LIMFOMA PRIMITIVO DEL ESTOMAGO

Indice 1. Introducción. 2. Material y método. 3. Análisis y discusión. 4. Conclusiones 5. Bibliografia.

1. Introducción.

Hasta el 40% de los linfomas se originan fuera de los ganglios linfáticos, la localización gastrointestinal (GI) es el sitio extraganglionar predominante en los linfomas No Hodking (LNH), los cuales son poco frecuentes y comprenden del 1-4% de las neoplasias malignas a este nivel. Los LNH primarios del estómago representan el 1-5% de las neoplasias malignas del estómago y entre las localizaciones GI primarias fluctúan en diferentes series entre 50-60%.(1). A pesar de constituir una rara entidad se ha reportado un incremento en su prevalencia en los últimos años lo cual probablemente este en relación con la mejoría en los métodos de diagnóstico. Por definición en los LGI primarios no hay infiltración hepática, esplénica, ni de médula ósea, si pueden estar afectados los ganglios linfáticos. En ocasiones los linfomas gástricos primarios aparecen como neoplasias esporádicas pero son más frecuentes en determinadas poblaciones 1)-pacientes con gastritis con helicobácter 2)-nativos de la región mediterránea 3)-pacientes con inmunodeficiencias congénitas 4)-personas infectadas por VIH 5)-individuos que reciban tratamiento inmunosupresor 6)-pacientes con enfermedad celíaca. (2,3) Los linfomas de la zona marginal comprenden a un grupo heterogéneo de tumores de células B que pueden originarse en los ganglios linfáticos el bazo o en los tejidos extraganglionares. Todos estos tumores tienen en común algunos rasgos morfológicos e inmunofenotípicos, pero los que se originan en tejidos extraganglionares merecen una atención especial por su extraña patogenia. Aparecen en adultos de mediana edad y ofrecen tres características especiales.1)-suelen aparecer en tejidos afectados por procesos inflamatorios 2)-permanecen localizados durante mucho tiempo en su sitio de origen y solo se generalizan en las fases tardías de su evolución.3)-están formados por células B en sus diferentes estados de diferenciación entre los que pueden incluirse las células plasmáticas totalmente diferenciadas(3) Como estos tumores se diagnosticaron por primera vez en la mucosa se les llamó tumores de tejidos linfoides asociados a la mucosa (de donde procede del inglés el término Maltoma). Al tratar estos pacientes siempre tendremos en cuenta que son curables con Cirugía, Quimioterapia y/o radiotérapia.Tendremos también en consideración que cuando se realiza el diagnóstico preoperatorio de la enfermedad y se determina la infección por helicobácter muchos autores reportan un índice de curación elevado con la utilización de antibióticos anti- helicobácter solos o combinados con cirugía. Por todo lo expresado consideramos de interés mostrar el trabajo por nosotros realizado en el cual la supervivencia y el índice de remisión completa es elevado utilizando el tratamiento quirúrgico combinado con quimioterapia; para lo cual nos propusimos precisar variables de interés biológico (edad, sexo, raza) el grado de confianza de la biopsia endoscópica, precisar la clasificaciones de la entidad, tratamiento y supervivencia tanto como por estadios como de forma global; así como mostrar el seguimiento a largo plazo.

2. Material y método.

Se realizó un estudio prospectivo del total de pacientes con linfoma primitivo del estómago operados en el HOSPITAL "SATURNINO LORA" desde Enero 1988-diciembre1999.La casuística queda constituida por 12 pacientes lo que represento el 6.7% de todas las neoplasias gástricas operadas. Para el diagnostico de LNH-GI primario se utilizaron los criterios de Dawson y Col, (4) que son los siguientes: La estadificación fue dividida en clínica y patológica ulilizándose los criterios de ANN ARBOR modificados por MUSSOHOFF Y SCHMIDT-VOLMER·S.(4) En 1994 apareció otra clasificación que intentó corregir las deficiencias advertidas en la clasificación de 1982 (working formulation) que se denominó Revised European American Clasification of Limphoid Neoplasms (REAL)(3).La cual adoptamos en el estudio Y ahora se clasifican en cuatro grandes grupos según el inmunofenotipo.

En tratamiento post operatorio se utililizó uno de los siguientes esquemas de quimioterapia.

No fue utilizado en ninguno de ninguno de nuestros pacientes tratamiento con radioterapia.

3. Análisis y discusión.

En la tabla número 1 mostramos características generales de la serie; encontrando que el LNH-de células B primario del estómago que constituye la variante más frecuente del linfoma de la zona marginal (1,5) tiene en nuestra serie una incidencia mas elevada que en la mayoría de los estudios reportados (5,6,7); con una frecuencia de 6.7% en relación al resto de los tumores malignos del estómago operados, predominando el sexo masculino (83. 3%); teniendo nuestros enfermos al momento de la admisión una edad media de 46,2 años, lo cual concuerda con la literatura donde estos enfermos son diagnosticados en la mediana edad de forma mas común(3,6). El diagnóstico pre operatorio de neoplasias gástrica se realizó por el resultado de la serie gastroduodenal, encontrándose que en ninguno de los pacientes fue posible la realización del diagnóstico histológico por biopsia endoscópica; lo cual se explica por la integridad de la mucosa en estos enfermos; cosa ésta que coincide con algunos reportes de la literatura (7,8,9); mientras que para otros autores la gastroscospía y biopsia tiene gran valor y detecta la enfermedad localizada (estadio IE; IIE). Evolucionan clínicamente con cuadros dispépticos, macroscópicamente aparecen como gastritis o ulcera péptica con mayor frecuencia en el antro, la obtención de biopsias múltiples permite descubrir un origen multifocal. (10; 11). En cuanto al tipo histológico (tabla 3);tuvimos 5 pacientes con LNH de células B de Bajo grado de malignidad; 4 pacientes LNH de células B de Grado intermedio de malignidad ; 3 enfermos con LNH de células B de Alto grado de malignidad. Todos los autores coinciden que el Linfoma gastrointestinal primitivo en mas del 97% de los casos es No Hodking sobre todo si la localización es gástrica y que resulta extremadamente raro la presentación del tipo Hodking en él estómago aunque su evolución se ha visto que es mejor que en su localización ganglionar habitual(3; 12) En el examen de la pieza también fue posible en los últimos cuatro pacientes operados la determinación del helicobácter pilórico, siendo en estos positivo, a pesar de lo cual no impusimos tratamiento post operatorio con antibióticos pues se había logrado en todos los casos la resección total del tumor. La estadiación clínica se refleja en la (tabla 4), once pacientes fueron operados con enfermedad localizada(IE; IIE), y un enfermo con enfermedad diseminada, en este último la masa tumoral de mayor tamaño se encontró en el estomago. En estudios multicéntricos realizados no se constata diferencia significativa en el mismo estadio clínico y anatomopatológico si se realiza gastrectomía total o parcial, por lo cual se considera decisivo solo la ablación total del tumor (6,8,12). En todos nuestros enfermos fue posible la resección del tumor realizándosele a siete pacientes gastrectomía subtotal más quimioterapia postoperatoria; de estos 3 (42,8%) se encuentran en Remisión Completa de su enfermedad debiéndose recordar que al momento de realizar el proceder quirúrgico no contábamos con el diagnostico histólogo por lo cual se procedió de acuerdo a los principios oncológicos normados para el adenocarcinoma; 5 pacientes se le realiza gastrectomía total, de los cuales 4 (80%)se encuentran en remisión completa de la enfermedad. Con tres pacientes fallecidos durante doce años de seguimiento(tabla5). En nuestra serie todos los pacientes recibieron tratamiento combinado consistente en cirugía y quimioterapia, obteniendo una supervivencia global a los 12 años de (83,3%) (gráfico 1). La literatura por su parte refiere que los pacientes con gastrectomía solamente muestran una supervivencia a los 5 años de 84.4%, la que aumenta hasta 88.8% cuando se le añade la quimioterapia, mientras que desciende a 71.2% cuando son tratados con quimioterapia solamente. En un análisis multivariable de regresión de la enfermedad comparando pacientes tratados con cirugía y quimioterapia; cirugía sola, quimioterapia sola o tratamiento antihelicobácter se concluye que la cirugía asociada a quimioterapia es la que da mejores resultados con una p£ 0.001(14). En el gráfico # 2 mostramos la supervivencia a los 12 años por estadios clínicos, la que se comportó en un 81.8% en la enfermedad localizada y no se tuvo supervivencia en la difusa ya que el único paciente en esa situación falleció al año de haberse operado. Reportándose en la literatura que la supervivencia a los cinco años varia entre un 80-100% cuando la enfermedad esta localizada y de 25-44%en la enfermedad difusa (12,13)

4. Conclusiones

• .Existió un predominio absoluto del LNH de células B, dentro de estos linfomas de la zona Marginal. Consideramos que la resección quirúrgica, seguida de quimioterapia sigue siendo el tratamiento de primer orden en este tipo de patología .demostrado al obtener en el estudio una excelente supervivencia global y por estadios clínicos.

Tabla 1.

TABLA 2

Tabla 3.

Tabla 4

Tabla 5.

TOTAL 12 7(58) 2(28,5) 3(42.8)

5. Bibliografia.1-Really JT: Idiopatic my lifibrosis: Pathogenesis, natural history, and management. Blood Rev 11:233,1998. 2-Isaacm P G: Intetinal lymphoma and enteropathy. J.Pathol.177:115,1998. 3-Robbins .Patologia Estructural y Funcional.Ganglios y bazo. 6ta Edicion.652-706.1999. 4- Encubo Mayoral B.Linfomas Gástricos Primarios Tesis de licenciatura. Universidad de Madrid sep. 1992. 5-Haber DA, Mayer RI. Primary Gastrointestinal Lymphoma.sen Oncol 1994 115:154 6-Reddy S ET al Extranodal non-Hodking Linphoma.Cáncer 1997; 46:1925. 7-Wood NL CLTMAN ca.Localizated primary Extranodal Hodking disease.Ann int med 1995;78:13. 8-Freman C Beng Jw Cutler SJ. O currence and prognosis of extranodal Limphoma Cáncer 1996;29:252. 9-Al Baharaz.Z R,et al Clinical and pathologic subtipes or primary intestinal Limphoma .Experience .342-47.1997. 10-BradyL.W Asbell OS, Malignant Limphoma of the Gastrointestinal tract. Radilogy 1234-45:1990. 11-Kaplan E.Meir.P non paramedic estimation from imcomplete observations.J am stac asociated.1958,53:557 12-.Symposium on Surgical practices at the Lahey Clinic II. :Abdominal lynfhoma .Role of surgery .Surg Clinic of North America 1985 .65.301. 13-Jarry A.et al Lesysteme Lymphoid dutobe digestic 1 honme .Ann Patologic 1988; 265. 14- Salvagno L, Soraru M, Busetto .: Gastric non-Hodgkin's lymphoma: analysis of 252 patients from a multicenter study. Tumori 1999 Mar-Apr;85(2):113-21

• Lima FE.Factors in the prognosisof gastric Linfhoma.Cancer1977; 39:171
• Herían R te al GI involvement in non-hodgking Linphoma; 1990:215
• Vazquez Prado A Y col. Cirugía Española.Volumen XL NUM 2.marzo 1990.

Resumen. Se realizó un estudio retrospectivo y longitudinal de doce pacientes con linfoma primitivo gástrico operados en el Hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba en el período comprendido entre Enero de 1988-1999.Representó el 6.7% de las neoplasias gástricas operadas. Nos propusimos precisar variables de interés biológico (edad, sexo, raza) así como el grado de confianza de la biopsia endoscópica, precisar las clasificaciones de la entidad, tratamiento y supervivencia tanto como por estadios como de forma global asi como mostrar el seguimiento a largo plazo. Se utilizaron los criterios de Dawson para el diagnóstico y la estadificación fue dividida en clínica y patológica según criterios de Mussohof y Schmidt-Volmers Se utilizó la clasificación de REAL de 1994 para. enmarcar los LG primarios de células B dentro del grupo III, predomino del diagnóstico en estadio ( IE, IIE) de la enfermedad. La resección gástrica se empleó como terapéutica quirúrgica en todos los casos con quimioterapia post operatoria según protocolos estandarizados. S e determinó la presencia de helicobácter pilórico en cuatro de las piezas quirúrgicas que correspondieron con los últimos pacientes operados, pues anteriormente no se realizaba este examen en nuestro hospital. Por consiguiente el tratamiento médico con antibióticos y seguimiento endoscópico por todos aceptados no fue utilizado. La supervivencia a los cinco años fue de 83,2%, con nueve pacientes en remisión total de la enfermedad. Por lo cual concluimos que el tratamiento quirúrgico seguido de quimioterapia resulta de gran valor en el tratamiento de este tipo de linfoma. Palabras clave: Linfoma No Hodking./ Linfoma gastrointestinal primario./ Remisión total / remisión parcial/ gastrectomia

Autor:

Dr Luis Piña Prieto. Dra.Ana Maria Nazario Dolz. Especialista de primer grado en cirugía general. Profesor instructor del departamento docente de la catedra del intituto superior de ciencias medicas de Santiago de cuba Miembro de la sociedad cubana de cirugia .miembro de la sociedad iberolatinoamericana de cirujanos (silac) edad.37 años