Proceso de atención de enfermería

Caso clínico

Martín, de 13 años de edad, ingresa a la guardia del hospital de Patagones en ambulancia a las 14:30 hs del día sábado, con traumatismo de cráneo como consecuencia de un choque de cabezas con un rival durante un partido de fútbol. La evaluación constata: Glasgow 12, somnoliento e irritable, ligeramente hipotérmico, SPO2 88%, vómito proyectivo. Se instala AVP, MI. La Rx evidencia fractura témporo parietal derecha. Se dispone el traslado a la Clínica Viedma para efectuar TAC y se notifica al neurocirujano quien indica que al regreso quede internado en la unidad de cuidados intensivos donde él lo evaluará. El resultado de la tomografía confirma sangrado activo por sección de la arteria meníngea y hematoma epidural. A las 19:30 hs ingresa a quirófano para realizar craneostomía TP derecha, drenaje del hematoma y anastomosis de la arteria seccionada.

A las 22:00 hs, finalizada la intervención, ingresa a la UCI, sin necesidad de ARM. A las 17:00 hs del domingo pasa a sala del Servicio de Pediatría para preservarlo de infecciones nosocomiales. .

Indicaciones : restricción absoluta de visitas ( sólo un familiar cuidador con rigurosas medidas de asepsia) ; PHP alternado a 42 g x´ ; drenaje craneano; SV; control de diuresis; HGT c/ 6 hs ; fenintoína c/8 hs ; ATB c/12 hs (EV) ; furosemida EV c/24 hs ; analgesia EV c/ 8 hs ; CSV: FC, TA, T°, SO2. Dieta general.

Proceso de Atención de Enfermería.

Diagnósticos.

• Alteración de la oxigenación r/c déficit circulatorio secundario a hemorragia por TEC, evidenciado por hipoxia.

• Alteración de la capacidad de adaptación intracraneal r/c el fallo de los mecanismos compensatorios normales secundario a TEC.

• Alteración de la eliminación (orina) r/c respuesta fisiológica al traumatismo craneal evidenciado por oliguria.

• Alteración del metabolismo (hiperglucemia) r/c respuesta fisiológica al trauma.

• Alteración de la circulación (volumen) r/c hemorragia por traumatismo.

• Elevado riesgo de infección r/c la presencia de dispositivo de drenaje craneal.

• Alteración del patrón de enfrentamiento y tolerancia al estrés r/c crisis situacional.

• Alteración de la sensopercepción (dolor) r/c intervención neuroquirúrgica.

Objetivos.

General : Favorecer el funcionamiento óptimo de los sistemas corporales y la recuperación del grado anterior a la lesión.

Específicos ( prioritarios ).

• 1. Evitar la hipoxia manteniendo niveles normales de SO2.

• 2. Mantener la PIC en el rango deseado (< 15 mmHg).

• 3. Restablecer la normovolemia.

• 4. Evitar la ocurrencia de procesos infecciosos.

• 5. Aliviar el dolor.

Acciones de enfermería.

• Observar la aparición de signos de hemorragia interna (palidez, hipotensión).

• Controlar la eliminación urinaria, realizar balance hídrico.

• Elevar la cabecera de la cama a 30° para evitar aumento de la PIC.

• Administrar analgesia para evitar incremento de la hipertensión intracraneal por dolor.

• Administrar la medicación indicada.

• Verificar y asegurar la velocidad de infusión del PHP.

• Observar y registrar débitos del drenaje.

• Manipular asépticamente al paciente, realizando lavado de manos antes y después de cada intervención.

• Observar signos de infección ( T° elevada, enrojecimiento en zonas de acceso y de incisión quirúrgica).

• Asistir al neurocirujano en la curación de la incisión y del drenaje.

• Verificar que se respete la restricción de visitas.

• Controlar signos vitales : FC – TA (anomalías en la PPC) ; T° (prevenir elevación de la PIC por hipertermia, verificar procesos infecciosos) ; SPO2 ( asegurar el metabolismo cerebral) ; HGT ( monitorear la diabetes insípida).

• Proveer y estimular la ingesta de alimentos.

• Conversar con el niño y familiares, despejar sus dudas, alentarlos, explicar los procedimientos que realizamos.

Evaluación.

El paciente :

• Mantiene niveles óptimos de SO2; oximetría mejorada.

• Mejora la PPC sin manifestar signos de Cushing.

• No manifiesta signos de hipovolemia.

• No adquiere infecciones nosocomiales.

• Transcurre su internación sin dolor.

Plan de cuidados domiciliarios

El día jueves 17, cinco días después del suceso, Martín recibe el alta hospitalario y regresa a su domicilio, con las siguientes indicaciones: reposo, alimentación (dieta general), limpieza de la zona de incisión quirúrgica con jabón neutro.

Acciones de enfermería.

Instruir al paciente y a la familia acerca de cómo transcurrir la convalecencia

• Procurar un ambiente tranquilo, libre de ruidos estridentes y de situaciones de conflicto, sin sobreestímulos lumínicos.

• Restringir actividades de atención como lecturas, mirar TV, jugar videojuegos o el uso de la computadora.

• Descanso nocturno; dormir con doble almohada y luz apagada.

• Al despertar, levantarse lentamente para evitar la hipotensión ortostática.

• Dieta general; cuatro ingestas diarias.

• Reposo . Movilizarse dentro de la casa lentamente; sentarse o recostarse para reponer energía. Posibles efectos secundarios esperables: cefaleas, mareos, vértigo).

• No salir a la calle sin compañía.

• Curar la herida quirúrgica una vez al día con agua y jabón neutro.

• No concurrir a la escuela durante al primera semana post alta ( indicación médica)

• Incorporarse a la misma gradualmente, con reducción horaria.

• Observar signos de infección (enrojecimiento de la herida, bordes engrosados, T°)

• Observar signos de hemorragia interna ( palidez, sudoración fría, taquicardia, hipotensión, irritabilidad, confusión).

P.A.E. Paciente con injuria cerebral en recuperación domiciliaria

Caso clínico.- Hipólito es un albañil jubilado de 70 años. Padece de un trastorno cardíaco (arritmia) por fibrilación auricular, en tratamiento. A causa de ello sufrió un ACV isquémico que afectó el lado derecho del cerebro, y cuyas consecuencias son: hemiparesía lateral izquierda con trastorno en la percepción espacial homónima. Tras el alta hospitalaria regresa a su domicilio, que comparte con su esposa, de la misma edad.

Diagnósticos.

• Deterioro de la movilidad física r/c disfunción cerebral derecha, secundario a accidente isquémico.

• Alteración de la sensopercepción ( cinestésica ) r/c pérdida de la visión en el campo temporal del ojo izquierdo.

• Déficit de autocuidado: vestido y acicalamiento r/c dificultad motora izquierda.

• Desatención unilateral (izquierda) r/c dificultad motora del hemicuerpo a causa de disfunción cerebral derecha.

• Riesgo de lesión r/c debilidad motora y desatención lateral izquierda.

Objetivos.

• Recuperar y mantener un grado de movilidad adecuado.

• Mantener una orientación adecuada en su entorno y moverse con seguridad.

• Conseguir la habilidad óptima para realizar las actividades cotidianas.

• Evitar la ocurrencia de lesiones por caídas y/o golpes.

Actividades de enfermería.

• Aconsejar una alimentación sana; bajo contenido de grasas y adecuado aporte de frutas y verduras. Evitar la sal.

• Asesorar sobre las posturas al comer: inclinado hacia adelante, con la extremidad afectada bien apoyada.

• Promover y colaborar en el movimiento de todas las articulaciones dos veces al día para prevenir la rigidez articular.

• Procurar el uso de cabestrillo en la extremidad afectada.

• Colocar un arco en la cama para que los pies no aguanten el peso de las mantas.

• Aconsejar para la vestimenta y ayudar si es necesario:

• a. Disponer adecuadamente la ropa según el orden de su uso.

• b. Vestirse primero por la extremidad afectada y desvestirse al revés.

• c. Utilizar prendas prácticas y holgadas, zapatos cerrados y cómodos para que el pie esté sujeto.

• d. Vestirse y desvestirse sentado, con la pierna afectada encima de la pierna sana.

• Promover el uso de sillas altas con apoyabrazos y respaldo firme para sentarse y levantarse fácilmente.

• Evitar el uso de alfombras, especialmente en el baño, para prevenir caídas.

• Colocar barrales de apoyo en el baño (WC y ducha).

• Utilizar una silla para la ducha.

• Al entrar en la bañera, apoyar primero la pierna afectada, y al salir, la pierna no afectada.

• Colocar goma antideslizante en la superficie de la bañera.

• Para salir de la bañera colocar un toallón grueso para evitar resbalones.

• Usar máquina eléctrica para afeitarse.

• Promover que realice su aseo personal solo y haciendo trabajar el lado afectado.

• Disponer en la casa todos los objetos de uso cotidiano sobre el costado derecho del paciente, para que queden dentro de su campo visual.

Evaluación.

El paciente:

• Logra recuperar y mantener un cierto grado de movilidad de su hemicuerpo afectado.

• Se orienta adecuadamente y logra moverse con seguridad en su entorno.

• Puede realizar satisfactoriamente sus actividades cotidianas.

• No registra lesiones por caídas y/o golpes.

Bibliografía

• I. Gauntlett P y otra. Enfermería médico-quirúrgica. 2° edición. Capítulo 47, Cuidados de enfermería en los adultos con trastornos cerebrovasculares. Mosby/Doyma libros. Madrid.

• II. Casado Flores J. Serrano A. Niño críticamente enfermo. Tratamiento del TCE grave en la infancia.

• III. Urden, Lough, Stacy. Cuidados intensivos en enfermería, Capítulo 16.

• IV. Zusy Mary L. y otras. Manual de la Enfermería. Ed. Océano/Centrum. España.

• V. Cuidados tras un A.C.V. disponible en: WWW. Clínica Universidad de Navarra. Es

• VI. Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con ictus en atención primaria. Ed. 2009. Disponible en WWW.Guíasalud.Es/GPC.

Autor:

Ricardo Lorenzo Peña