Manifestaciones orales de la patología intestinal crónica

Son varias las manifestaciones orales de carácter inflamatorio en enfermos con patología intestinal crónica incipiente o en vías de manifestación.

A veces, son esas manifestaciones orales las que llevan al clínico a dirigir su atención hacia un posible diagnóstico de Enfermedad inflamatoria intestinal.

Inflamación

"Tumor, calor, rubor y dolor" eran las cuatro señales de Celsius que caracterizaban la inflamación. Después de Claude Barnard se introdujo la "alteración de la función".

Característica de los seres pluricelulares, la inflamación es un fenómeno complejo que se desarrolla en el tiempo, que evoluciona cualitativamente en función del tiempo, surgiendo como respuesta de un organismo (o de un tejido vascularizado) ante un estímulo externo para reponer el equilibrio del sistema. No hay respuesta inflamatoria sin soporte vascular, ni tampoco ninguna respuesta inflamatoria que pueda considerarse intrínseca.

La inflamación se caracteriza en un primer momento, por una respuesta vascular y celular. Después del estímulo externo adecuado, los mastocitos liberan mediadores rápidamente (desgranulación mastocitaria) que provocan vasodilatación y un aumento de la permeabilidad vascular que permite el paso de líquido y de células para el espacio extravascular.

Como mediadores que intervienen en el proceso inflamatorio se encuentran: la serotonina, la histamia, fragmento C3 del Complemento, fragmentos de fibrina y fibrinógeno, las cininas, las prostaglandinas, la S.R.S (Slow Reacting Substance) y las encimas de origen lisosómica (proteasis). Estas últimas condicionan una modificación estructural y fisiológica de la zona inflamada, actuando sobre las fibras de colágeno, tejido elástico, reticulina, membranas basales y glicocalix, además de la activación del Sistema del Complemento, del factor de Hageman y del Calicreinógeno. La verdadera alteración de los tejidos y por lo tanto de la lesión viene dada por la acción de estos encimas.

Hoy en día se describen como mediadores del proceso inflamatorio un grupo de sustancias denominado por Eicosanoides. La acción de estos mediadores se describe básicamente de la siguiente forma:

Presente en los tejidos se encuentra un isómero de la encima cicloxigenasa, la COX-1, responsable de la producción basal de las prostaglandinas. Si hay un proceso inflamatorio se induce rápidamente la producción de COX-2, por la interleucina-1B, que también aumente la expresión de aquel isómero de la cicloxigenasa, utilizando la fosforilación de la tirosina para estimular la COX-2 transcriptasa (1).

Una gran variedad de células responde al estímulo producido por la COX-2: macrófagos, neutrófilos, células endoteliales, etc.

Por otro lado, la gran producción de COX-2 lleva a un aumento de las prostaglandinas, principalmente de las PGE2, que son consideradas hoy como las responsables de algunas lesiones inflamatorias del tipo de la Colitis Ulcerosa.

En el transcurso del proceso inflamatorio, la liberación de óxido nítrico en el lumen vascular estimula la actividad de la cicloxigenasis, lo que implica además un aumento de las prostaglandinas.(2)

Las células presentes en el proceso inflamatorio son los mastocitos, los neutrófilos, los linfocitos y los monocitos.

En términos anatomopatológicos podemos clasificar la inflamación de aguda, subaguda y crónica (3):

• Aguda: fase transitoria, caracterizada por vasodilatación local y aumento de la permeabilidad capilar.

• Subaguda: infiltraciones de leucocitos y células fagocitarias

• Crónica: fase proliferativa en la cual tienen lugar degeneraciones tisulares y fibrosis.

La inflamación es un proceso complejo, una respuesta de múltiples incidencias, que constituye una forma de adaptación de nuestro organismo a las condiciones de convivencia con el ecosistema en el que se integra. Esa adaptación pasa por un conjunto de modificaciones que tienen una función adaptadora y que pueden degenerar en alteraciones suficientemente significativas para que se consideren lesiones.

INFLAMACIÓN PERIODONTAL

El periodonto está constituido por un conjunto de tejidos que envuelven y soportan al diente, cuando hablamos de "inflamación periodontal" nos reporta necesariamente a un proceso inflamatorio incipiente que puede afectar al ligamento periodontal, al cemento radicular, al hueso alveolar y a los tejidos gingivales.

Aunque no exista una clasificación universalmente aceptada para las enfermedades periodontales, la que más se usa en la actualidad es aquella que clasifica las enfermedades periodontales en gingivitis (cuando existe un proceso inflamatorio cuyos cambios se limitan a los tejidos gingivales), periodontitis (cuando las modificaciones provocadas por el proceso inflamatorio incipiente se extienden a los tejidos más profundos, produciendo la destrucción de la unión del tejido conjuntivo al cemento) y enfermedad inflamatoria periodontal asociada a factores sistémicos (4). La enfermedad inflamatoria periodontal cabe así en cualquiera de las clasificaciones presentadas: puede surgir a nivel de la encía o de los restantes tejidos periodontales o en ambos cuando se asocia a factores sistémicos.

Si la inflamación se instala en los tejidos periodontales encontraremos, en una primera fase, las características inflamatorias que encontraríamos en cualquiera de los tejidos vascularizados del organismo (la inflamación al principio tiene un carácter monomorfo, universal): aumento de la vascularización y de la permeabilidad vascular, tumefacción de la encía, dolor, infiltrado leucocitario (polimorfonucleares neutrófilos, linfocitos, células del sistema monocítico- macrofágico), encimas y mediadores químicos de la inflamación.

Con la evolución del proceso inflamatorio se asiste a la destrucción del ligamento periodontal y reabsorción ósea, con la consecuente falta de sustentación dentaria que se traduce en la respectiva movilidad y formación de bolsas con posibilidad de que se produzcan abscesos periodontales.

INFLAMACIÓN INTESTINAL

Clásicamente se consideran enfermedades inflamatorias intestinales a la Enfermedad de Crohn y a la Colitis Ulcerosa, que se caracterizan "por la presencia de un infiltrado inflamatorio intestinal" (5). Actualmente se pretende también clasificar como enfermedad inflamatoria intestinal la Colitis Indeterminada. Se trata de una situación intermedia entre Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa, presentando características comunes a ambas. Otra forma de inflamación intestinal comienza ahora a describirse: la que puede producirse en la bolsa ileal en los pacientes sometidos a anastomosis ileoanal; se produce en enfermos genética e inmunológicamente susceptibles a la Colitis Ulcerosa (6).

Otros autores clasifican las enfermedades inflamatorias intestinales en agudas y crónicas, siendo las agudas una consecuencia de la infección provocada por varios agentes, donde se incluyen virus, bacterias y parásitos. Las toxinas del Clostridium Dificille y algunos antibióticos así como las radiaciones, se describen también como agentes capaces de desencadenar una respuesta inflamatoria aguda del intestino (7).

De las enfermedades crónicas del intestino no se conoce la etiología. Por eso son denominadas Enfermedades Inflamatorias Inespecíficas del intestino – enfermedades inflamatorias del intestino propiamente dichas (8). Se citan algunas sugestiones etiológicas para estas enfermedades: factores genéticos, reacciones alérgicas, respuesta autoinmune, etc. Sin embargo nada está confirmado, aunque la investigación apunte de momento hacia los factores inmunológicos como primeros responsables etiológicos de aquellas patologías, debido a deficiencias de la respuesta inmunológica de la mucosa y de la permeabilidad intestinal por alteración genética (9).

El diagnóstico de las enfermedades inflamatorias del intestino, vulgo EII, se intuye clínicamente por la presencia de diarrea prolongada. El estado de desnutrición y la presencia de fístulas anales también son señales sugestivas de LA EII.

La rectosigmoidoscopia, el clister opaco con doble contraste y la biopsia son pruebas complementarias de diagnóstico con las que se debe contar para esclarecer la patología en causa.

Sin embargo no hay elementos clínicos, de laboratorio, endoscópicos, histológicos o radiológicos que sean patognomónicos o aisladamente diagnósticos de la EII, razón por la que el diagnóstico de estas situaciones se basa en criterios múltiples (10).

Otros elementos clínicos sugestivos de una EII se pueden encontrar a distancia, principalmente en la boca.

Con distribución idéntica en los dos sexos, las EII son raras en la primera infancia y más frecuentes en la segunda década de la vida. Más frecuentes en la raza blanca del medio urbano y tienen una incidencia familiar elevada (11).

Enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad periodontal

Aunque se encuentren trabajos que ponen en causa la asociación de Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII) con las Enfermedades Periodontales (EP), otros en cambio consideran las manifestaciones bucales, algunas de ellas a la altura periodontal, como signos específicos de una EII en curso o en vías de desarrollo.

Flemming, T.F. y Col estudiaron el ligamento periodontal, inserciones y bolsas periodontales en enfermos con la Enfermedad de Crohn y en enfermos con Colitis Ulcerosa, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas relacionadas con la población en general (12).

De esta misma forma la Cátedra de Gastroenterología del Instituto de Ciencias Médicas de Italia llega a la conclusión que las ulceraciones tipo aftoso no se producen en enfermos con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (13).

Por el contrario, otros autores consideran las ulceraciones orales como una importante manifestación de las enfermedades inflamatorias intestinales (14). Esta es la postura de la gran mayoría de los autores y que se acepta como verdadera universalmente.

Enfermedad de Crohn

Enfermedad inflamatoria granulomatosa del intestino descrita por Crohn en 1934 y que puede afectar a todas las áreas del tubo digestivo, desde la boca a la región anal (15).

Con un curso insidioso que puede atrasar el diagnóstico, los síntomas iniciales de la Enfermedad de Crohn (EC) pueden ser los mismos que los de la enfermedad intestinal o de los de alguna de sus complicaciones intestinales o extraintestinales. Se pueden encontrar manifestaciones orales de la EC incluso antes de su manifestación intestinal. Las lesiones de la cavidad oral son ejemplos de ello, manifestándose de formas diversas desde la inflamación gingival hasta la mimificación de una estomatitis herpética (16).

Las lesiones intestinales de la EC se traducen por granulomas tipo sarcoide, sin caseificación central, edema linfático, linfagiectasias, fisuras, úlceras tipo aftoide (que son las lesiones más precoces) e inflamación con fibrosis de toda la pared intestinal, desde el epitelio superficial de las criptas hasta la submucosa y muscularis propia.

Sin embargo son las lesiones discontinuas las que permiten encontrar segmentos intestinales sin ningún tipo de lesión (17).

Además existe una intensa infiltración celular de linfocitos y plasmocitos (18).

Dentro de las manifestaciones extraintestinales de a EC, surgen las orales (con especial predominancia en el sexo masculino (19)), y dentro de estas las más comunes son las siguientes:

• Ulceraciones orales recurrentes, tipo aftoso (20,21,22,23).

• Edema difuso de la cara y de los labios (24,25).

• Edema nodular del dorso de la lengua (26).

• Estomatitis piogénica vegetante (eritema y edema de la mucosa oral, con formación de numerosas y pequeñas pústulas amarillentas) (27,28,29,30,31).

• Queilitis granulomatosa (32,33).

• Lesiones penfigoides (34).

Todas estas manifestaciones orales pueden surgir años antes de la manifestación de la EC, aunque relacionadas con esa enfermedad (35).

Histológicamente pueden encontrarse granulomas difusos no caseificados, con un gran infiltrado de linfocitos.

En la submucosa, un infiltrado mononuclear (perivascular) con predominancia de linfocitos en el estroma conjuntivo de las glándulas salivares menores.

Lesiones epiteliales hiperplásicas con infiltrados intraepiteliales de eosinófilos y neutrófilos se describen también en algunos casos (36).

Además de los depósitos de IgG en los tejidos, las IgA aparecen muy aumentadas en la saliva (37).

Aunque constituyan también manifestaciones orales de la EC, las lesiones periodontales que se consideran en asociación con aquella enfermedad son las siguientes:

• Edema difuso de la encía (38,39,40)

• Inflación hiperplásica crónica gingival, acompañada de eritema (41).

• Infecciones dentales con afectación periodontal (42;43).

• Ulceraciones gingivales tipo aftoso (44,45).

• Lesiones granulomatosas gingivales (46).

• Estomatitis piogénica con localización gingival (47).

Colitis ulcerosa

La Colitis Ulcerosa (CU) es además una enfermedad inflamatoria del intestino. Con mayor precisión podemos decir que la Colitis Ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica del intestino grueso, de etiología desconocida. Envuelve el recto hasta la margen anal, extendiéndose de forma continua (48). Esta última característica ayuda a diferenciarla de la Enfermedad de Crohn, con la que a veces se confunde (49) (Margulis y Col. Intentaron diferenciar la Colitis Ulcerosa de la Enfermedad de Crohn observando 150 enfermos y encontraron una gran similitud entre los datos clínicos, radiográficos e histológicos de las dos enfermedades (50)).

Surge a cualquier edad, aunque tenga su pico de incidencia entre la tercera y la cuarta década de la vida.

Se distribuye de manera casi idéntica en los dos sexos, aunque con ligera preferencia por el sexo femenino (51).

El diagnóstico se hace mediante colonoscopia, radiología e biopsia, aunque tenga un cuadro clínico sugestivo donde predominan la diarrea, dolor abdominal, fiebre (52). Las ulceraciones de la encía o del palato pueden ayudar a orientar el diagnóstico en este sentido (donde también existe una semejanza de lesiones en la cavidad oral a las observadas en la Enfermedad de Crohn y en la Colitis Ulcerosa (53)).

La hiperemia de las mucosas acompañada de edema, alteraciones epiteliales, con infiltración granulocitaria, necrosis y disminución de las células caliciformes que son sustituidas por las células basales, son signos histológicos de la enfermedad. También se puede observar la acumulación de polimorfonucleares en el lumen de las criptas, formando abcesos, el edema del corion con congestión vascular, edema, aumento de plasmocitos, linfocitos y eosinófilos. En las zonas perivasculares gran abundancia de neutrófilos.

La pérdida de grandes áreas de mucosa es sustituida por tejido con granulación que es más una característica propia de la colitis ulcerosa (54).

Dentro de las complicaciones de la Colitis Ulcerosa existen las locales y las sistemáticas.

Como complicaciones sistemáticas se encuentran las complicaciones hepáticas, articulares, oculares, psíquicas y cutaneo-mucosas. Dentro de estas últimas, las complicaciones orales similares a las encontradas en la Enfermedad de Crohn son:

• Ulceraciones aftosas recurrentes, anchas, múltiples, persistentes, muy dolorosas en cualquier zona de la cavidad oral. (55,56)

• Estomatitis piogénica vegetante, gangrenosa (57,58).

• Erosión de la ATM (59).

• Suprabasal separada del epitelio oral con formación de accesos (60,61)

• Fuerte infiltración de linfocitos, macrófagos y eosinófilos (perivasculares) en la misma lámina (62).

• Nódulos linfáticos aumentados (63)

Específicamente en el periodonto, lo mismo que sucede en la Enfermedad de Crohn, la encía es la zona más afectada:

• Lesiones ulcerosas tipo aftoso (64, 65)

• Infiltraciones basales (66).

• Infiltraciones en la misma lámina de linfocitos y macrófagos (67).

• Edema generalizado de los tejidos blandos (58).

• Congestión vascular (69)

• Lesiones granulomatosas sin foco de caseificación (70, 71).

Conclusión

Dadas las semejanzas entre la mucosa intestinal y la mucosa oral, que provienen del mismo estrato embrionario, se puede deducir que algunos mediadores inflamatorios principalmente las prostaglandinas E2, abundantes en el zona de la inflamación y que aumentan en la corriente sanguínea, puedan ejercer su efecto en células a distancia, pero con características semejantes a aquellas de la zona donde transcurre el proceso inflamatorio, provocando ahí algunas lesiones semejantes también a las del tejido lesionado inicialmente.

Un ejemplo de ello son las ulceraciones aftosas de la Enfermedad de Chron, semejantes en todo a las lesiones de la cavidad oral simultáneas con aquella patología.

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Autor:

Manuel Nunes