PACIENTE # 5 ALICIA: Paciente con posible trauma de abdomen, y shock hipovolemico compensado acompañado de taquipnea importante y taquicardia, sin hipotensión.
2. REALIZA EL TRIAGE DE LOS PACIENTES
ROJO: JUAN LUIS Y MIGUEL. Estos requieren la atención inmediata para solucionar la permeabilidad de la vía aérea y su función respiratoria respectivamente.
AMARILLO: JORGE, ALICIA. Estos pacientes requieren atención pero pueden esperar un poco, y a menos que Alicia empeorara su estado hemodinámico y general confirmando que padece un shock hipovolemico. Jorge necesita alineación de los miembros fracturados para salvar el compromiso vascular que está presentando.
VERDE: ELISA. No requiere atención inmediata mientras siga teniendo un sangrado vaginal no excesivo.
3. ORDENA A LOS PACIENTES SEGÚN LA PRIORIDAD CON LA QUE LOS ATENDERÍAS Y EXPLICA POR QUÉ.
1ro JUAN LUIS: Porque necesita atención sobre la (A) ya que su GCS no le permite mantener la vía aérea permeable.
2do MIGUEL: Porque padece una lesión que supone riesgo vital inmediato sobre la (B) el estado respiratorio.
3ro JORGE: Porque sus constantes nos hacen sospechar la presencia de shock hipovolémico (C) y porque necesita salvar el compromiso vascular de las extremidades.
4to ALICIA: Porque suponemos puede padecer de una hemorragia intraabdominal (C) pero sus constantes se mantienen mejor que las de Jorge.
5to ELISA: Porque es la paciente que se encuentra más estable y con ella poco podemos hacer aparte de administrarle líquidos para evitar una hipovolemia (C) Ella requiere atención de un ginecólogo para que se le realice un estudio para determinar algún daño sobre el feto.
4. QUÉ INTERVENCIÓN REALIZAS Y A QUÉ NIVEL DE HOSPITAL LOS ENVÍAS DE ACUERDO CON SUS LESIONES
JUAN LUIS:
(A) Estabilizamos la columna cervical y colocamos collar cervical, revisamos si hay presencia de cuerpos extraños, para mantener permeabilización de la vía aérea, colocamos cánula de Guedel la cual se mide desde la comisura labial hasta el lóbulo de la oreja.
(B). Le colocamos una máscara de no reinhalación a 15 litros lpm que nos aporta de 90 a 100 % de oxigeno.
(C) Canalizamos dos venas con catéter # 14 y 16 para suministrar líquidos de mantenimiento solución salina al 0.9% dosis inicial de 500cc con el fin de mantener una presión sistólica superior a 90 mmHg, y así garantizar la perfusión cerebral. Alineamos extremidades y ferulizamos la fractura de miembro superior derecho Realizamos un vendaje compresivo sobre las heridas.
(D) Escala de Glasgow igual a 8 puntos
Adicionalmente realizamos una glucometria para determinar los niveles de glucosa en sangre.
Si la cánula de Guedel no fue suficiente para la permeabilidad de la vía aérea procedemos a intubar el paciente para tener una vía aérea definitiva, el paciente estando intubado le mantendremos ventilación asistida con máscara de no reinhalación, continuamos con el monitoreo para mirar el estado de evolución del paciente.
Este paciente debe ser trasladado a un hospital de tercer nivel para ser asistido en una unidad de cuidados intensivos con quirófano y neurocijanos para que se le realice una TC y una intervención neuroquirurgica.
MIGUEL:
A. Vía aérea y control de columna cervical.
Estabilizamos la columna cervical y colocamos collar cervical, revisamos si hay presencia de cuerpos extraños, para mantener permeabilización de la vía aérea.
B. Respiración.
Oxigenación con máscara de no reinhalación a 15 lpm, oclusión de heridas torácicas abiertas con vendaje de tres lados. Esta maniobra impide que entre el aire a la cavidad torácica durante la inspiración y al mismo tiempo deja salir el aire por el lado del vendaje que no está asegurado durante la espiración realizando un efecto de válvula.
C. Circulación y control de hemorragias.
Evaluación de los pulsos periféricos, instalación de dos vías venosas periféricas proximales de grueso calibre # 16 Y 18 para reposición de líquidos para mejorar su volumen sanguíneo con solución salina de 500 CC al 0.9 % a una velocidad de dosis respuesta y monitorización cardiaca.
D. Déficit neurológicos.
Valoramos el estado general de conciencia con el examen de la escala de Glasgow.
Adicionalmente realizamos una glucometria para determinar los niveles de glucosa en sangre. Y además si tenemos traslado demorado este deberá ser entubado para garantizar una vía aérea definitiva
Este paciente lo trasladaremos a un hospital de tercer nivel donde se le realicen procedimientos avanzados e invasivos como una posible toracotomía.
JORGE:
A. Vía aérea y control de columna cervical.
Estabilizamos la columna cervical y colocamos collar cervical, revisamos si hay presencia de cuerpos extraños, para mantener permeabilización de la vía aérea.
B. Respiración.
Oxigenación con máscara de no reinhalación a 15 lpm.
C. Circulación y control de hemorragias.
Cogeremos dos vías venosas periféricas proximales de grueso calibre # 16 Y 18 para reposición de líquidos logrando estabilizar y mantener su presión arterial entre 80 y 90 mmHg con solución salina de 500 CC al 0.9 % a chorro y monitorización de sus constantes vitales. Adicional a esto cubrimos los extremos óseos expuestos con un vendaje estéril, alineamos e inmovilizamos los miembros fracturados para salvar el compromiso vascular ya que esto controlara la hemorragia interna y previene mas lesiones de partes blandas y además ayudara a reducir el dolor.
D. Déficit neurológicos.
Valoramos el estado general de conciencia con el examen de la escala de Glasgow. Adicionalmente realizamos una glucometria para determinar los niveles de glucosa en sangre.
Este paciente lo trasladaremos a un hospital de tercer nivel donde se le realice un TC, radiografías y demás exámenes diagnósticos para evidenciar su cuadro clínico.
ALICIA:
A. Vía aérea y control de columna cervical.
Colocamos collarín cervical y permeabilizamos vía aérea, debido a que el paciente está consciente asumimos que la vía aérea está despejada por ende no realizamos maniobras invasivas con dispositivos de control de la misma.
B. Respiración.
Para garantizar una mejor difusión colocamos un mascara de no reinhalación a 12 lpm
C. Circulación y control de hemorragias.
Cogeremos dos vías venosas periféricas proximales de grueso calibre # 16 Y 18 para reposición de líquidos con solución salina de 500 CC al 0.9 % con dosis repuesta evitando lavado de coagulación logrando mantener la perfusión de los órganos vitales sin normalizar la presión por completo porque esto puede reiniciar la hemorragia en el abdomen.
D. Déficit neurológicos.
Valoramos el estado general de conciencia con el examen de la escala de Glasgow y con esto verificamos que el tratamiento que se le ha estado suministrando haya tenido efectos positivos y el paciente este compensado. Adicionalmente realizamos una glucometria para determinar los niveles de glucosa en sangre.
Este paciente lo trasladaremos a un hospital de tercer nivel donde se le realice una cirugía para controlar la posible hemorragia interna y reparación de las lesiones.
ELISA:
A. Vía aérea y control de columna cervical.
Vía aérea despejada sin aparente daño cervical por ende no realizamos ninguna maniobra.
B. Respiración.
Le colocamos unas gafitas nasales a 3 litros por minuto
C. Circulación y control de hemorragias.
Le decimos a la paciente que se tranquilice y trate de respirar de forma adecuada Le canalizamos una vena y le administramos solución salina de 500 CC a 30 ml por hora.
D. Déficit neurológicos.
Examen de escala de Glasgow = 15 con un estado neurológico normal.
Esta paciente será trasladada a un hospital de segundo nivel para una revisión de un ginecobstetra y para que se le realice una ecografía y así determinar la causa de su sangrado
5. REALIZA LA HISTORIA CLÍNICA DE CADA UNO DE ELLOS
HISTORIA CLINICA # 1
IDENTIFICACION
Nombre: Elisa
Sexo: Femenino
Edad: 29 años
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal con sangrado vaginal
HALLAZGOS
Usuaria de 29 años de edad, con seis meses y medio de embarazo que es traída al servicio de urgencias en una ambulancia convencional, proviene de un accidente, tipo derrumbamiento. La paciente no recibió ningún tipo de tratamiento en el lugar de la escena ni durante el traslado. Ella refiere dolor abdominal y presenta sangrado vaginal evidente, no excesivo.
SIGNOS VITALES
TA: 130/70 FR 40
FC 100 GCS 15
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Amenaza de parto pretermino
Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dolor abdominal y sangrado vaginal no excesivo
IMPRESION DIAGNOSTICA
Desprendimiento prematuro de placenta.
TRATAMIENTO
Colocamos unas gafitas nasales con oxigeno a 3 litros por minuto, Le decimos a la paciente que se tranquilice y trate de respirar de forma adecuada, le canalizamos una vena y le administramos solución salina de 500 CC a 30 ml por hora, y dejamos la paciente en observación.
RESUMEN
Paciente embarazada con seis meses y medio de embarazo la cual es traída en una ambulancia convencional a un hospital de primer nivel al servicio de urgencias que proviene de un accidente tipo derrumbamiento a la cual no se le ha realizado ninguna atención en el lugar de la escena ni durante el traslado. Al llegar al hospital la clasificamos en el sistema de triage como paciente verde (Cuidados menores). Seguidamente se le realizo el ABC encontrando constantes vitales normales con un sangrado vaginal mínimo. Que no comprometen su función hemodinámica. Suministramos oxigeno con gafas nasales a 3 litros por minuto y se le canalizo una vía intravenosa administrando 500 cc solución salina al 0.9 %.y a 30 ml por hora, la paciente es trasladada a un hospital de segundo nivel.
HISTORIA CLINICA # 2
IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Jorge
Edad: 36 años
Sexo: masculino
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor en extremidades inferiores
HALLAZGOS
Varón de 36 años de edad que fue rescatado de una estructura que le aprisionaba los miembros inferiores y la pelvis, es traído al servicio de urgencias en una ambulancia convencional, no se le realizo ninguna atención en el lugar ni durante el traslado. El paciente se queja de dolor en ambas EEII y presenta deformidad evidente con exposición ósea en una de ellas sin pulso distal. De acuerdo a la formula de volumen minuto el paciente se encuentra hipo ventilado. (5250 VM). Y no se aporta Glasgow.
SIGNOS VITALES
TA 90/50
FC 130
FV: 35
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Shock hipovolemico hemorrágico de tercer grado descompensado
Trauma cerrado de abdomen
Fractura de miembro inferior
Hemorragia interna pélvica
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Shock hipovolemico descompensado
TRATAMIENTO
Estabilizamos la columna cervical y colocamos collar cervical, revisamos si hay presencia de cuerpos extraños, para mantener permeabilización de la vía aérea, colocamos máscara de no reinhalación con oxigeno a 15 lpm, Cogemos dos vías venosas periféricas proximales de grueso calibre # 16 Y 18 para reposición de líquidos logrando estabilizar y mantener su presión arterial entre 80 y 90 mmHg con solución salina de 500 CC al 0.9 % a chorro y monitorización de sus constantes vitales. Adicional a esto cubrimos los extremos óseos expuestos con un vendaje estéril, alineamos e inmovilizamos los miembros fracturados para salvar el compromiso vascular ya que esto controlara la hemorragia interna y previene mas lesiones de partes blandas y además ayudara a reducir el dolor. Valoramos el estado general de conciencia con el examen de la escala de Glasgow. Adicionalmente realizamos una glucometria para determinar los niveles de glucosa en sangre. Este paciente lo trasladaremos a un hospital de tercer nivel donde se le realice un TC, radiografías y demás exámenes diagnósticos para evidenciar su cuadro clínico.
RESUMEN
Paciente de 36 años que es traído en una ambulancia convencional a un hospital de primer nivel al servicio de urgencias que proviene de un accidente de tipo derrumbamiento al cual no se le ha realizado ninguna atención en el lugar de la escena ni durante el traslado. Al llegar al hospital la clasificamos en el sistema de triage como paciente amarillo (retrasado). Seguidamente se le realizo el ABC encontrando constantes vitales que comprometen su fu función hemodinámica. Suministramos oxigeno con máscara de no reinhalación a 15 litros por minuto y se le canalizo dos vías intravenosas administrando 500 cc solución salina al 0.9 %a chorro. El paciente es trasladado a un hospital de tercer nivel.
HISTORIA CLINICA # 3
IDENTIFICACIÓN
Nombre: Juan Luis
Edad: 27 años
Sexo: masculino
MOTIVO DE CONSULTA
TCE y Escalp
HALLAZGOS
Usuario de 27 años de edad con TCE y Escalp con hemorragia abundante que es traído al servicio de urgencias del hospital de primer nivel, procedente de un accidente tipo derrumbe no ha recibido ningún tratamiento en el lugar de la escena ni durante el traslado. Presenta múltiple heridas en tórax y abdomen y una fractura cerrada en MSD. De acuerdo a la formula de volumen minuto el paciente se encuentra hipo ventilado (4litros por minuto)
SIGNOS VITALES
TA 140/80
FC 120
FV 40
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Trauma cerrado de abdomen
Trauma cráneo encefálico
Scalp
Shock hipovolemico compensado
Fractura cerrada de miembro superior derecho
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Shock hipovolemico compensado
TRATAMIENTO
Estabilizamos la columna cervical y colocamos collar cervical, revisamos si hay presencia de cuerpos extraños, colocamos cánula de Guedel la cual se mide desde la comisura labial hasta el lóbulo de la oreja. Le colocamos una máscara de no reinhalación a 15 litros lpm que nos aporta de 90 a 100 % de oxigeno. Canalizamos dos venas con catéter # 14 y 16 para suministrar líquidos de mantenimiento solución salina al 0.9% dosis inicial de 500cc con el fin de mantener una presión sistólica superior a 90 mmHg, y así garantizar la perfusión cerebral. Alineamos extremidades y ferulizamos la fractura de miembro superior derecho Realizamos un vendaje compresivo sobre las heridas. Adicionalmente realizamos una glucometria para determinar los niveles de glucosa en sangre. Si la cánula de Guedel no es suficiente para la permeabilidad de la vía aérea procedemos a intubar el paciente para tener una vía aérea definitiva, el paciente estando intubado le mantendremos ventilación asistida con máscara de no reinhalación, continuamos con el monitoreo para mirar el estado de evolución del paciente. Este paciente debe ser trasladado a un hospital de tercer nivel para ser asistido en una unidad de cuidados intensivos con quirófano y neurocijanos para que se le realice una TC y una intervención neuroquirurgica.
RESUMEN
Paciente de 27 años de edad el cual es traído en una ambulancia convencional a un hospital de primer nivel al servicio de urgencias que proviene de un accidente de tipo derrumbamiento al cual no se le ha realizado ninguna atención en el lugar de la escena ni durante el traslado. Al llegar al hospital la clasificamos en el sistema de triage como paciente Rojo (inmediato). Con signos de trauma cráneo encefálico, con una escala de GCS = 8 y presencia de scalp. Seguidamente se le realizo el ABCD encontrando constantes vitales en estado de compensación. Ponemos collarín cervical y cánula de Guedel, para permeabilizar la vía aérea, Suministramos oxigeno con máscara de no reinhalación a 15 litros por minuto y se le canalizo dos vías intravenosas administrando 500cc solución salina al 0.9 %. Con dosis respuesta se traslado a un hospital de tercer nivel, que tenga neurocirujano para confirmar el diagnostico.
HISTORIA CLINICA # 4
IDENTIFICACIÓN
Nombre: Miguel
Edad: 70 años
Sexo: masculino
MOTIVO DE CONSULTA
Herida penetrante en hemitorax izquierdo.
HALLAZGOS
Usuario de 70 años de edad con herida penetrante en hemitorax izquierdo observando salida de sangre y burbujas hemorragia abundante, es traído al servicio de urgencias del hospital de primer nivel, procedente de un accidente tipo derrumbe, no ha recibido ningún tratamiento en el lugar de la escena ni durante el traslado. De acuerdo a la formula de volumen minuto el paciente se encuentra hipo ventilado (5.7 litros por minuto)
Signos vitales
TA: 120/70
FC: 115
FV: 32
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Neumotórax
Hemoneumotórax
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Hemoneumotórax
TRATAMIENTO
Estabilizamos la columna cervical y colocamos collar cervical, revisamos si hay presencia de cuerpos extraños, para mantener permeabilización de la vía aérea. Colocamos oxigeno con máscara de no reinhalación a 15 lpm, realizamos oclusión de heridas torácicas abiertas con vendaje de tres lados. Esta maniobra impide que entre el aire a la cavidad torácica durante la inspiración y al mismo tiempo deja salir el aire por el lado del vendaje que no está asegurado durante la espiración realizando un efecto de válvula. Evaluamos los pulsos periféricos, realizamos la instalación de dos vías venosas periféricas proximales de grueso calibre # 16 Y 18 para reposición de líquidos para mejorar su volumen sanguíneo con solución salina de 500 CC al 0.9 % a una velocidad de dosis respuesta y monitorización cardiaca. Valoramos el estado general de conciencia con el examen de la escala de Glasgow. Adicionalmente realizamos una glucometria para determinar los niveles de glucosa en sangre. Y si tenemos traslado demorado lo entubaremos para garantizar una vía aérea definitiva. Este paciente lo trasladaremos a un hospital de tercer nivel donde se le realicen procedimientos avanzados e invasivos como una posible toracotomía.
RESUMEN
Paciente de 70 años de edad el cual es traído en una ambulancia convencional a un hospital de primer nivel al servicio de urgencias que proviene de un accidente de tipo derrumbamiento al cual no se le ha realizado ninguna atención en el lugar de la escena ni durante el traslado. Al llegar al hospital la clasificamos en el sistema de triage como paciente Rojo (inmediato). Con herida penetrante de hemitorax izquierdo. Seguidamente se le realizo el ABCD encontrando constantes vitales en estado de compensación. Ponemos collarín cervical, Suministramos oxigeno con máscara de no reinhalación a 15 litros por minuto y se le canalizo dos vías intravenosas administrando 500cc solución salina al 0.9 %. Con dosis respuesta él es paciente se traslado a un hospital de tercer nivel.
HISTORIA CLINICA # 5
IDENTIFICACIÓN
Nombre: Alicia
Edad: 39 años
Sexo femenino
MOTIVO CONSULTA
Dolor abdominal
HALLAZGOS DE ESCENA
Usuaria de 39 años de edad, con erosiones y contusiones múltiples en tórax y abdomen que es traída al servicio de urgencias en una ambulancia convencional, proviene de un accidente tipo derrumbamiento. La paciente no ha recibido ningún tipo de tratamiento en el lugar de la escena ni durante el traslado. Refiriendo sensibilidad difusa a la palpación. Según la fórmula de volumen minuto encontramos que la paciente esta hipo ventilada con un VM= 5760
SIGNOS VITALES
TA 120/70
FC 115
FR 32
GCS No realizado
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Trauma hepático
Trauma abdomen
Shock hemorrágico clase II compensado
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Posible trauma abdominal con shock compensado
TRATAMIENTO
Colocamos collarín cervical y permeabilizamos vía aérea, Para garantizar una mejor difusión colocamos un mascara de no reinhalación a 12 lpm, cogimos dos vías venosas periféricas proximales de grueso calibre # 16 Y 18 para reposición de líquidos con solución salina de 500 CC al 0.9 % con dosis respuesta, Valoramos el estado general de conciencia con el examen de la escala de Glasgow. Adicionalmente realizamos una glucometria para determinar los niveles de glucosa en sangre. Este paciente es trasladado a un hospital de tercer nivel donde se le realice una cirugía para controlar la posible hemorragia interna y reparación de las lesiones.
RESUMEN
Paciente de 39 años de edad la cual es traída en una ambulancia convencional a un hospital de primer nivel al servicio de urgencias que proviene de un accidente de tipo derrumbamiento a la cual no se le ha realizado ninguna atención en el lugar de la escena ni durante el traslado. Al llegar al hospital la clasificamos en el sistema de triage como paciente amarillo (retrasado). Seguidamente se le realizo el ABC encontrando constantes vitales en estado de compensación. Ponemos collarín cervical Suministramos oxigeno con máscara de no reinhalación a 15 litros por minuto y se le canalizo dos vías intravenosas administrando 500cc solución salina al 0.9 %.con dosis respuesta paciente es trasladada a un hospital de tercer nivel.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cap. 5. Traumatismos torácicos Elsevier España, S.L PHTLS 5ta Edición 2004
2. Cap. 7. Traumatismo abdominal. Elsevier España, S.L PHTLS 5ta Edición 2004
3. Cap. 6 Shock y reposición de líquidos Elsevier España, S.L PHTLS 5ta Edición 2004
4. Desprendimiento Prematuro de Placenta http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000901.htm
5. Cap. 5 Trauma abdominal Comité del trauma del colegio americano de cirujanos ATLS 7ma Edición
6. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice 5th edition (January 15, 2002) (3-Volume Set) by John, Md. Marx, Robert, Md. Hockberger
(Editor), Ron, Md. Walls (Editor), Robert S. Hockberger by Mosby
Autor:
Elkin Prado Sanabria
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