Efecto protector del apoyo social en la mortalidad en población anciana: un estudio longitudinal (página 2)

RESULTADOS

Los resultados presentados corresponden a los 755 sujetos entrevistados en 1996 (64,5% del total de la población entrevistada inicialmente), de los cuales fallecieron 55 (7%) durante el seguimiento efectuado en el período de 1996-1999. En la tabla 1 se describen las características sociodemográficas y la necesidad de ayuda para el cuidado personal y las actividades de la vida diaria de la muestra de 1996, según el sexo. En líneas generales, entre las mujeres había una proporción superior de personas de más de 75 años (24,8% frente a un 17,7%), viudas (47,2% frente 14,2%) y que vivían solas (33,3% frente al 10,8% entre los hombres). Por otro lado, una proporción superior declaraba un peor estado de salud percibida (56,3% vs 40,2% en las categorías de regular, mala o muy mala) y declaraba necesitar ayuda en el cuidado personal o en las actividades de la vida diaria. 

En la tabla 2 se resumen las características más destacadas del apoyo social. Entre las mujeres una proporción superior declaraba no tener ningún apoyo vecinal ni apoyo emocional, siendo las diferencias estadísticamente significativas en el primer caso. La proporción de mujeres que declaraba no tener ningún amigo, ningún hijo, ningún sobrino o ningún hermano era superior a la declarada por los hombres, aunque las diferencias únicamente eran significativas en el caso de hijos y sobrinos. Con respecto a las organizaciones e instituciones sociales y religiosas, los hombres declaraban pertenecer a algún club o asociación y asistir habitualmente a los centros de jubilados y a las plazas del barrio con mayor frecuencia, mientras que las mujeres asistían con mayor frecuencia a la iglesia. 

En la tabla 3 se presenta el análisis de la mortalidad para los hombres. En el análisis bivariado únicamente la edad y la necesidad de ayuda para las actividades cotidianas y el cuidado personal se asociaron significativamente con la mortalidad, mientras que convivir con familiares u otras personas pero no con la pareja mostró una asociación elevada (OR 3,7), aunque no significativa estadísticamente. Para las mujeres (tabla 4), tanto la edad como la situación de convivencia, la mala salud percibida (OR 5,7; IC 1,3-25,4) la falta de apoyo vecinal (OR 5,3; IC=1,8-15,3), la no asistencia habitual a la iglesia (OR 5,2; IC=2,1-12,6), el menor número de amigos y familiares (OR 5,4; IC=2,4-12,3), además de la necesidad percibida de ayuda en el cuidado personal y en las actividades cotidianas, se asociaron de forma significativa a la mortalidad en el análisis bivariado, aunque en el análisis multivariado únicamente la edad y la falta de apoyo vecinal mantuvieron la significación estadística.

DISCUSIÓN

Los resultados del estudio permiten caracterizar el patrón de apoyo social entre las personas mayores en un entorno urbano, y muestran un efecto protector sobre la mortalidad general en las mujeres. En líneas generales, una de cada cinco personas de la muestra declara no tener ningún apoyo vecinal y una proporción similar declara no tener ningún apoyo emocional. Sólo un 25% declara no tener amigos, y la mayoría manifiesta tener parientes de primer grado. Con respecto a las redes no familiares, menos del 10% acuden habitualmente al centro de jubilados, y casi una tercera parte asisten regularmente al culto religioso, mientras que un 60,9% acuden habitualmente a la plaza, mercado o algún lugar céntrico del barrio. Con respecto a la asociación de las diversas variables con la mortalidad a los 3 años, vivir sin pareja y con otros familiares, no tener apoyo emocional, y tener pocos amigos y familiares se asoció con la mortalidad en el análisis bivariado, pero no en el análisis multivariado para los varones. Para las mujeres, la mortalidad fue superior entre las que no vivían con su pareja, las que tenían menos apoyo vecinal, las que tenían menos amigos o familiares, o no acudían regularmente a la iglesia, lugar céntrico del barrio o centro de jubilados, aunque en el análisis multivariado únicamente se mantuvo la asociación con la falta de apoyo vecinal.

Entre las limitaciones del estudio cabe señalar, en primer lugar, los potenciales sesgos de selección, ya que un 20,8% de la muestra de 1992, elegida de forma aleatoria entre toda la población empadronada no institucionalizada, no pudo ser localizada en 1996. Sin embargo estas pérdidas no mostraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a los que respondieron28. Por otro lado, no se pueden descartar por completo sesgos de información, ya que las variables de apoyo social no han sido validados previamente en nuestro medio. Finalmente, hay que tener en cuenta el escaso número de fallecimientos observados (55 casos) en el período de seguimiento, que limita la potencia estadística del análisis. A esta limitación puede haber contribuido la pérdida para el seguimiento de las defunciones ocurridas fuera de Catalunya.

En general, estos resultados son bastante concordantes con otros estudios realizados en nuestro país, aunque la proporción de personas mayores que viven solas es muy superior a la observada en Leganés (11,2%)26 o en Córdoba (14,1%)22, en tanto que en Barcelona representó casi un 25%, probablemente en relación con el mayor índice de sobreenvejecimiento de Barcelona. Por el contrario, el 50% de las personas mayores de Leganés declararon no tener amigos, mientras que en Barcelona esta proporción fue del 24,5%. En relación con la ayuda recibida, el porcentaje de personas que necesitaron ayuda para realizar actividades relacionadas con el cuidado personal fue del 18% en Leganés, del 16,6% en Córdoba y del 9,7% en Barcelona; y para actividades relacionadas con el mantenimiento del ambiente: del 86%, del 77% y del 22,4%, respectivamente. Estas diferencias podrían reflejar la tendencia observada en los países desarrollados hacia un aumento progresivo de población anciana que vive sola29, tendencia que sería más acusada en zonas urbanas. 

De los componentes del apoyo social analizados en estas investigaciones, el estado de convivencia no se asoció con la mortalidad en algunos estudios8,10, pero sí en otros1-3;7-8;10;13. En el nuestro, el estado de convivencia mostró una asociación significativa con la mortalidad en ambos sexos, pero sólo en el análisis bivariante. Es decir, las personas que no estaban casadas pero que vivían con alguien (hijos, sobrinos, nietos, etc) presentaron un mayor riesgo de fallecimiento. El apoyo emocional, que representa fundamentalmente la figura del confidente, esto es, la persona con quien poder hablar de problemas personales, se ha estudiado más extensamente en relación con la sintomatología depresiva30-32 y el estado de salud percibido2;23;33-36 que con la mortalidad. No obstante, en los estudios relacionados específicamente con la mortalidad, algunos autores encontraron asociación entre ambas variables7,17,37. En nuestro estudio, el mayor apoyo emocional no se asoció a la mortalidad en el análisis general ni tampoco al estratificar por sexos. Es probable que las diferencias de estos resultados obedezcan al tipo de variables incluidas en los estudios y a la variación de las escalas de medición empleadas: cualitativas o cuantitativas, así como a factores de tipo sociocultural, o factores de tipo psicosocial38-41. El apoyo instrumental, o la ayuda recibida por las personas mayores para la realización de actividades relativas al cuidado personal y a la vida diaria, se asoció en nuestro estudio a la mortalidad en hombres y en mujeres, tanto en el análisis bivariante como en el multivariante. Estos resultados coinciden plenamente con algunos estudios8;17 y parcialmente con los de Avlund13, que encontró asociación en el caso de las mujeres, pero no en el de los hombres. 

El apoyo vecinal, como componente de la red social, fue la única variable de nuestro estudio que se asoció en el análisis de regresión logística con la mortalidad, pero sólo en las mujeres. Algunos autores no distinguen entre vecinos y amigos, por lo que es difícil valorar la influencia de esta variable en los resultados obtenidos en sus investigaciones. En el estudio de Jylhä et al6 sí se especifican con claridad las relaciones con vecinos, aunque dicha variable no resultó ser predictora de la mortalidad. El tamaño de la red social (medido por el número de familiares y amigos, los vínculos familiares, los contactos o visitas con parientes y amigos) se asoció con la mortalidad en múltiples estudios1;3-4;8;11;16-17, aunque en otros, las asociaciones entre redes sociales y mortalidad, después de ajustar por las variables estudiadas, fueron débiles6;12. La pertenencia a asociaciones, la asistencia a la iglesia, hogar del pensionista, plaza o lugar céntrico del barrio fueron componentes de la red social que se asociaron a la mortalidad en la mayoría de los estudios realizados1-2;5-7;10-11;17;37. En el nuestro, sólo se asociaron en el caso de las mujeres en el análisis bivariante. 

En nuestro medio, parece ser que el apoyo social es más predictivo de la mortalidad en las mujeres, y que la red vecinal tiene mayor influencia que el número de amigos y familiares. Estos resultados deben interpretarse con cautela por las limitaciones señaladas, pero son consistentes en líneas generales con los estudios previos realizados en otros países que muestran un efecto protector del apoyo social sobre la mortalidad general. Los mecanismos causales deberán ser dilucidados en posteriores estudios y, probablemente, deberán ser establecidos a partir de la articulación de las influencias de contexto y la formulación de hipótesis muy específicas20; en el caso de la población de mayor edad, probablemente se trate de una combinación de factores de motivación, información sobre recursos y efectos directos del apoyo social, como factores protectores principales9. En todo caso, y con independencia de los mecanismos causales, los resultados refuerzan la necesidad de identificar aquellos colectivos de mayor riesgo de aislamiento y la adopción de medidas e intervenciones preventivas, como fomentar los puntos y lugares de encuentro de todo tipo dirigidos a las personas ancianas y otros colectivos; aunque no es sostenible a medio plazo crear artificialmente redes sociales de apoyo, es posible y deseable fomentar a nivel social los lazos y vínculos de apoyo social, y dar apoyo a las personas y grupos en situación de riesgo42. Los beneficios en salud justificarán sin duda los esfuerzos. 

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Manel Nebot (1), Jose Manuel Lafuente (2), Zoa Tomás (1), Carme Borrell (1) y Josep Ferrando (1) (1) Institut Municipal de Salut Pública de Barcelona (2) Escola Universitaria de Infermería de Sant Joan de Deu. Universitat de Barcelona. Correspondencia: Manel Nebot. Servicio de Promoción de la Salud. Instituto Municipal de Salud Pública Pl. Lesseps 1. Barcelona 08023