Sepsis del lactante:
Características clínicas y epidemiológicas
Se realizó un estudio descriptivo sobre el comportamiento de algunas características clínicas y epidemiológicas en los niños menores de 1 año ingresados con Sepsis en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico "Hermanos Cordové" de Manzanillo, Granma, durante el año 2000.
La información primaria se obtuvo a partir de la revisión de los expedientes clínicos de los enfermos, lo que permitió efectuar la distribución porcentual según las variables estudiadas.
La tasa de incidencia por Sepsis en el período fue de 36 por cada 100 lactantes egresados de la UCI. Las formas más graves se presentaron sólo por debajo de los 6 meses de edad. La etapa clínica "Sepsis" fue diagnosticada en todos los grupos de edades, con mayor frecuencia en varones. El antecedente de riesgos conocidos, fundamentalmente biológicos, se presentó en más del 70% de los casos.
Palabras clave: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, Sepsis, Sepsis Severa, Shock Séptico, Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos.
La Sepsis es considerada por varios autores como el precio a pagar por el progreso científico-técnico en el campo de la medicina. Los novedosos avances terapéuticos de enfermedades crónicas, debilitantes y malignas, las técnicas quirúrgicas cada vez más avanzadas, el desarrollo de la cirugía cardiovascular y los servicios de cuidados intensivos, entre otros, salvan hoy día miles de vidas humanas y hacen más prolongada la de pacientes con riesgos e inmunodeprimidos los que suelen recibir procederes siempre más agresivos, aumentando su susceptibilidad a enfermedades infecciosas y graves (1)
Mundialmente se reportan elevadas tasas de morbilidad y mortalidad por Sepsis en todas las edades, y en los últimos 15 años ha escalado altos peldaños como causa de defunciones en edades pediátricas. Se atribuyen al Shock Séptico cifras de mortalidad que oscilan entre el 20 y 80% en las unidades de atención al grave (2). En la década de los 90 en EEUU fueron reportadas más de 100 000 muertes anuales por Sepsis y sus complicaciones, con un costo anual de 5 a 10 billones de dólares en recursos médicos, ocupando la tercera causa de muerte por debajo de los 5 años de edad (3).
Desde 1992, la Sepsis ocupa en nuestro país una de las primeras 5 posiciones como causa de mortalidad del menor de 5 años, específicamente de lactantes (4). Alrededor del 50% de las muertes infantiles ocurridas en Granma durante los años 1998 y 1999 estuvieron en alguna medida relacionadas o condicionadas por la Sepsis.
Pese al progreso científico-técnico con que contamos esta es una enfermedad que continúa representando un importante riesgo de morir a cualquier edad, por lo que la lucha por disminuir su incidencia se ha constituido en un reto de los diferentes niveles de atención en Cuba.
Con el objetivo de identificar las principales características clínicas y epidemiológicas presentadas por los lactantes ingresados con Sepsis en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital "Hermanos Cordové" de Manzanillo, Granma, durante el año 2000, se realizó la presente investigación como forma de contribuir a la realización de un diagnóstico cada vez más precoz de esta entidad, en la ardua tarea de disminuir las cifras de morbi-mortalidad infantil y mejorar la calidad de vida de nuestros niños.
Se realizó un estudio descriptivo, cuyo universo estuvo constituido por todos los lactantes internados por Sepsis en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Pediátrico "Hermanos Cordové" de Manzanillo, Granma, durante el año 2000.
La distribución de los pacientes según las etapas clínicas se efectuó atendiendo a los parámetros que describe la literatura para cada una: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), Sepsis, Sepsis Severa, Shock Séptico y Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos (SDMO). (3,5)
La clasificación epidemiológica de la Sepsis de acuerdo a su relación con los factores de riesgo se realizó en los tres grandes grupos que orientan los programas de salud de nuestro país:
Sepsis I – Paciente sin riesgo previo conocido.
Sepsis II – Paciente con riesgo previo conocido ( malnutrición, enfermedad crónica, inmunodepresión, cáncer, cardiopatía congénita no resuelta quirúrgicamente o anomalías cromosómicas)
Sepsis III – Paciente con elevada sospecha o evidencia de infección nosocomial:
- Sin riesgo previo
- Con riesgo previo
Los datos primarios se obtuvieron a partir de entrevistas a los padres de los niños enfermos, examen físico directo al paciente y revisión detallada de cada expediente clínico. La tabulación final se realizó con ayuda de un microprocesador. Mostramos los resultados en cuadros estadísticos.
En los 12 meses que abarcó el estudio, 236 lactantes fueron internados en la UCI del Hospital Pediátrico "Hermanos Cordové" de Manzanillo, Granma, por diferentes causas, de ellos al 36% (85 pacientes) se le efectuó el diagnóstico de Sepsis, representando una incidencia de 36 por cada 100 menores de un año egresados del servicio. (Tabla No. 1)
La distribución de enfermos por grupos de edad y sexo (Tabla No. 2), puso de manifiesto que los mas afectados resultaron los niños con edades hasta 6 meses de edad, con mayor incidencia en el grupo de 0 a 3 meses (45,9%), por encima de los 6 meses fue notable la disminución en frecuencia de hospitalizaciones por esta enfermedad. Los varones se afectaron más que las hembras (60%).
En la Tabla No. 3 exponemos la distribución porcentual según las etapas clínicas. Fue la "Sepsis" la etapa mayormente diagnosticada con 58 pacientes (68,2%), seguido por la "Sepsis Severa" con 23 (27%). Evolucionaron al Shock Séptico 14 niños (16,4%) y 11 presentaron Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos (12,9%). Fueron los menores de 3 meses lo que aportaron el mayor número de enfermos en cada etapa, excepto en el SRIS. En mayores de 6 meses no se presentaron las formas más graves de la enfermedad. Varios pacientes atravesaron por dos o más etapas clínicas, resultando una proporción de 1,34 etapas por paciente estudiado.
La Tabla No. 4 muestra las principales disfunciones presentadas por los pacientes a los que se le efectuó el diagnóstico de SDMO, nótese que todos los niños que evolucionaron hasta aquí, presentaron insuficiencia del sistema respiratorio. Otros sistemas con gran afectación fueron: el sistema digestivo, cardiovascular y metabólico. La suma total de disfunciones diagnosticadas fue de 47, lo que representa una proporción de 4,27 fallos por lactante.
Al realizar la clasificación de los pacientes desde el punto de vista epidemiológico (Tabla No. 5), encontramos que el 50,6% (43 lactantes) presentaron el tipo
Sepsis II, o sea, eran niños con riesgos previos para adquirir la enfermedad, seguidos por las Sepsis III-b con 22 casos (25,9%): pacientes con elevada sospecha o evidencia de infección nosocomial y riesgos previos para su adquisición.
La elevada incidencia de Sepsis en menores de un año en la UCIP puede estar relacionada con la cobertura de asistencia médica que brinda la amplia red del Sistema nacional de Salud, que garantiza especial atención a los grupos más vulnerables entre los que se encuentran los lactantes; guiados a su vez por las Orientaciones Metodológicas para el trabajo en centros hospitalarios, las que disponen que todos los niños menores de un año gravemente enfermos deben ser asistidos en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos o Neonatales. (6)
Numerosos han sido los autores que han considerado la corta edad como factor de riesgo de enfermar y morir. La Sepsis como enfermedad grave, tiene también sus grupos de riesgos comprobados por estudios de confiable valor científico. (7)
A esta edad son muchos los fenómenos que toman parte en la aparición de enfermedades infecciosas: infecciones maternas, malnutrición, bajo peso al nacer, inmadurez de los sistemas defensivos, inadecuada manipulación y cuidado del bebé, incorrecta ablactación, entre otras (8).
Realizar el diagnóstico de la Sepsis en sus etapas iniciales es un aval positivo que garantiza al enfermo una evolución más favorable, pues aunque requiere de un personal bien capacitado y entrenado para hacerlo, facilita al paciente la instauración oportuna de un tratamiento, tendiente a controlar toda una cadena de respuestas que de no interrumpirse pueden llevarlo a un estado de mayor peligro para la vida. Las etapas subsiguientes: Sepsis, Sepsis Severa, Shock Séptico y SDMO son mucho más floridos en síntomas, signos y cambios humorales y gasométricos, por lo que su diagnóstico puede ser efectuado con mayor facilidad, con el inconveniente de que ya han transcurrido muchas horas – a veces días – desde que se inició el proceso, fenómeno que ensombrece el pronóstico del enfermo (9,10,11).
Como puede apreciarse en la Tabla No. 5, el 50,6% de los lactantes presentó el tipo Sepsis II y el 25,9%, el tipo Sepsis III b; esto traduce que el 76,5% de los niños del estudio presentaban importante riesgo para contraerla, ya sea del medio intra o extrahospitalario, según las circunstancias que rodearan al paciente. Incidieron riesgos biológicos tales como: corta edad, cardiopatías, desnutrición, inmunosupresión secundaria y malformaciones grandes de vías digestivas, los que coinciden con los resultados de otros autores. (12)
Entre los pacientes que adquirieron Sepsis Intrahospitalaria, los principales riesgos detectados fueron: estadía hospitalaria prolongada y procederes invasivos (abordajes venosos, ventilación mecánica e intervenciones quirúrgicas mayores). Las infecciones intrahospitalarias representan un importante problema mundial. Información registrada por el Centro para la Prevención y Control de Enfermedades de EEUU y datos de otros países como Canadá y Brasil, notifican tasas que van del 3 al 25% de los egresos hospitalarios. En Cuba, estudios en Unidades de Cuidados Intensivos y Neonatales, reportan cifras de hasta un 16% de infección nosocomial. El mayor porcentaje de este tipo de Sepsis de los centros hospitalarios modernos se registra en los servicios de atención al grave, donde se tratan pacientes con diferentes factores de riesgo, los que además son sometidos a múltiples procedimientos invasivos, aumentando el riesgo de infectarse. Los niños que necesitan cuidados intensivos, suelen estar gravemente enfermos como resultado de un accidente, una enfermedad aguda que pone la vida en peligro, una afección crónica o anomalía congénita concomitando con una enfermedad aguda; y por lo menos un 50% de éstos son niños menores de 2 años. Bajo todas estas circunstancias existe siempre un deterioro de las funciones defensivas del organismo, lo que favorece la adquisición de infecciones por gérmenes agresivos y oportunistas. (13)
El 36% de los niños menores de un año egresados de la UCI en el año 2000 presentó algunas de las etapas clínicas de la Sepsis.
Los lactantes más pequeños fueron los más afectados, con predominio de los varones.
No se presentaron las formas graves en mayores de 6 meses.
El 12,9% evolucionó al Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos.
El antecedente de riesgos conocidos se evidenció en el 76,5%.
La Sepsis nosocomial aportó un número importante de casos.
1.- Lariosa, R.A. : Enfoque diagnóstico del paciente séptico. Arch. Med. Int. XIX: 1. 27-34, 1997.
2.-Bennet, N.R. Actualización sobre Cuidados Intensivos Pediátricos. Pediatría y Atención Crítica. El Hospital. 56(4): 12-33, 2000.
3.- Munford, Robert S: Sepsis y Shock Séptico. En: Principios de Medicina Interna: Harrison. 14ª. Ed. Vol. 17ma. Enfermedades Infecciosas: 885-891 McGraw Hill Interamericana. Madrid,1998.
4.- —————- Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico, La Habana, Cuba, 1999.
5.- Colectivo de Autores: Guías de Prácticas Clínicas. Terapia Intensiva Pediátrica I. Sepsis. Cap. 6. 89-103. Ed. Política / La Habana. 2001.
6.- —————- Ministerio de Salud Pública: Carpeta Metodológica. SIUM 1999. Subsistema de Urgencia y el Grave Hospitalario. 38-40. 1999-2001.
7.- Gómez, D.A. Factores de riesgo asociados a infecciones. En: Infecciones Intrahospitalarias en Pediatría. México, DF. McGraw Hill Interamericana. 46-53.1998.
8.- Balakrishnan, G. Prospetive evaluation of the pediatric risk index of mortality score. Arch. Dis.Child. 76: 196-200, 2000.
9.- Bennet, N.R. Sepsis Grave. Pediatría y Atención Crítica. El Hospital. 56(5): 36-86, 2000.
10.- Isaacman, D.J; J. Shultz; T.K. Gross. Predictors of bacteriemia in febrile children 3 to 36 month of age. Pediatric. 106 (5): 977-982, 2000.
11.- Duke,T.D. Predictors of mortality and Multiple Organ Failure in children with sepsis. Intensive Care Medical. 23: 684-692, 1997.
12.- Oda, K; Y. Matsuo; K. Nagai; N, Tsumura: Sepsis in children. Pediatr. Int. 42(5): 528-533, 2000.
13.- Aujard, Y; N. Rajguru and E. Bingen. Nosocomial infections in pediatric. Problems and perspectives. Transplantation. 71(1): 90-95, 2000.
TABLA No.1 TOTAL DE LACTANTES HOSPITALIZADOS POR SEPSIS. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL PEDIÁTRICO "HNOS. CORDOVÉ", MANZANILLO, GRANMA.
EVENTO | No. | % |
Lactantes hospitalizados por diferentes causas | 236 | 100 |
Lactantes Hospitalizados por Sepsis | 85 | 36,0 |
Fuente: Registros Médicos
TABLA No. 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR GRUPOS DE EDADES Y SEXO. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL PEDIÁTRICO "HNOS. CORDOVÉ", MANZANILLO, GRANMA.
EDAD | SEXO | SUBTOTAL | |
FEMENINO | MASCULINO | ||
No. % | No. % | No. % | |
0 a 3 meses 4 a 6 meses 7 a 9 meses 10 a 11 meses | 12 14,1
1 1,2 | 27 31,8
2 2,4 | 39 45,9
18 21,1 3 3,6 |
TOTAL | 34 40 | 51 60 | 85 100 |
Fuente: Registros Médicos
TABLA No. 3 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON SEPSIS SEGÚN ETAPAS CLÍNICAS. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL PEDIÁTRICO "HNOS. CORDOVÉ", MANZANILLO, GRANMA.
ETAPAS | EDADES | SUB-TOTAL | |||
0 – 3 meses | 4 – 6 meses | 7 – 9 meses | 10-11 meses | ||
No. % | No. % | No. % | No. % | ||
SRIS Sepsis Sepsis Severa Shock Séptico SDMO | — — 24 28,2 15 17,6 9 10,5 8 9,4 | 1 1,2 17 20,0 8 9,4 5 5,9 3 3,5 | 7,0
— — — — — — |
— — — — — — | 8 9,4
11 12,9 |
TOTAL | 56 65,8 | 34 40,0 | 21 24,7 | 3 3,5 | — — |
Fuente: Registros Médicos
TABLA NO. 4 PRINCIPALES DISFUNCIONES PRESENTADAS EN NIÑOS MENORES DE UN AÑO CON SEPSIS. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL PEDIÁTRICO "HNOS. CORDOVÉ", MANZANILLO, GRANMA.
DISFUNCIONES No. de pacientes % |
Respiratorias 11 12,9 Digestivas 9 10,5 Cardiovasculares 7 8,2 Metabólicas 6 7 Hematológicas 4 4,7 Hepáticas 3 3,5 Cicatrización 3 3,5 Neurológicas 2 2,4 Renal 2 2,4 |
Fuente: Registros Médicos
TABLA No. 5 CLASIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LOS ENFERMOS POR SEPSIS. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL PEDIÁTRICO "HNOS. CORDOVÉ", MANZANILLO, GRANMA.
EDAD | SEPSIS I | SEPSIS II | SEPSIS III A | SEPSIS III B | SUBTOTAL |
No. % | No. % | No. % | No. % | No. % | |
0 a 3 meses 4 a 6 meses 7 a 9 meses 10 a 11 m. |
3 3,52 5 5,88 2 2,35 | 21 24,70 13 15,29 9 10,58 — — | 1 1,17 3 3,52 4 4,70 1 1 | 16 18,82 6 7,05 — — — — | 39 45,9 25 29,4 18 21,2 3 3,5 |
TOTAL | 11 12,9 | 43 50,6 | 9 10,6 | 22 25,9 | 85 100 |
Fuente: Registros Médicos
Autor:
Dra. Iliana Hernández Pérez. *
Dra. Noemí Causa Palma. **
Dr. Julio Vázquez Palanco. *
Msc. Bernardo Díaz Macias***
* Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor Asistente.
** Especialista de Primer Grado en Pediatría.
*** Master y Profesor auxiliar en Bioestadística