Anestesia electrónica. Transcutaneous Electrical Nerve Estimulation
Enviado por Gustavo Adolfo Velasco Flechas
Transcutaneous Electrical Nerve Estimulation
- Hipótesis
- Tens
- Aplicaciones e indicaciones
- Contraindicaciones y efectos
- Técnica
- Discusión
- Conclusiones
El problema mas grande al cual se enfrenta diariamente la consulta odonto-lógica es "el dolor". Cuantos de los odontólogos no han tenido que utilizar cientos de veces la tan odiada pero inevitable aguja?.
A través de los años, se han hecho miles de intentos por minimizar el dolor, uno de esos es el uso de la electricidad. En el antiguo Egipto las anguilas fueron usadas terapéuticamente para eliminar dolores de cabeza(1). LA ESTIMULACIÓN NERVIOSA ELECTRICA TRANSCUTANEA (TENS) es solo una técnica no invasiva, segura y muy bien aceptada por los pacientes, es un modo viable para controlar el dolor en varios procedimientos odontológicos. Shane y Kessler en 1967 fueron los primeros en describir el uso de TENS en odontología (1).
Meizack y Wall (1965) formularon la hipótesis de "la puerta de control" para explicar la modulación del dolor, que luego permitiría el uso de la estimulación de las neuronas externamente, para reducir el dolor. La teoría dice que la estimulación de fibras nerviosas mielinicas (fibras A) inhibe o bloquea a nivel presinaptico la actividad de las fibras amielinicas (fibras C)(2). Otra teoría considera que la liberación de endorfinas y encefalinas (serotonina, dopamina, nor-adrenalina) se relaciona con el control del dolor (1,2,9). Una tercera teoría sustentada por Hochman (1988) propone que el aumento de serotonina en sangre se asocia con el incremento de la tolerancia al dolor(3,9).
Shealy en 1967 introdujo el uso de electrodos para el control del dolor crónico, implantándolos en la columna dorsal. Posteriormente, al comienzo de los 70,
Shealy y Long colocaron los electrodos sobre la piel y fueron capaces de eliminar el dolor sin la necesidad de hacer la implantación. Esta técnica es la que se conoce como TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutanea)(1,2,3). Malamed (1987) usa el termino anestesia dental electrónica (EDA) cuando se refiere al uso de TENS en la odontología.
Transcutaneus Electrical Nerve Estimulation
La estimulación nerviosa eléctrica transcutanea es una de las mas comunes formas de electroanalgesia. Se ha utilizado para dolor lumbar, artrítico y miofacial, incontinencia urinaria, dolor neurogenico, viceral y posquirúrgico al igual que para el manejo del dolor en odontología. Aunque su forma de acción aun es desconocida se cree que los mecanismos de producción de neuromodulacion del TENS son (4):
Inhibición presinaptica (fibras nerviosas),
control endógeno del dolor (endorfinas, encefalinas), Inhibición directa del nervio anormalmente exitado y restauración del impulso aferente. Sea cual sea el mecanismo de EDA lo que finalmente se logra es una reducción de la conducción nerviosa (7).
La unidad de TENS consiste en varios generadores de señal eléctrica, electrodos y baterías unidos por una unidad que es programable. Los parámetros a tener en cuenta para el uso de estas unidades son, amplitud (intensidad), duración (tiempo en seg.) y frecuencia ( numero de impulsos por seg)(4). Muchos sistemas de EDA se ofrecen en el mercado, pero su alto costo, el consumo de tiempo implementando la técnica, los diferentes tipos de electrodos para cada paciente y las contracciones musculares durante su uso no lo hacen muy llamativo(5). En los diferentes aparatos disponibles las variaciones de amplitud van de 1 a 20 mA con una frecuencia de 3 a 50 Hz. Sin embargo la no utilización de la aguja para lograr anestesia es un componente llamativo para disminuir la aprehensión del paciente en la consulta.
Su uso esta indicado en procedimientos generales y odontológicos así:
Dolor Neurogenico: post herpético, neuralgia del trigémino, dolor facial atípico, dolor pos daño de la columna vertebral.
Dolor músculo-esquelético: por artritis reumatoidea, después de cirugías, osteoartritis,
Dolor visceral: Dismenorrea
Otros: angina de pecho, incontinencia urinaria, anestesia dental, control de nauseas y dolor pos fracturas(5).
Esta técnica permite manejar mejor la ansiedad del paciente y su aprehensión por la aguja. La sensación de adormecimiento por largos periodos incluso después de aplicar la técnica con anestesia convencional (aguja y cárpule) es completamente eliminada con esta alternativa anestésica. La eliminación de los efectos adversos del anestésico y la posible inyección intravascular o infecciones pos aplicación tambien hacen esta técnica llamativa. En odontología sus usos encierran procedimientos como aislamiento del campo operatorio con grapas y tela de caucho, cavidades para operatoria, procedimientos periodontales y exodoncias (4,5,6). En pacientes con herpes zoster, se utiliza otra forma neuromoduladora del dolor. La estimulación eléctrica nerviosa percutanea (PENS) consiste en el uso de agujas de acupuntura pero bajo el mismo principio de estimulación eléctrica del TENS. Estos pacientes refieren rápido alivio del dolor y resolución mas rápida de la enfermedad que usando los antivirales. Esta técnica también permite que los pacientes aumenten su actividad física y mejoren su tiempo de sueño (11).
Y EFECTOS
El uso de la anestesia electrónica esta contraindicado en pacientes con marcapasos, embarazo y epilepsia(4,6,7).
No deben colocarse los electrodos cerca al seno carotideo porque puede producir hipotensión aguda por reflejo vaso vagal, deben colocarse lejos del cuello para evitar laringo espasmo y lejos de lesiones cutáneas, quemaduras, neuropatías o en pacientes con algún tipo de estimuladores eléctricos (bomba intratecal)(4).
Cuando los pacientes son tratados de manera concomitante con sedantes, previos a la atención odontológica hay una disminución de la rata cardiaca y presión diastólica en la fase inicial del procedimiento odontológico, que no se debe al uso de EDA, sino a un acto reflejo de relajación y reducción del miedo en el pacientes premedicado(2,6).
Como el uso de EDA causa en los pacientes contracturas musculares, por la estimulación eléctrica del nervio facial, es necesario conocer las variaciones anatómicas que este nervio tenga para evitarle al paciente molestias durante y después del tratamiento con TENS(8).
El procedimiento es muy sencillo, sea intra o extraoral, esto depende del aparato y el tipo de electrodo que utilice. En el segmento anterior de la mandíbula los electrodos se colocan bilateralmente a nivel de los agujeros mentoneros, para el segmento posterior se colocan los electrodos entre el agujero mentonero y el ápice del segundo molar del lado en el que se realiza el procedimiento.
Para el maxilar superior, en la zona anterior se colocan bilateralmente en la región de los ápices de los premolares y para los posteriores en la zona de premolares y el ápice del segundo molar(1). Generalmente las unidades tienen un dispositivo para que el paciente gradúe la profundidad anestésica que desea según el grado de dolor(9). Durante el procedimiento el paciente puede sentir algo tibio y algunas pequeñas vibraciones en el área de colocación del electrodo.
Su aplicabilidad clínica en endodoncia no es la mejor ya que los pacientes sometidos a estudios comparativos de TENS y anestesia local convencional, siempre terminaron en la técnica convencional. Esto indica que aun no es un método recomendado para procedimientos que envuelvan directamente la pulpa. Sin embargo en estos mismos estudios cavidades de considerable profundidad se realizaron sin presencia de dolor(1,9). Incluso algunos pacientes que reciben tratamiento de periodoncia con scaler o con instrumentos manuales requieren también la técnica convencional (7).
Pese a estas desventajas los estudios muestran una tasa de éxito que varia del 55% al 90% de éxito incluyendo los pacientes pediátricos, que son los mas difíciles de manejar(1,3,5,10).
La combinación de TENS con la anestesia convencional u otros mecanismos dan como resultado un incremento muy favorable de la profundidad anestésica, aplicándolo antes o durante el procedimiento.
Los autores revisados para la realización de esta monografía coinciden en que el uso de la estimulación nerviosa eléctrica transcutanea o anestesia dental electrónica no se recomienda, al menos su uso como técnica única, en procedimientos de cirugía y endodoncia donde el dolor es generado directamente desde la pulpa o en el tejido periapical. Si bien es cierto que la bibliografía revisada es corta y tiene un ligero énfasis en la utilización de la técnica en pacientes pediátricos, no debemos olvidar que también es utilizada en adultos y para otros tipos de dolor como el producido por el herpes zoster. Pese a las desventajas de incomodidad, aprehensión, sensación de adormecimiento y dolor que produce la técnica infiltrativa con aguja, se observa que es irremplazable, al menos por ahora, en procedimientos que envuelven tejidos mas profundos y con mayor inervación. Uno de los problemas mas grandes en los pacientes pediátricos (en ocasiones adultos)y con la técnica anestésica convencional es que sin querer, ellos se inflingen daño al morderse y no sentir ningún tipo de dolor, en cambio con la anestesia electrónica este adormecimiento del labio, después del procedimiento es mínimo o no se presenta. El componente psicológico que induce la aguja en el paciente es totalmente evitado con este tipo de anestesia. El porcentaje de efectividad de la anestesia electrónica es muy similar al de la anestesia local. Sin embargo los pacientes prefieren la técnica sin aguja.
Esta es una técnica que libera ondas eléctricas dentro del tejido para disminuir el dolor. La teoría de la puerta de control permite entender de cierta forma como las fibras nerviosas son estimuladas o bloqueadas también por la liberación de sustancias opioides naturales.
EDA puede ser utilizada sola, antes de la técnica tradicional de infiltración con aguja, en combinación con la técnica tradicional o con sedación. Es una técnica que da mejores resultados en los dientes anteriores maxilares.
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1. A.K. Munshi, Amitha M. Hedge, Deepak Girdhar. Clinical evaluation of electronic dental anesthesia for various procedures in pediatric dentistry. Journal Clinics of Pediatric Dentistry Vol 24 N° 3 2000.
2. Shiu-yin Cho, Bernardette K. Drummond, Michael H. Anderson, Sheila Williams. Effectiveness of electronic dental anesthesia for restorative care in children. Pediatric Dentistry Vol 20 N° 2 1998.
3. Eric te Duits, Estephen Goepferd, Kevin Donly, Jimmy Pinkham. The effectiveness of electronic dental anesthesia in children. Pediatric Dentistry Vol 15 N° 3 1993.
4.www.emedicine.com/pmr/THERAPEUTIC_MODALITIES.html Vladimir Kaye
Transcutaneus Electrical Nerve Estimulation January 29, 2002.
5. Ziad D. Baghdadi. Evaluation of Electronic Dental Anesthesia in children. Oral Surg. Oral Med. Oral pathol: Oral Radiol. Endod. Vol. 88 N° 4 !999
6. Stephen Wilson, Luz de Lourdes Molina, James Preisch, Joel Weaver. The efect of electronic dental anesthesia on behavior during local anesthetic injection in the young, sedated dental patient.
Pediatric Dentistry Vol 21 N° 1 1999
7. Jacobs R. Daniel van Steenberghe. The effect of electronic dental analgesia during sonic scaling. Journal of Clinical Periodontology Vol 21 1994
8. Anne S. McMillan, Nina G. Jablonski, Duncan R. MacMillan. The position and branching pattern of the facial nerve and their effect on trancutaneous electrical stimulation in the orofacial region. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol; Vol 63 N° 5 1987.
9. Morris S. Clark, Leon M. Silverstone, James Lindenmuth, M. John Hicks, Robrt E. Averbach, Donal J. Kleier, Norman H. Stoller. An evaluation of the clinical analgesia/anesthesia efficacy on acute pain using the hig frecuency neural modulator in various dental settings. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol; Vol. 63 N° 4 1987
10. Ziad D. Baghdadi. Evaluation of audio analgesia for restaorative care in children treated using electronic dental anesthesia; Journal Clinics of Pediatric Dentistry Vol. 25 N° 1 2000.
- Bibliografía
- Hesham E. Ahmed, William F. Craig, Paul F. White, Fanzca El-sayed A. Ghoname, Mohamed A. Hamza, Noor M. Gajraj, Stephen M. Taylor. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation: an alternative to antiviral drugs for acute herpes zoster. Anesth. Analg. Vol. 87 1998.
Gustavo Adolfo Velasco Flechas
Odontólogo
Estudiante de primer año de endodoncia USTA – FOC