- Definición de Lesión Térmica
- Agentes Etiológicos de Quemaduras
- Profundidad y Extensión de las Quemaduras
- Severidad de las Quemaduras
- Curación de las Heridas
- Reposición de las Pérdidas de Líquidos
- Tratamiento General de la Herida Quemadura
- Remoción de Tejido Quemado y Cierre de la Herida
Lesión térmica implica, el daño o destrucción de la piel y / o su contenido por calor o frío, agentes químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones Tabla 1. Las lesiones térmicas por calor son muy frecuentes y comúnmente asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesión térmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre daño irreversible de éstos. La lesión tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposición y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel, termofílica e hidrofílica del humano, posee una alta conductividad específica al calor, con una baja irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y se enfría lentamente. Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido. Las fuerzas térmicas más usuales son las llamas y los líquidos caliente. Cuando la fuente de calor es menor de 45° C, los daños tisulares son raros; de 45° C a 50° C, se presentan daños celulares, pero con carácter de reversibilidad, por encima de 50° C, los daños celulares son irreversibles, resultando en desnaturalización de las proteínas tisulares.
Tabla 1 Agentes Etiológicos de Quemaduras
Agentes Físicos | Agentes Químicos | Agentes Biológicos |
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La profundidad de una quemadura depende de la cantidad de calor transmitida a la piel. Esto, a su vez, depende de dos elementos adicionales: la temperatura de la llama, líquido o sólido caliente y de la duración de la exposición a estos elementos. (En adultos, expuestos a agua caliente, se puede producir una quemadura profunda con una exposición de 2 minutos a 50° C (122° F), 20 segundos a 55° C (131° F) y 5 segundos a 60° C (140° F). Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la profundidad, como se muestra en la Figura 1
Figura 1. Corte esquemático de la piel mostrando sus diferentes estratos. Note las magnitudes de de extensión y profundidad que da a las quemaduras planos tridimensionales.
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1° grado– En esta quemadura, solamente está lesionada la capa más superficial de la piel; la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma característica por exposición prolongada al sol o por exposición brevísima de una llama; Flash. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de shock térmico.
2° grado superficial o de espesor parcial superficial<>– Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la dermis. Estas quemaduras son comúnmente producidas por líquidos calientes o por exposición breve a flamas. Característicamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente. El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, color rosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenómeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este levanta una sección de piel. Estas lesiones curan espontáneamente por reepitalización en 14 a 21 días, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tales como desecación. En este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de presión tisular, secundaria al edema e inflamación, rara vez obliga a realizar escarotomías.
2° grado profundo o de espesor parcial profundo – Las quemaduras profundas de 2° grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comúnmente se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenómeno de retorno capilar por presión en el área está disminuido en el tiempo y al halar el pelo, éste se desprende fácilmente. Estas lesiones curan de forma espontánea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas.
3° grado o de espesor total – Estas quemaduras son fáciles de reconocer. Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área. Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a "carne quemada". La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas, ameritarán escarotomías. Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta más profundamente, llegando a quemar grasa subcutánea, aponeurosis, músculos, tendones, nervios, periostio o hueso.
Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatorio mediante desbridamiento quirúrgico. Las mayores secuelas posquemaduras son producidas por quemaduras de tercer grado, estas secuelas incluyen cosméticas, funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos.
Regla de los Nueves
Adultos:
Cabeza y Cuello…. 9%
Brazos……………. 18%
Torso……………… 36%
Piernas…………….36%
Periné………………. 1%
La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal, igual para todas las edades Este es un instrumento de evaluación rápida de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de urgencias y para triage en la escena del accidente.
Edad en años | 0 | 1 | 5 | 10 | 15 | adulto |
Cabeza Muslo Pierna | 9% 2% 2% | 8% 4% 2% | 6% 4% 2% | 5% 4% 3% | 4% 4% 3% | 3% 4% 3% |
Tabla Lund & Browder
Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. A esta situación, se puede sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier condición (Ej.: embarazo), trauma o antecedente mórbido previos del paciente, (los antecedente psiquiátricos y la desnutrición se consideran premórbidos). Cuando se unen, extensión, profundidad y antecedentes patológicos previos, el resultado es una patología con magnitudes. La severidad y por tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de éstas tres variables y su interacción en un individuo dado
- Profundidad– A mayor profundidad, mayor severidad. Las quemaduras superficiales curan espontáneamente si son tratadas adecuadamente, las profundas requieren de injertos.
- Extensión- A mayor tamaño de superficie dañada, más severa será la quemadura, considerando, también, la profundidad. El resultado final (muerte, desfiguramiento) está relacionado a la extensión. La cantidad de área quemada puede ser calculada utilizando la "Regla de los Nueves" o la tabla de Lund-Browder, Figura 2
- Región Corporal- Una quemadura en un área "funcional" (Ej.: cara, manos, pies, articulaciones, periné) es más difícil de tratar y más propensa a disfunciones y desfiguramientos.
- Lesión Inhalatoria– Puede causar insuficiencia respiratoria severa, la cual resulta del edema y obstrucción del árbol laríngeo-traqueo-bronquial y del daño alveolar.
- Condición de salud previa– Individuos saludables y bien nutridos están mejor "equipados" para sobrevivir una quemadura severa que aquellos individuos con enfermedades pre-existentes.
Requieren
- Ausencia de infección
- Aporte de oxigeno adecuado
- Aporte nutricional adecuado
- Protección de traumas ulteriores
Primeros auxilios
El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente, la primera medida es detener la quemadura y el paciente separado de la fuente térmica. Para quemaduras por calor, la aplicación inmediata de compresas frías puede reducir la proporción del daño tisular. Esta aplicación, debe ser evitada en quemaduras extensas y en niños, ya que el enfriamiento prolongado precipita peligrosamente la hipotermia. En quemaduras por electricidad, la víctima debe ser removida de la fuente eléctrica, no se recomienda el uso de objetos que no sean específicos para aislar corriente, ya que ningún trozo de madera, por ejemplo, es capaz de aislar 2,000 voltios (los primarios del servicio eléctrico llevan 7,500 voltios de carga). En quemaduras químicas, estas deben ser diluidas con irrigación copiosa de agua, no por inmersión. No intente neutralizar la reacción química ya que ésta producirá más calor.
Así como en otras formas de trauma, el establecimiento de una vía aérea adecuada es vital. La intubación endotraqueal no es parte esencial del manejo de todas las lesiones inhalatorias o de quemaduras circunferenciales de cuello, pero puede ser prudente intubar profilácticamente previo a un transporte o referimiento, ya que el edema de vías aéreas aumentará gradualmente en las primeras 18- 24 horas post-injuria. Si el paciente muestra evidencia de edema de glotis por laringoscopía u obstrucción in crecendo con dificultad respiratoria, sibilantes y estridor, entonces se procede a la intubación en escena. En todas las víctimas de incendio administre oxígeno al 100% por mascarilla a 6 o 7 litros x min., o por tubo para reducir la posible aparición de disfunción pulmonar, tanto por irritantes del humo como por envenenamiento con monóxido de carbono (CO).
Controle hemorragia externa si está presente y estabilice las fracturas concomitantes al trauma. Sospeche trauma concomitante a quemadura (TCQ) en víctimas de explosión, quemaduras eléctricas, quemaduras en accidentes de vehículo de motor o en cualquier paciente lanzado al vacío desde una altura importante. Las quemaduras deben ser cubiertas con sábanas limpias y secas. Aunque quemaduras de 20-40% Superficie Corporal Quemada (SCQ) pueden parecer benignas al inicio, el shock post-quemadura puede presentarse rápidamente si se retarda la administración de líquido, quemadura con menos de 15% de SCQ, en paciente cooperador y consciente, puede ser reanimado con líquidos por vía oral.
El paciente con más de un 15% de SCQ requiere reanimación i.v… Coloque un catéter grueso intravenoso, preferiblemente en área no quemada. Inicie administración de Lactato de Ringer (LR) a un ritmo de aproximadamente 1,000 ml x hora. (1 litro x hora) en adultos y 400 a 500 ml x hora x m2.de SCQ en niños, hasta obtener una evaluación definitiva de la quemadura y de los requerimientos de líquido i.v.
Debe investigarse antecedentes de pérdida de conciencia. En adultos, las quemaduras frecuentemente se asocian al uso de sustancias tóxicas como alcohol, narcóticas, cigarrillos o trastornos psiquiátricos. Un examen físico completo debe incluir una evaluación neurológica rápida (Escala de Glasgow), ya que la evidencia de lesión anóxica cerebral puede ser sutil. Como en todos los pacientes con traumas, las lesiones ocultas deben ser investigadas y descartadas. En los pacientes con lesión de cara, realizar examen de córnea. Una vez estabilizado el paciente y notificado al hospital correspondiente, la víctima puede ser trasladada.
Sala de Urgencias
La admisión en el hospital, además de reexaminar las vías aéreas, hemorragias, traumas asociados y todo el experticio de examen clínico realizado a cualquier trauma, debe también incluir, una historia precisa de alergias, medicación, eventos relacionados al accidente, enfermedades preexistentes, y última comida. A la admisión, y de forma rutinaria, se coloca sonda nasogástrica para descompresión del estomago y sonda de Foley para monitorizar diuresis. Se hace una nueva
Evaluación de la profundidad y la extensión y con estas dos variables, conociendo el peso en kilogramos del paciente, se realiza el cálculo de la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación por la fórmula de Parkland; esta fórmula, es la más comúnmente utilizada. Recordar que todo paciente con extensión mayor de 50% de SCQ se computa como si fuere de 50% SCQ solamente. Figura 3
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Los exámenes de laboratorio y diagnósticos deben incluir rutinariamente, hemograma completo, electrolitos séricos, glucosa, urea, creatinina, albúmina y calcio. La evaluación pulmonar debe incluir gases arteriales, radiografía de tórax y carboxihemoglobina (COHb) indirecta. Un electrocardiograma es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 años de edad y en quemaduras eléctricas.
Reposición de la Pérdida de Líquidos
Luego de una quemadura severa ocurre un escape masivo de líquidos, desde el espacio intravascular al espacio intersticial, a través de las vasos sanguíneos dañados. Esta fuga es inmediata y es máxima en las primeras 2 horas post quemaduras y con una duración de 8 – 36 horas. La extravasación de plasma produce shock hipovolémico post quemadura cuando el porcentaje de SCQ excede 15% SCQ en adultos y 10% SCQ en niños. Dependiendo de las condiciones ambientales, también se presentan pérdidas evaporativas de agua. Los factores más importante en el tratamiento del shock hipovolémico post-quemadura son sodio y agua (si no se administra uno de estos, el paciente morirá). Las fórmulas más frecuentemente utilizadas son las de Evans y Parkland:
Evans- Día 1
Si la superficie corporal quemada (SCQ) > 50%
Lactato de Ringer 1ml x kg x %SCQ
Plasma 1ml x kg x %SCQ
D5%W 2000 x kg x m2 SC
Evans- Día 2
Reducir a la mitad de lo calculado en Día 1-
Parkland
Lactato de Ringer 4ml x Kg. x %SCQ durante las primeras 24 horas
En niños- Fórmula de Galveston: 5000ml x Kg. x %SCQ + 2000ml x m2 de SC de Lactato de Ringer en ClNa DW5% más 12.5g de albúmina.
Notas:
Por lo menos, el 50% de los líquidos calculados debe ser administrado durante las primeras 8 horas
- Evaluación de las funciones renales y cardíacas, si la Tensión Arterial y el Gasto Urinario no responden a la fluidoterapia.
- Luego de 48h, regrese a los aportes normales de líquidos. Vigile las pérdidas evaporativas de agua [(25ml x %CSQ) x (m2 SC) x hora] y pérdida de albúmina de la herida.
Tratamiento General de la Herida
1. Remueva ropa aún ardiendo.
2. Use agua fría:
Indicaciones:
– Neutralizar el calor.
– Controlar dolor en quemaduras de 2° grado superficial < 15% SCQ.
Contraindicaciones:
– Cualquier quemadura de 3° grado una vez neutralizado el calor.
– Cualquier quemadura de 2° grado superficial > 15% SCQ.
3. Remoción de agentes químicos.
– Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos.
– Evite hipotermia
– Coloque al paciente en ambiente tibio de 33° C a 38° C.
– Determine extensión por Regla de los Nueve.
Limpieza y Desbridamiento
- Control del dolor.
– Administre analgésicos i.v.
– Aumente dosis relativa a respuesta hemodinámica.
– Fentanyl ® – buena elección, rápida acción y vida media corta.
- Debridamiento
– Remover tejido suelto.
– Ampollas (flictenas, bulas)
– Suciedad.
– Cubrir dermis con antibiótico tópico, gasa vaselinada o sustituto de piel.
- Control de Infección.
– Profilaxis antitetánica (de acuerdo al American College of Surgeons)
– No utilizar antibioterapia sistémica profiláctica, excepción, penicilina cristalina por
48 horas contra Estreptococo ß- Hemolítico, especialmente en niños portadores.
– Antibioterapia tópica:
Indicaciones absolutas:
– 2° grado Profundo y 3° grado.
– 2° grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y periné.
Indicaciones relativas:
– 2° grado < 20% SCQ.
– 2° grado superficial en diabéticos, ancianos, o pacientes
en riesgo de infección. no necesario:
– 2° grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse
con sustitutos de piel o vendajes oclusivos.
Remoción del Tejido quemado y Cobertura de la Herida
Una herida quemadura posee 3 zonas como se muestra en la figura 4. La zona de coagulación o de muerte celular ha de se removida. El tejido quemado se infecta rápidamente. El tejido desvitalizado es una apresa fácil a la infección exógena o endógena, la cual puede sobrepasar las defensas inmunes del huésped. Esta situación es marcada durante la primera semana post quemadura en casos severos. La infección puede estar limitada al tejido necrótico (contaminación) o penetrar a tejido viable sub. escara (invasión) causando sepsis
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Guía de Toma de decisión para la remoción del tejido quemado
Figura 4
Situación Fácil:
- Quemaduras superficiales– Curarán espontáneamente en 10-15 días si no se infectan
- Quemaduras profundas pero pequeñas– pueden ser desbridadas e injertadas sin tardanza.
Situación más compleja:
- Quemaduras de profundidad dudosa- deben ser cubiertas y vigiladas por 12 días, entonces se decide si curación espontánea o injertar.
- Quemaduras extensas y profundas– Prioridad de sobre vivencia por encima de la estética o consideraciones funcionales, Se aconseja reepitelización al máximo. Todo el tejido desvitalizado debe ser removido tan pronto como sea posible. Las incisiones a fascia están indicadas como medida salvadora, la herida cubierta permanentemente o temporalmente.
- Quemaduras de cara, manos y en otras áreas funcionales- tendrán prioridad en el tratamiento. En caso de oclusión incompleta, los ojos deben ser cubiertos con blefaroplastia o injertos de párpados.
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- Tomado del manual de normas medicas de la Unidad de Quemados «Pearl F. Ort» del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, 1993, Santo Domingo, D.N.
Dr. Carlos E. De los Santos
Cirujano General, Cirujano de Quemados
Enc. Dept.. Cirugía de Quemados.
Unidad de Quemados Pearl F. Ort
Hospital Dr. Luis E. Aybar
Santo Domingo, República Dominicana
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