Vesícula ótica.
Hacia el día 25 está ya formada esta vesícula en el embrión de 4-6 mm, permanece sin cambios hasta el día 31y hacia los 70 días, esta simple vesícula ha dado lugar a lo esencial del oído interno: el laberinto membranoso. La vesícula contiene en su interior líquido endolinfático proporcionado por vasos particulares adyacentes a su epitelio.
Durante la formación de la vesícula, en su cara ínfero-interna se desprenden célula que formarán el ganglio estatoacústico. Sus dendritas estarán en contacto con los elementos sensoriales del oído interno y sus axones conducirán los estímulos hacia el SNC.
Una vez formada la vesícula, la inducción para su desarrollo proviene del tubo neural. Inmediatamente, el interior de la misma comienza a formar una serie de derivados que constituirán el laberinto membranoso. Es de resaltar la rapidez de crecimiento del órgano auditivo en los primeros 43 días y ello es debido a la influencia de tres vasos que lo rodean en este período de la vida embrionaria (epigénesis trófica).
Al producirse la tubulización de la placa neural ectodérmica, hace que se produzca una elevación de la región dorsal del embrión, lo que conlleva un desplazamiento de la vesícula ótica, alejándola del ectodermo y produciéndose un acercamiento de la misma hacia el tubo neural.
Cóclea.
Hacia el día 36º, en la porción ventral o inferior de la llamada cámara utriculosacular de la vesícula ótica, comienza a formarse una evaginación en forma de divertículo falciforme o tubular que se va alargando progresivamente, a la vez que se introduce en el mesénquima circundante en sentido medial. Primero es rectilínea y se la denomina conducto coclear. Hacia el día 49, el conducto comienza a enrollarse sobre sí mismo, tomando forma de espiral a causa de la desigualdad de crecimiento de las caras externa e interna. Al 70º día de gestación, la cóclea ha efectuado dos vueltas y media de espiral: su morfogénesis definitiva está terminada.
Histogénesis de la cóclea.
Está íntimamente ligada en el tiempo a la morfogénesis.
Desde el día 52 las paredes del tubo coclear no tienen el mismo espesor en todos su puntos. La pared superior y la externa están formadas por un epitelio cilíndrico de una sola capa celular, aunque parezca pseudoestratificado. Las paredes inferior e interna están constituidas por un epitelio estratificado que será el que de lugar al órgano de Corti y que presenta de cuatro a seis capas.
Este epitelio más grueso de la pared inferior del tubo coclear se va espesando aún más y casi en el centro de esta pared se va produciendo un surco o pequeña depresión, denominada surco espiral. La formación de este surco es debida a una involución de las células de esta zona. Desde ese momento la pared inferior puede diferenciarse en una porción externa al surco espiral y otra interna al surco.
Mientras ser forma el surco espiral, la capa superficial del epitelio estratificado en su porción interna, adquiere caracteres de células secretoras y la superficie de estas células es recubierta por una banda de tejido colágeno, gelatinofibroso, con estructura fibrilar, denominada limbo espiral y que es el origen de la membrana tectoria. Esta membrana en los meses sucesivos se hace más grande, mientras que bajo ella se desarrolla el órgano de Corti. El órgano de Corti, aparato sensorial auditivo propiamente dicho, va a formarse de la porción externa al surco espiral. Entre el 3º y el 5º mes, la membrana tectoria se hace más grande y bajo ella ciertas células epiteliales dan lugar a las células sensoriales ciliadas externas e internas. Las células epiteliales intermedias, entre la porción externa e interna, darán origen a diferentes categorías de células de sostén.
La diferenciación sensorial de la célula de Corti requiere la presencia de las dendritas del ganglio anexo (Corti). Durante el 5º mes, se producen fusiones celulares. Una primera ahueca el surco espiral, que desde ese momento separa netamente el órgano de Corti del limbo. Una segunda origina el túnel de Corti, que aísla las CCI de las CCE. Las CCE se forman en la porción externa. Las CCI, que son de tamaño más grande y en una sola fila, se forman en la porción interna. A los 6 meses, la histogénesis de la cóclea esta terminada en toda su longitud.
En la pared inferior se ha formado la membrana basilar, de estructura fibrilar, que deriva del mesénquima y sobre ella asienta el epitelio estratificado que da lugar a las cc de Corti. Posteriormente se inserta sobre el ligamento y la lámina espiral. Estará envuelta en su cara inferior por la lámina mesenquimatosa que bordea el tramo timpánico.
La parte superior del tubo coclear va tomando progresivamente su forma definitiva. Se forma la membrana de Reissner como un derivado de la cara dorsal del tubo coclear.
El mesénquima que rodea el conducto coclear se transforma en la membrana basal fibrosa que reviste el exterior del conducto y en una corteza voluminosa de cartílago. La corteza cartilaginosa sufre un proceso de reabsorción de tejido por fusiones celulares y vacuolización, dando lugar a dos espacios perilinfáticos: la rampa vestibular y la timpánica. Membrana y lámina dividen el tubo neural en rampa vestibular superior y rampa timpánica inferior. Una vez formada la membrana de Reissner se delimita la vertiente coclear.
En la cara externa del tubo colear se formará un epitelio más grueso y con numerosos vasos dando lugar a la estría vascular que será la productora del líquido endolinfático.
Consideramos de interés señalar que el crecimiento del laberinto comporta dos períodos, uno hasta el día 43, y otro á partir de este día. Durante el primer período el crecimiento es muy rápido y durante el segundo es ya más lento. Es importante señalar este punto del desarrollo, pues el comienzo del segundo período marca el momento en el que las embriopatías virales pueden alterar el desarrollo del oído interno. Otro dato de interés es que en este momento de cambio se producen variaciones importantes en la vascularización de la región de la ventana oval y cualquier fallo en el desarrollo de la misma tiene repercusiones en la osteogénesis laberíntica (otosclerosis).
Formación de las fibras nerviosas sensoriales.
Las células ganglionares, derivadas de la placoda ótica, se agrupan en dos amasijos situados en las paredes de la vesícula ótica. Mientras la placoda se transforma en vesícula ótica, de su pared dorsal se desprenden numerosas células que forman un amasijo celular, esbozo del ganglio estatoacústico. Este se desdobla en dos: porción coclear y vestibular. Por tanto las vías periféricas son de origen ectodérmico.
La porción vestibular se sitúa en la cara ínfero-interna, se adhiere a la parte vestibular del laberinto formando el ganglio de Scarpa. La porción colear se une al canal coclear: es el ganglio de Corti, que comienza a formase unos días antes que el de Scarpa. El día 33 los ganglios de Scarpa y Corti son ya reconocibles, es decir, que para este tiempo los elementos nerviosos están ya diseñados y seguirán un desarrollo paralelo al del oído.
De los ganglios comienzan a crecer fibras nerviosas centrípetas. Las dendritas de estas cc alcanzan los epitelios sensoriales del oído interno. Los axones, en dirección contraria, progresan hacia el mesencéfalo agrupándose para formar el nervio acústico que penetra en el tubo neural. Después de la conexión mesencefálica, las fibras vestibulares alcanzan el cerebelo y las fibras cocleares llegan al cuerpo geniculado interno y a la corteza temporal.
La morfogénesis de las vías periféricas acaba hacia el día 70 de gestación y la histogénesis hacia el 6º mes. Las vías centrales siguen la evolución de la placa neural y son de origen endodérmico.
LABERINTO ÓSEO
El molde óseo en el que va a estar contenido el laberinto membranoso se denomina cápsula ótica y se forma a partir del mesénquima que rodea a la vesícula ótica (membranosa).
A partir del día 36 comienza a producirse una condensación progresiva del mesénquima que rodea a la vesícula ótica. Enseguida la condensación mesenquimatosa se diferencia en dos capas:
- Una superficial de precartílago, que es la precursora de la cápsula ósea laberíntica. Va creciendo al mismo tiempo que el laberinto membranoso sobre el que se amolda. Este crecimiento prosigue hasta la mitad de la gestación. Cuando su crecimiento ha terminado comienza su osificación.
- Otra profunda, que tras su parcial reabsorción, dará lugar a los espacios perilinfáticos y a su contenido líquido.
En el estadio cartilaginoso la cápsula ótica presenta en su cara dorsal una hendidura que permite dividirla en dos partes, una anterior o colear y otra posterior o canalicular. Esta hendidura sirve de lecho al VIII par. A ambos lados de la hendidura se producen dos crecimientos: una expansión de la porción coclear que recubre el ganglio auditivo (cresta falciforme) y otra expansión de la porción canalicular, que a forma de techo, recubre los nervios canaliculares. Entre ambas queda delimitado el acueducto y el CAI.
Osificación.
Hacia la 8ª semana la capa superficial del molde cartilaginoso es tapizada superficial y profundamente por una hoja de tejido conjuntivo pericondral.
Mas abajo, al exponer la histogénesis de la cápsula ósea, se explica como se realizará su osificación.
En cuanto al resto del hueso temporal, hacia el 5º ó 6º mes, en la masa cartilaginosa aparecen cuatro centros, a partir de los cuales se osifican las regiones petrosa y mastoidea.
- En las proximidades de la eminencia arcuata aparece un centro que se propaga hacia el vértice del peñasco, éste genera la cubierta ósea para parte de la cóclea, vestíbulo, CSS y pared medial del oído medio.
- En la pared medial del oído medio aparece otro centro que rodea la ventana redonda, con una ulterior extensión para formar el suelo del oído medio, la envoltura del conducto carotídeo y las partes inferiores del peñasco.
- El tercer centro forma el techo del oído medio y del antro.
- El cuarto se origina cerca del CSP y se extiende para constituir la apófisis mastoides.
La osificación se termina, hacia la semana 23, con la osificación del ápex de la cóclea y del CSE. Pero la osificación de la cápsula ótica no es del todo completa y hay algunas zonas que continuarán siendo cartilaginosas, como son el contorno de la ventana oval y la región de la fístula ante-fenestram.
A la vez que se forman estos centros, ya ha comenzado una osificación de tipo membranoso en la región escamosa del temporal, que se realiza a partir de un centro único formado cerca de la raíz de la apófisis zigomática. La región timpánica del hueso temporal y la apófisis estiloides se osifican a partir de uno y dos centros, respectivamente.
El anillo timpánico se une con la región escamosa poco antes del nacimiento, fusión que prosigue durante el primer año de vida. La región petromastoidea se fusiona con la escamosa, y casi al mismo tiempo, con la parte proximal de la apófisis estiloides. La parte distal de la apófisis estiloides no se une con el resto del hueso hasta después de la pubertad y en algunos cráneos no lo hace nunca.
La osificación del hueso temporal, una vez acabada, no deja ningún resto de los puntos de osificación, ni suturas que pudiesen marcar el territorio de cada uno de estos puntos.
En el hueso temporal, además de un aumento de tamaño, se producen otros cambios postnatales:
- Un cambio morfológico del anillo timpánico para formar el hueso timpánico cilíndrico del adulto.
- Ahondamiento y cambio de dirección de la cavidad glenoidea.
- Crecimiento y neumatización de la apófisis mastoides.
Histogénesis de la cápsula ósea.
El molde cartilaginoso de la cápsula laberíntica se va osificando a partir del cartílago y del pericondrio, de tal forma que el desarrollo del hueso primitivo está casi finalizado hacia el sexto mes intrauterino. Una vez finalizada la osificación de la cápsula, ésta está formada por tres cubiertas óseas de diferente origen cada una:
- Cubierta interna o hueso endostal, formada por hueso de tipo pericondral que tapiza de forma uniforme la superficie interna del laberinto óseo.
- Masa central de hueso tipo endocondral.
- Cubierta externa o hueso periostal formada de hueso de tipo pericondral. Esta cubierta es la que da lugar al hueso petroso propiamente dicho. Constituye una pequeña capa ósea por toda la cara timpánica de la cápsula ótica.
El hueso pericondral o pericondrio está formado a su vez por tres cubiertas. La primera cubre la superficie de la masa central del cartílago en vías de calcificación y está constituida por cartílago joven que va transformándose en cartílago maduro, contribuyendo así al crecimiento progresivo de la masa central. La segunda capa está colocada sobre la precedente y está constituida por tejido conectivo denso que poco a poco se transforma en hueso pericondral primitivo. La tercera capa recubre a la anterior y se subdivide en otras dos, una muy vascularizada y otra más periférica que en su cara externa forma el periostio propiamente dicho y en la cara interna o laberíntica el endostio. Los capilares, desde la capa vascular, a traviesan la capa de tejido conjuntivo denso osteogénico, y la capa generatriz de cartílago, penetrando en la masa central.
El hueso endocondral se forma en la masa central. Los vasos provenientes de las capas pericondrales interna y externa forman unos mamelones que van determinando en su vecindad una necrosis de célula cartilaginosas, aportan osteoblastos que ocuparán la luz de las lagunas resultantes de esta necrosis sustituyéndolas por hueso. La aparición de estas lagunas y su progresiva calcificación, determina la formación de hueso intracondral (formación de hueso en el interior de una masa de cartílago). Secundariamente, a partir del sexto mes, en la superficie de estos nódulos se deposita un hueso de remplazamiento que es endocondral, éste acabará por ocupar toda la masa central de la cápsula, a excepción de algunos islotes residuales de hueso intracondral que persistirá incluso en el adulto. La osificación endocondral se detiene una semana antes de llegar el feto a término. Este doble origen, intracondral y endocondral, confieren a la cápsula una constitución que sólo ella posee. No posee normalmente poder regenerador, por lo que si se fractura es incapaz de formar callo óseo.
En su interior pueden persistir anormalmente algunos islotes de verdadero cartílago que pueden ser el sustrato para una osificación secundaria hiperplásica y que explica la génesis de la otosclerosis.
La collumela, o núcleo central óseo del caracol, es la única región de la cápsula ótica que hace excepción a este proceso de osificación. La osificación de la collumela comienza hacia la semana 20 y no se hace a partir de cartílago, sino que se hace directamente del mesénquima que rodea el paquete vásculo-nervioso de la cóclea. El hueso que se forma es como el de la bóveda craneal: hueso de membrana. La osificación comienza entre la espira basal y la segunda vuelta y en la semana 25 se ha formado ya una fina trama ósea. Posteriormente se va completando la osificación: la collumela se hace densa y se suelda a la cápsula ótica.
Fissula ante fenestram.
A nivel de la venta oval, donde el vestíbulo se une con la escala vestibular, aparece una estría en el cartílago de la cápsula ótica con una gran similitud al joven tejido periótico laxo. Esta estría parece desarrollarse en dirección al oído medio como una extensión del tejido que recubre el vestíbulo, es decir como una evaginación del tejido periótico hacia el interior del cartílago. El llegar al oído medio, la estría es a su vez invadida por un retoño vascular del epitelio de esta cavidad que acelera su crecimiento y la absorción de cartílago. Desde la 16 a la 20 semana, período en que la cóclea y el vestíbulo alcanzan sus dimensiones definitivas, la fissula se va extendiendo progresivamente, hasta adquirir su tamaño máximo al término de este período. En el adulto, la fissula aparece como una estría fibrosa en el hueso. Su importancia reside en que, al encontrarse inmediatamente próxima a la base del estribo, constituye un lugar de predilección para la formación de hueso otosclerótico anormal.
EMBRIOLOGÍA DE LOS ESPACIOS PERILINFÁTICOS.
Derivan del mesénquima y comprenden el espacio situado entre el laberinto membranoso y el óseo. A partir de la cuarta semana, el tejido mesenquimatoso que rodea el laberinto membranoso comienza a experimentar un proceso de multiplicación celular que le diferencia claramente del resto del tejido mesenquimatoso vecino. Cuando ya la cápsula ótica ha alcanzado una cierta individualidad morfológica, 8ª semana, este mesénquima comienza a sufrir un fenómeno de involución, transformándose en un retículo con pequeñas lagunas, cuya confluencia dará lugar al espacio periótico o perilinfático definitivo ocupado por un líquido, fluido periótico.
Los espacios perilinfáticos entrarán en relación con los espacios meníngeos por una fina cisura, el acueducto de la cóclea, que se abre en el peñasco frente al sáculo.
ANOMALÍAS DEL OÍDO INTERNO
CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNDROMES VESTIBULARES CENTRALES:
- Síndrome de ángulo pontocerebeloso (neurinoma en etapa neurológica)
- Síndrome de hemisferio cerebeloso (tumores o AVE cerebelosos)
- Síndrome de línea media de fosa posterior:
- Intrínsecos: Lesiones tumorales, parasitarias o vasculares en bulbo o protuberancia.
- Extrínsecos: Lesiones de IV ventrículo y vermis cerebeloso
Síndrome de ángulo pontocerebeloso
El signo fundamental del síndrome de ángulo pontocerebeloso es la paresia coclear y/o vestibular lentamente progresivo asociado después a lesión de otros nervios craneanos: V, VI, VII ipsilateral y déficit cerebeloso ipsilateral.
Síndrome de hemisferio cerebeloso
El patrón característico del síndrome de hemisferio cerebeloso es la dismetría, disinergia, hipotonía, dismetría ocular e hiperexcitabilidad y disrritmia del nistagmo postcalórico.
Síndrome de línea media de fosa posterior
En el síndrome de línea media de fosa posterior intrínseco, hay disfunción de la segunda neurona de la vía vestibular con nistagmo espontáneo y/o posicional central y lesión de algunos pares craneanos y vías motoras sensitivas o cerebelosas; no tiene, a diferencia de todos los otros, hipertensión endocraneana y se ve frecuentemente en niños.
En el síndrome de línea media de fosa posterior extrínseco puede encontrarse a veces lesiones cerebelosas, nistagmo espontáneo multidireccional y con frecuencia síndrome de hipertensión endocraneana.
Enfermedad de Meniere
La enfermedad de Meniere es una afección del oído interno qué causa vértigo episódico , tinnitus (percepción de un sonido en uno o ambos oídos), sensación de presión o plenitud del oído , y disminución auditiva fluctuante
Oído sano
Oído con enfermedad de Meniere
Se piensa que los ataques en la enfermedad de Meniere son debidos a la fluctuante presión que existe en el oído interno en estos pacientes. Un sistema de membranas, llamado laberinto membranoso , contiene un líquido que es el líquido endolinfático. Las membranas podrían comenzar a dilatarse como un "globo" cuando la presión se incrementa. Esto es llamado "Hidrops". Una posible explicación para ésto es que, el sistema de drenaje del líquido denominado ducto o saco endolinfático esté bloqueado. En algunos casos, el ducto endolinfático puede ser obstruído por tejido cicatrizal o puede ser estrecho desde el nacimiento, mientras que en otros , puede haber demasiado líquido secretado por la stría vascularis
Recientemente se ha puesto la atención a la función inmunológica del saco endolinfático .Las podría contribuir en un substancial porcentaje de pacientes con enfermedad de Meniere, sin embargo, la mayor parte de los casos sigue siendo de causa desconocida. Habitualmente es atribuida a infecciones virales del oído interno, traumamatismo de cráneo, predisposición hereditaria y alergia. Algunos cambios que da la enfermedad de Meniere:
Muerte de las células ciliadas
Cambios mecánicos del oído
Los estudios han mostrado que la enfermedad de Meniere afecta aproximadamente a 200 personas cada 100,000 (en otras palabras, 2/1000). Esto es, aproximadamente, la misma prevalencia que la esclerosis múltiple (MS). La mayoría de las personas con enfermedad de Meniere son mayores de 40 años, con una igual distribución entre hombres y mujeres. Llamativamente, el estudio de Framingham encontró que 2/100 personas podrían tener enfermedad de Meniere en US, sugiriendo que hay considerables chances de que exista subdiagnostico en esta enfermedad.
La laberintitis
es una inflamación del oído interno por contigüidad. Cuando se produce ocurre una hipoacusia sensorioneural y vértigo. El tratamiento es el del proceso inflamatorio más sedantes vertiginosos. Existe la posibilidad que el proceso inflamatorio se propague a las meninges.
Otoesclerosis
Es una enfermedad de origen desconocido que afecta al tejido óseo del oído interno (cápsula ótica), caracterizada por zonas de rarefacción y neoformación ósea. De este modo se comporta como una tumoración. Es exclusivo del hueso temporal y generalmente afecta a ambos oídos en zona muy cercana a la ventana oval, de modo que al crecer puede comprometer la platina del estribo llegando a fijarla completamente. Así puede provocar una hipoacusia de conducción. Puede localizarse también a nivel del caracol óseo lo que puede producir una hipoacusia sensorioneural. En ocasiones la hipoacusia puede ser mixta.
Tiene una incidencia histológica del 8 al 10% de la población en la raza blanca, pero de ellos sólo un 10% podrá tener una manifestación clínica de la enfermedad. Es una afección rara en la raza negra y oriental.
Es más frecuente en mujeres que en hombres. Puede iniciarse en gente joven alrededor de los 20 años y exacerba sus síntomas durante el embarazo.
Es una enfermedad hereditaria con un gen dominante, pero de baja penetrancia. Así es como en una buena parte de los pacientes se encuentra una historia familiar con esta patología.
La afección comienza con una vascularización y reabsorción del hueso (otoespongiosis) de la cápsula ótica. Más tarde existirá una neoformación y remodelación ósea (esclerosis) con crecimiento de tejido óseo que puede comprometer la ventana oval y luego la platina del estribo. Así puede llegar a fijar la cadena osicular aumentando la impedancia normal del oído medio.
Presenta como síntoma fundamental la hipoacusia, la cual es lentamente progresiva en años. Se inicia preferentemente al final de la adolescencia, pero puede aparecer también en la tercera y cuarta década de la vida. Otros síntomas son el tinnitus y la capacidad de entender mejor una conversación en ambiente ruidoso (paracusia de Willis).
En el 80% de los casos, la otoesclerosis es bilateral, provoca una hipocusia simétrica.
El examen físico de la membrana timpánica es normal.
La audiometría revela una hipoacusia de transmisión, generalmente con mayor compromiso auditivo en los tonos graves, bilateral y simétrica, con buena discriminación de la palabra.
La impedanciometría revelará un aumento de impedancia en el timpanograma (curva As), una complianza estática baja y ausencia de reflejo acústico.
El tratamiento puede ser quirúrgico o por medio de audífonos. La intervención quirúrgica que se realiza es la Estapedectomía y consiste en remover el estribo fijo y remplazarlo por una prótesis. Esta se coloca entre el yunque y la ventana oval. El resultado de la operación es bueno en el 95% de los casos y las complicaciones son raras.
III.- CONCLUSIONES
La primera manifestación embrionaria del desarrollo del órgano auditivo en el hombre es la formación de la placoda auditiva. Esto ocurre hacia la 3ª semana
La proliferación celular de la placoda es más intensa en su cara interna que en su cara externa, e igualmente, es mayor en el centro que en la periferia
Al invaginarse va tomando forma de una depresión ectodérmica o fosita: fosita auditiva o fosita ótica
La porción ventral o inferior de la llamada cámara utriculosacular de la vesícula ótica, comienza a formarse una evaginación en forma de divertículo falciforme o tubular que se va alargando progresivamente
De la pared dorsal de la placoda otica se desprende el esbozo del ganglio estatoacústico. Este se desdobla en dos: porción coclear y vestibular.
El molde cartilaginoso de la cápsula laberíntica se va osificando a partir del cartílago y del pericondrio, de tal forma que el desarrollo del hueso primitivo está casi finalizado hacia el sexto mes intrauterino
-Cubierta interna o hueso endostal
-Cubierta externa o hueso periostal
La osificación de la collumela comienza hacia la semana 20 y no se hace a partir de cartílago, sino que se hace directamente del mesénquima que rodea el paquete vásculo-nervioso de la cóclea.
Desde la 16 a la 20 semana, período en que la cóclea y el vestíbulo alcanzan sus dimensiones definitivas, la fissula se va extendiendo progresivamente, hasta adquirir su tamaño máximo al término de este período
Los espacios perilinfáticos derivan del mesénquima y comprenden el espacio situado entre el laberinto membranoso y el óseo
IV.- BIBLIOGRAFÍA
MOORE PERSAUD, "Embriología clínica", 7°ma Edición, Editorial GEA consultoría editorial, 2004.
LANGMAN, "Embriología Médica", 8°va Edición, Editorial Andina, 2001.
www.otorrinoudechile.cl/apuntes/a_cap14.htm – 34k
Acciones neurotróficas del factor de crecimiento similar a la insulina de tipo I en el oído interno, autores: Rodríguez de la Rosa, L.; Contreras Rodríguez, J.; Cediel Algovia, R.; León, Y.; Sánchez Calderón, H.; Murillo Cuesta, S.; Riquelme Galiana, R.; Diego Sastre, J.I. De; Diego Sastre, J.I. De; Prim Espada, M.P.; Varela Nieto, I. ,REVISTA DE NEUROLOGÍA, 2007 AGOSTO 16-31,45(4), PAG 245-250
Autora:
Vásquez Morachimo Iris L.
Departamento de Morfología Humana – Embriología
Fecha: 21/07/08
Perú
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