DIABETES MELLITUS:

1. Diabetes mellitus: tratamiento dietetico.
2. Especificaciones de la dieta para los diferentes tipos de diabetes.
3. Referencias bibliográficas:

RESUMEN:

Este trabajo está dirigido a los especialistas de la asistencia médica y también a los de Medicina General Integral para que puedan elevar sus conocimientos en cuanto a la dietoterapia de la Diabetes Mellitus, logrando una regulación óptima del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, para así disminuir las complicaciones metabólicas y cardiovasculares, que son frecuentes en estos pacientes.

DIABETES MELLITUS: TRATAMIENTO DIETETICO.

La dietoterapia es muy importante en la Diabetes Mellitus para lograr una regulación óptima del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas (1). Debe ser de carácter individual de acuerdo al sexo, edad, estado fisiológico, nivel cultural, procedencia, nivel socioeconómico, tipo de diabetes, estado nutricional, grado de actividad física, duración y tipo de trabajo, horario que se administró la insulina, los valores de glucemia en los diferentes momentos del día, la presencia o no de trastornos del metabolismo lipídico y las complicaciones dependientes de la propia diabetes (2, 3, 4, 5).

La clasificación de la Diabetes Mellitus actual es la siguiente:

1- Diabetes Mellitus tipo 1

2- Diabetes Mellitus tipo 2

3- Otros tipos específicos

4- Diabetes Mellitus gestacional

Las dos formas mayores de diabetes son el tipo 1 y 2. La dieta es la piedra angular del tratamiento de ambos tipos de diabetes (4).

La Diabetes Mellitus tipo 1 representa entre un 10 y un 15 % del total de los diabéticos, y suele presentarse antes de los cuarenta años de edad, si bien puede hacerlo en cualquier otro momento de la vida. Los síntomas clásicos son polidipsia, polifagia y poliuria. Es frecuente el inicio súbito de estos síntomas, progresando a cetoacidosis y coma en breve período de tiempo sino se instaura el tratamiento. La diabetes tipo 1 se asocia con una pérdida total o casi total de la capacidad de las células beta de secretar insulina (1, 5, 6)

La Diabetes Mellitus tipo 2, representa entre un 85 a 90 % del total de los diabéticos. Aunque suele desarrollarse en personas obesas de mediana edad, en ocasiones aparece en personas menores de 40 años de edad sin sobrepeso. Su inicio suele ser gradual y asintomático o acompañado de síntomas muy sutiles, por lo que con frecuencia se detecta a partir de un análisis de sangre. Los sujetos que padecen de diabetes tipo 2 presentan cierta producción pancreática de insulina (1,5, 6).

El tratamiento dietético está dirigido a (4, 6, 7, 8):

1. Establecer una ingesta nutricional adecuada para lograr o mantener un peso deseado.
2. Prevenir la hiperglucemia.
3. Reducir el riesgo de arteriosclerosis y de complicaciones.

El cálculo de la dieta para los pacientes diabéticos se realizará de la siguiente forma:

Energía: El aporte energético de la dieta en relación al requerimiento energético del individuo influye en el control metabólico a largo plazo(1, 3).

Un método muy preciso es el que tiene en cuenta el metabolismo basal.

Ecuaciones para estimar la tasa metabólica basal (T M B) y el gasto energético diario a partir del peso corporal en Kg y el nivel de actividad física (3).

El cálculo de los requerimientos energéticos debe realizarse de la siguiente manera (3).

La distribución porcentual energética recomendada es (4, 8, 9, 10, 11):

Hidratos de carbono: 55- 60 %.

Proteínas: 12- 20 %

Grasas: 20- 30 %

Hidratos de Carbono: De la distribución de los hidratos de carbono, al menos el 66% de los mismos deben ser de lenta absorción , como vegetales, viandas, cereales y leguminosas (5, 10). Estos hidratos de carbono no dan lugar a elevaciones bruscas de la glicemia después, de su ingestión. Los hidratos de carbono simples de rápida absorción (monosacáridos, disacáridos, y oligosacáridos) deberán restringirse (10, 12).

La Asociación Británica de Diabetes (B.D.A.) permite 25gramos de azúcar al día (aproximadamente 5 cucharaditas rasas), que son aproximadamente el 5 % del total de los hidratos de carbono (10).

En nuestro medio no es conveniente autorizar el consumo de sacarosa (azúcar) por el riesgo que sobrepasen el 5%.

Actualmente se sabe que las sustancias intercambiables no son necesariamente equivalentes, es decir que muchos de los alimentos que contienen hidratos de carbono pueden elevar la glucemia. El índice glucémico sirve para medir esta diferencia de composición (4,5,12). Los alimentos tales como el pan blanco y las papas que tienen un alto índice glucémico, aumenta la glucemia más dramáticamente. Sin embargo muchos factores influyen en la respuesta corporal a un alimento particular, incluyendo la cantidad, tipo de grasas y fibra en la comida; la dosis y el tipo de las medicinas utilizadas; y la función del tracto digestivo (5,12).

Proteínas : La distribución recomendada por la American Diabetes Association es de 0.8 gramos / Kg / día (4, 13)

El porcentaje de proteínas puede alcanzar el 20% en dietas de l200 calorías o menos y puede descender al 12% a niveles energéticos superiores (4). El pescado, el pollo, y los productos derivados de la leche, bajas en grasas están entre las fuentes proteicas preferidas (5).

Grasas: La ingestión de grasas saturadas y colesterol deben ser limitadas por la predisposición de los pacientes diabéticos a las hiperlipoproteinemias y la enfermedad vascular aterosclerótica. Se recomienda la ingestión de ácidos grasos polinsaturados y ácidos grasos monoinsaturados de un 6-7% y de 13-15% respectivamente y menor del 10% de grasas saturadas (5, 7, 10, 11, 14).

Fibra: Una dieta alta en fibra mejora el control de la glucemia (4, 5, 15). Diversos estudios han sugerido que el aumento de la ingestión de fibra dietética soluble puede producir disminución de la glucemia y glucosuria, junto con la reducción de las necesidades de insulina(4, 5, 15). Dentro de las fuentes de fibra soluble están las frutas, las leguminosas, la avena, las judías, las lentejas y vegetales (4, 13, 16). Se recomienda consumir de 35 a 40 gramos de fibra soluble (13, 15).

Especificaciones de la dieta para los diferentes tipos de diabetes.

Tipo 1: Estos pacientes suelen estar delgados y deberían recibir un aporte energético suficiente para alcanzar un peso corporal deseable.

Es importante el cumplimiento del horario, la regularidad y la composición de las comidas. Se deben consumir seis comidas al día (desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida y cena) (2, 4, 5).

La distribución de energía total debe ser de la siguiente forma(3, 4).

Desayuno 20%

Merienda 10%

Almuerzo 30%

Merienda 10%

Comida 25%

Cena 5%

En pacientes con diabetes tipo 2 obesos la pérdida de peso es fundamental para lograr el adecuado control metabólico (4, 17, 18, 19). La intervención dietética tiene mayor valor preventivo de complicaciones mientras más precozmente se inicia (7, 20).

La restricción energética moderada de 500-l 000 Kcal al día menos de las necesidades para mantener el peso es útil para conseguir una reducción de peso gradual y mantenida (17)

En los pacientes Obesos Tipo 2 que se controlan con hipoglicemiantes orales o insulina se les recomienda dieta reducida en energía, es importante mantener constante el número de comidas (desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida, cena), su horario, composición de la dieta, y una distribución energética similar a la de los pacientes diabéticos tipo 1 (4).

En los pacientes diabéticos tipo 2 Obesos que se controlan con dieta solamente, no es tan importante mantener el horario de las comidas(4). La distribución energética que se le indica es de 5 comidas al día, excluyendo la cena (3, 4):

Desayuno 20 %

Merienda 15 %

Almuerzo 30 %

Merienda 10 %

Comida 25 %

Dieta de la embarazada :

Se ajusta a las mismas características que la dieta de la mujer no embarazada diabética, asociándole las necesidades especiales de energía y proteínas del embarazo (3, 4).

El nivel energético de la dieta se basa en numero de calorías para mantener el peso de la mujer previo al embarazo, adicionándole desde el inicio y durante toda la gestación a las embarazadas con actividad normal 285 Kcal. Y con actividad reducida 200 Kcal (3, 21). Debe controlarse el ritmo de aumento de peso durante el embarazo que debe ser semejante al de las embarazadas no diabéticas. (4, 22).

El consumo de alimentos entre las comidas reduce al mínimo la fluctuación de la glucemia y contribuye a prevenir la cetosis (4).

El aporte energético se distribuye en tres comidas y tres meriendas (a media mañana, a media tarde y al acostarse) (4).

Las recomendaciones de ingestión diaria de proteínas para la embarazadas son: Con actividad normal, se recomienda una adición de 9 g de proteínas al día, mientras que aquellas con una actividad reducida se le adicionan 6 g / día (3, 4, 22).

Alimentos a evitar:

Generalmente deben evitarse o consumirse de forma limitada los alimentos ricos en azúcares simples.

Consumir según se desee:

Bebidas : café, té, agua

Condimentos: sal, pimienta, especies, mostaza, zumo de limón, zumo de lima, vinagre, salsa de soja.

Otros alimentos: gelatina natural sin sabor, caldo sin grasa.

. Ejemplo del cálculo de dieta para un diabético tipo 2 obeso masculino con 50 años de edad, y actividad física ligera y pesa 85 Kg , talla de 170 cm. No tiene indicado hipoglicemiantes orales ni insulina

1..Hallar la Tasa Metabólica Basal (TMB).

TMB = 11,6 (p) + 879

= 11,6( 66,5 Kg. 879

= 1 650.4 Cal.

El peso deseable se obtiene por las Tablas de Berdasco (3)

P = peso deseable.

2.- Cálculo del gasto energético diario. Multiplicando la TMB por la actividad física (en este caso ligero).

Gasto Energético = 1 650 x 1,55

= 2557.5 k cal

3.- Al gasto energético calculado se le resta de 500 a 1000 Kcal para obtener una reducción de peso. 2 557.5 Kcal – 1000 = 1557.5 Kcal

4.- Distribuir porcentualmente las calorías totales

Proteínas 15 – 20 %

Grasas 20 – 30 %

Hidratos de Carbono 50 – 55 %

5.- Determinar la cantidad de gramos de proteínas, grasas y hidratos de carbono, teniendo en cuenta la distribución porcentual de las calorías totales.

Dieta de l557.5 Calorías

Proteínas: 100 % – 1557.5 kcal

17,5% – x

X = 17,5 % x 1557.5 kcal =272.5 Kcal

100

272.5 / 4 = 68.1 g de proteínas

(Recuerde que 1 g de proteínas produce 4 Cal.)

Grasas: 100 % – 1557.5 kcal

25% – x

= 25 % x 1 557.5Kcal = 389.4 kcal.

100

389.4 / 9= 43.3 g de grasa

(recuerde que 1 gramo de grasas produce 9 calorías)

Hidratos de carbono:

100 % – 1 557.5 kcal

52.5% – x

X= 52.5 % x 1 557.5 Kcal = 817.7 kcal.

100

817.7 / 4= 204.4 g de Hidratos de carbono

(recuerde que 1 gramo de hidratos de carbono produce 4 calorías)

Resumen:

68.1 g. de proteínas.

43.3 g. de grasas.

204.4 g. de hidratos de carbono.

6-Se sugiere distribuir aproximadamente la energía en el día de la siguiente forma.

Desayuno 20 %, Merienda 15 %, Almuerzo 30 %, Merienda 10 % comida 25 %

Ejemplo de cálculo para un diabético tipo 1 masculino con 50 años de edad, actividad física ligera y pesa 50 Kg, talla 170 cm .El peso deseado por las tablas de Berdasco es de 66.5 Kg.

El procedimiento es igual hasta el paso # 2 que da la cantidad de energía necesaria para recuperar el peso. No se realiza el paso # 3

Se realiza después el paso #4, # 5 y el paso # 6 (la distribución energética del día es de: Desayuno 20 %, Merienda 10 %, Almuerzo 30 %, Merienda 10 %, Comida 25 % y cena 5%).

CONCLUSIONES:

Con esta revisión esperamos que los médicos puedan indicar una dietoterapia adecuada a los pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2, y así disminuir las complicaciones, aumentando con esto la calidad y la esperanza de vida de estos pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Weinsier RL., Mongan SL. Fundamentals of clinical Nutrition. Nutritional Support. General guidelines for feeding the hospitalized patient Mosloy, 1992 p 147.
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3. Porrata C, Hernández M, Argüelles JM. Recomendaciones nutricionales y guías de alimentación para la población cubana. INHA. Editorial Pueblo y Educación. Habana 1996.4, 5,7,9.
4. Nelson JK,Moxness KE, Jensen MD,Gostinear CF. Dietética y nutrición. Manual de la Clínica Mayo. 7ed. Harcount Breu. Modand,1997:151-78
5. Disordens of nutrition Diabetes Mellitus. Nutrional Suppot. General Guidelines for feedind the hospitalized patient. Mosloy,1992 p.147.
6. The Diabetes Control and complications trial research group. The effects of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long- term complications in insulin dependent diabetes mellitus N. Engl J Med 1993; 329: 977-986.
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8. Wajchenberg BL, Ursich MJ, Silva ME, Rocha DM, Santomauro AT, Santos RF. Historia natural de ladiabetes Tipo II. En. Intolerancia a la glucosa alterada y diabetes; Existe una continuidad metabólica y degenerativa? XIV Congreso Panamericano de endocrinología (COPEN); Cancún, México-Servier; 1997
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10. Dietary Recommendations for people for people with Diabetes: An update for 1990. Nutition subcommittes of the British Diabetic Assocoation’s Professional Advisore Committes.Diabetes Medicine 9:189-202, 1992
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12. Foster D W. Diabetes Mellitus. En: Harrison. Principios de medicina interna. Washington. Interamericana. Mc Graw-Hill, 1994: 2288-2289.
13. Position Statement. Nutritional Recommendations and principles for individuals witth diabetes mellitus.Diabetes Care 15 (suppl 21):21-28, 1992.
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17. Organización Panamericana de la salud. Conocimientos actuales sobre nutrición. 6 ed.Washington, D. C: OPS, 1991 (publicación científica,532 ) p:419-420.
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19. Kelesrtimier F. Epidemiología y factores de riesgo para la diabetes mellitus no insulinodependiente. En: Laboratoires servier;. Diabetografhia. Courbevoie cedes: Servier; 1998 (Publicación médica internacional de los laboratoires Servier;21).
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22. Magre M S, Knopp R H. Beneditti J J. Metablic effects of 1200 Kcal diet in obese pregnant women with gestacional diabetes. Diabetes.1990, 39: 234-240.

Dra Maria Matilde Socarrás Suárez.

Especialista de primer grado en Nutrición e Higiene de los Alimentos.

Master en Nutrición en Salud Pública

Profesora Asistente.

Dra. Miriam Bolet Astoviza.

Especialista de primer grado en Nutrición e Higiene de los Alimentos.

Master en Nutrición en Salud Pública

Profesora Asistente.

Dra. Nelida María Cruz Alvarez

Especialista de segundo grado en Administración de Salud Pública

Profesora Auxiliar

Dra. Gisela Martínez Hernández

Especialista de primer grado en Pediatría

Profesora asistente