Proporción de resangrado y letalidad temprana después de inyección endoscópica en hemorragia por úlcera duodenal o gástrica
Enviado por José Humberto Arango, M.D.
Publicación original: Colombia Médica, 1998; 29: 14-17 – ISSN 1657-9534, Reproducción autorizada por: Corporación Editora Médica del Valle, Universidad del Valle, Cali, Colombia |
RESUMEN
Se presenta una serie de 88 pacientes sometidos a inyección endoscópica por sangrado del tracto gastrointestinal superior en el Servicio de Endoscopia Digestiva del Hospital Universitario del Valle, Cali, entre 1994 y 1996. Se documentó úlcera gástrica en 55 (62.5%) y úlcera duodenal en 33 (37.5%). Del total de pacientes, 68 (77.3%) eran hombres y 20 (22.7%) mujeres, con edades entre 14 y 94 años, y promedio de 50.2 años. Se obtuvo historia de uso de antiinflamatorios no esteroideos en 27 (30.6%) y enfermedades intercurrentes en 23 (26.1%). De las lesiones tratadas endoscópicamente, 18 (20.5%) presentaban sangrado activo pulsátil, 31 (35%) escurrimiento y 39 (44.5%) vaso visible no sangrante. En todos los pacientes se utilizó inyección con solución de adrenalina 1:10,000. Se corroboró hemostasia en 48 (97.9%) de los 49 que presentaban sangrado activo. Se presentó resangrado en las primeras 72 horas en 21 (24%). Requirieron tratamiento quirúrgico 17 (19.3%) y fallecieron 9 (10%) del grupo total. En ninguno de los casos se informaron complicaciones asociadas con la terapia endoscópica. Esta experiencia es similar a las series publicadas en lo concerniente a resangrado agudo y mortalidad, esta última relacionada con entidades concurrentes y edad avanzada de los enfermos.
Palabras claves: Inyección endoscópica. Úlcera gástrica. Úlcera duodenal. AINES. Hemorragia.
********** La enfermedad úlcero-péptica, es la causa más frecuente de sangrado digestivo superior1, y a pesar de la disponibilidad de fármacos antiulcerosos efectivos, la admisión hospitalaria por esta causa no ha disminuido en los últimos 30 años.
El subgrupo de pacientes en quienes la mortalidad continúa con poca modificación son los mayores de 60 años, y los que padecen enfermedades concurrentes2.
Los dos principales factores de riesgo para enfermedad úlcero-péptica, son la presencia de Helicobacter pylori en el tracto gastrointestinal3,4 y el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES)5-7.
Las características clínicas relacionadas con el episodio de sangrado, proporcionan una información pronóstica valiosa. Así, el sangrado recurrente o persistente intrahospitalario, la inestabilidad hemodinámica, la hematemesis y el requerimiento de transfusiones constituyen factores de riesgo de mortalidad, y comprometen el pronóstico8. Ciertos factores del individuo como la edad y las enfermedades concurrentes, ya se habían mencionado como predictores de mortalidad.
La endoscopia provee el mejor método diagnóstico, establece pautas de pronóstico, y la información que allí se obtiene ayuda a tomar decisiones inmediatas sobre la aplicación de terapia hemostática endoscópica9.
Existen tres métodos de elección ampliamente evaluados para tratamiento endoscópico de úlcera sangrante: electrocoagulación bipolar10, catéter térmico (heater probe)11 y terapia de inyección12. Los tres métodos, comparables en efectividad, han mostrado una disminución en la mortalidad entre 30% y 60%, algo que no sucede en los pacientes que no reciben tratamiento endoscópico13,14. Los dos primeros métodos, no están disponibles en la instituciones de salud de Colombia por su alto costo. En relación con la terapia de inyección, se han usado soluciones como epinefrina15, polidocanol16, alcohol17, solución salina18 y agua. No se observa diferencia alguna en los resultados obtenidos con el tipo de soluciones utilizadas en el manejo de sangrado19.
El tratamiento endoscópico se indica sólo en pacientes con alto riesgo de resangrado, medido por el hallazgo endoscópico de sangrado activo o vaso visible no sangrante20. Aun así, puede ocurrir resangrado hasta en 20% de los pacientes tratados21.
El objetivo de este trabajo, fue medir la proporción de resangrado y letalidad en las primeras 72 horas en pacientes sometidos a terapia de inyección endoscópica en el Hospital Universitario del Valle (HUV).
MATERIALES Y METODOS
Se revisaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de sangrado del tracto digestivo superior por úlcera duodenal o gástrica, en el período entre enero de 1994 y diciembre de 1996, a quienes se les hizo terapia de inyección endoscópica. Se verificó la evolución clínica durante las primeras 72 horas.
El procedimiento endoscópico lo efectuaron endoscopistas gastroenterólogos y cirujanos del Servicio de Gastroenterología del HUV. Se utilizaron los siguientes equipos: gastroscopio Olympus video, modelo GCF 130, serie 2701385, fibroscopio Olympus, modelo GIF XQ-20, serie 2701385, fibroscopio Olympus, modelo GIF P3, serie 113370.
En la totalidad de los pacientes se inyectó solución de adrenalina 1:10,000, con catéter de inyección endoscópica Wilson-Cook, 7 Fr de diámetro, con aguja calibre 25, de 220 cm de longitud, con protocolo de aplicación en cuatro cuadrantes, y en el centro de la úlcera.
Las úlceras sometidas a inyección fueron aquellas definidas como de alto riesgo de resangrado: (1) sangrado activo pulsátil, y (2) vaso visible no sangrante. Se definió resangrado como la aparición de inestabilidad hemodinámica (frecuencia cardíaca >100 por minuto, tensión arterial <90/60) y hematemesis. En estos pacientes, cuando las condiciones clínicas lo permitieron, se realizó nueva endoscopia; de lo contrario fueron sometidos a cirugía. No se hizo reinyección en ninguno de los pacientes que resangraron. Tampoco se hizo de rutina endoscopia de segunda mirada, pues tal medida no ha demostrado ser costo-eficiente22.
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