Proporción de resangrado y letalidad temprana después de inyección endoscópica en hemorragia por úlcera duodenal o gástrica (página 2)

Las variables determinadas fueron edad, sexo, localización de la úlcera (duodenal o gástrica), apariencia endoscópica (sangrado activo, vaso visible no sangrante), resangrado, necesidad de tratamiento quirúrgico y mortalidad. Los tres últimos parámetros se midieron en las primeras 72 horas. También se determinó la presencia de enfermedades concurrentes (reumatológicas, cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crónica, sepsis, postoperatorios y politraumatismo).

La variable unidades de glóbulos rojos transfundidas no se incluyó, debido a que su empleo, en muchas ocasiones está limitado a la disponibilidad en el banco de sangre de la institución.

La información se procesó en una base de datos EPI-INFO versión 6.

RESULTADOS

De los 88 pacientes que cumplieron los criterios anotados, 68 (77.3%) eran hombres y 20 (23.7%) mujeres, con edades entre 14 y 94 años, y promedio de 50.2 años. En 33 (37.5%) la úlcera tenía localización duodenal y en 55 (62.5%) gástrica. Para las últimas, la localización de acuerdo con la clasificación de Johnson23 fue: 25 tipo I (corporal), 24 tipo III (prepilórica) y 6 tipo IV (subcardial). Según la apariencia endoscópica se distribuyeron así: 18 (20.5%) con sangrado activo pulsátil, 31 (35.2%) con escurrimiento y 39 (44.3%) con vaso visible no sangrante; 21 (23.9%) pacientes presentaron resangrado, y de ellos 17 requirieron tratamiento quirúrgico. Los otros cuatro recibieron tratamiento médico. La probabilidad de resangrado fue más alta en los enfermos con sangrado activo pulsátil en la endoscopia inicial, aunque no se alcanzaron niveles de significancia estadística.

Tenían antecedente de ingestión de AINES 27 (30.6%) pacientes, y en 23 (26.1%) hubo historia de enfermedades concurrentes, distribuidas así: 6 con enfermedades reumatológicas, 4 con enfermedad cardiovascular, 2 con diabetes mellitus, 2 con enfermedad pulmonar crónica, 3 con sepsis, 4 en postquirúrgico y 2 politraumatizados.

En esta muestra, en las primeras 72 horas, hubo 9 (10.2%) fallecimientos. De ellos, 7 presentaban lesiones concurrentes. Asimismo los 6 enfermos fallecidos presentaban edades de 60 años o más.

En la presente serie la letalidad cruda fue diez veces mayor en los sujetos con enfermedad concurrente (7/23 comparado con 2/65) (Cuadro 1). No hubo complicaciones que se asociaran con el uso de solución de adrenalina en las dosis utilizadas.

DISCUSION

El sangrado gastrointestinal agudo debido a enfermedad úlcero-péptica sigue siendo un problema médico frecuente, con morbilidad y mortalidad altas. El advenimiento de la terapia endoscópica de urgencia ha logrado disminuir la necesidad de tratamiento quirúrgico y el tiempo de estancia hospitalaria por úlceras sangrantes.

La cifra de resangrado que se observó en el HUV fue 23%, muy similar a la descrita en otros estudios, y casi todos los pacientes (17/21) requirieron intervención quirúrgica. Si bien casi todos los sangrados se pudieron controlar con terapia endoscópica, hubo un subgrupo que necesitó otras medidas adicionales, además de vigilancia clínica intensiva, durante las primeras horas.

En los pacientes con enfermedades severas concomitantes (afecciones cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermedades reumatológicas, sepsis, postoperatorio, politraumatismo) se documentó en esta serie una letalidad cruda diez veces mayor que en los individuos sin enfermedades asociadas. Del total de pacientes, 30.6% habían utilizado AINES, lo que corrobora los hallazgos de otros autores que describen estos medicamentos como factor de riesgo para úlcera sangrante.

Como el presente estudio es de tipo retrospectivo, se reconoce que pudo haber existido un sesgo de selección. De hecho, se excluyeron 14 pacientes en quienes no fue posible obtener los datos completos, pérdida que representa menos de 15%.

En el HUV se utiliza solución de adrenalina al 1:10,000, porque además del mecanismo hemostático de compresión arterial dado por la solución adyacente, algunos informes experimentales sugieren la existencia de un beneficio adicional debido a la reducción del flujo sanguíneo causado por la vaso-constricción24, y hay menos riesgo de los efectos adversos que se informan con alcohol y otros agentes esclerosantes25.

El avance más importante en la última década en el manejo del sangrado gastrointestinal superior, es el desarrollo de la terapéutica endoscópica, con la que se ha logrado una disminución de la mortalidad entre 30% y 60% de los casos26.

Todo enfermo con evidencia clínica de sangrado del tracto digestivo superior, se debe llevar a endoscopia de urgencia, preferiblemente después de haber iniciado las medidas de reanimación y siempre que se encuentre estable.

CONCLUSION

La endoscopia es un método diagnóstico confiable porque establece pautas pronósticas y permite la toma de decisiones para la aplicación de terapia a través de ella.

En pacientes con hemorragia digestiva por úlceras gástricas o duodenales, se recomienda la identificación de los factores de riesgo mencionados, para que reciban en una unidad de cuidados intensivos el soporte necesario, se haga el descubrimiento precoz de resangrado y se mejore el manejo de las posibles complicaciones y por ende el pronóstico.

SUMMARY: We are presenting a series of 88 patients who consulted because of upper G-I bleeding to the Digestive Unit in the Hospital Universitario in Cali between I994&endash;96 and in whom endoscopic injection was carried out. Gastric ulcer was found in 55(62.5%) and duodenal ulcer in 33(37%).There were 68 (77.3%) men and 20 (37.5%) women with an age range between 14-94 years with an average of 50.2 years. There was a history of recent use of NSAIDs in 27(30.6%) and intercurrent diseases in 23 (26.1%). Of the lesions described endoscopically 18 (20.5%) had active or oozing bleeding, 31(35%) spurting and 39(44.5) non bleeding visible vessel. Injection with adrenaline 1:10000 was used in all of the patients. Ceasing of the bleeding was obtained in 48(97.9%) of the 49 who had active bleeding. Rebleeding occurred in 21(24%) during the first 72 hours. Seventeen (19.3%) required surgical treatment and nine (10%) died. There were no complications associated with the endoscopic therapy. This experience is similar to that published in the literature regarding acute rebleeding and mortality.

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Jesús Arbey Hoyos, M.D.1, José Humberto Arango, M.D.1, Rodrigo Mayor, M.D.2, Gustavo Mariño, M.D.3, Adriana Rengifo, M.D.3, Eduardo de Lima, M.D.4 1. Internista, Residente de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali. 2. Internista Gastroenterólogo, Sección de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali. 3. Docente Adjunto, Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali. 4. Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.