Manejo de pacientes pediátricos con cuerpos extraños en el tracto laringotraqueobronquial (página 2)

La laringe y la Carina son particularmente sensibles a estructuras más grandes y los bronquios y alvéolos a los estímulos químicos, por ejemplo, esto ocurre a través de impulsos aferentes que pasan desde las vías respiratorias, por el X par (Nervio Vago) hasta el bulbo y allí se desencadena automáticamente una serie de acontecimientos creados por los circuitos neuronales del bulbo, que logran los siguientes efectos:

1° Inspiración de aproximadamente 2,5 lts de aire.

2° Cierre de la epiglotis y cuerdas vocales.

3° Contracción de los músculos intercostales y abdominales y compresión al diafragma.

4° Aumento de la presión sobre el pulmón de mas de 100 Torr.

5° Apertura brusca de las cuerdas vocales y la epiglotis y el aire pulmonar hace explosión hacia fuera a velocidad de 110 a 160 Km / hora. El aire que se mueve con rapidez suele llevar consigo el material extraño que se encuentra en bronquios y traquea.

El reflejo del estornudo tiene el mismo mecanismo, solo que se desencadena con un estimulo inicial en las vías nasales 14.

El diagnóstico correcto basado en una alta sospecha de acuerdo a los antecedentes, síntomas y signos recabados en un buen examen físico y estudios para-clínicos, deben llevar a un proceder sin demoras para la resolución de esta patología.

La broncoscopía rígida con ventilación, introducida por Chevalier Jackson ya a principios del siglo pasado continúa siendo la "llave de oro" para la extracción de los mismos, si bien con sistemas de iluminación y óptica mejorados así como el uso de distintos tipos de pinzas incluyendo las telescópicas, logran bajos índices de morbi-mortalidad, siempre que el paciente llegue al hospital6,7,8. La traqueotomía, aunque realizada en situaciones extremas, debe estar siempre presente dentro del arsenal terapéutico del especialista9, 10.

Objetivos

1. Determinar la población infantil más frecuentemente afectada.

2. Determinar el tipo y localización del cuerpo extraño.

3. Indagar las circunstancias que llevaron al accidente.

4. Observar las maniobras realizadas para la resolución del problema, previas a las consultas a nuestro servicio.

5. Establecer el tipo de procedimiento más frecuentemente realizado y la evolución de los pacientes.

Población y Métodos

Diseño: Se trata de un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo de corte transversal cuya metodología se baso en la revisión de 54 historiales clínicos de pacientes ingresados en el servicio de otorrinolaringologia de la Sala 9 del Hospital de Clinicas de Asunción, con diagnóstico o sospecha de aspiración de CE en vías aéreas desde enero del 2000 a noviembre 2004, teniendo como variables la edad de 0 a 18 años, el sexo, el tiempo previo a la consulta, las manifestaciones clínicas, las maniobras previas de extracción, las circunstancias del accidente, los métodos diagnósticos, el método de extracción, la localización, el tipo de cuerpo extraño, los días de internación, las complicaciones y la evolución posterior.

Resultados

En el 75,92% (41 pacientes) el rango etario corresponde hasta los 5 años; el 24,07% restante (13 pacientes) se encontraban entre los 6 y 18 años de edad, con extremos de 7 meses (2 pacientes) y 15 años (1 paciente) Ver Tabla I. Se observó leve predominio del sexo masculino. Ver Grafico 1.

Tabla I. Distribución Etaria de los pacientes con CE. N=54

Grupo Etario (años) Numero (%)

( 1 5 (9,3)

1-2 19 (35,2)

3-5 17 (31,4)

6-11 8 (14,8)

12-18 5 (9,3)

Total 54 (100)

Gráfico I.

El 92,5% (50) procedieron del interior. La evolución previa al ingreso fue de horas en 35,2 % hasta varios días e incluso 1 mes en 2 casos, encontrándose uno con diagnóstico previo de neumonía. Ver Tabla II.

Tabla II. Demora en la consulta de los pacientes con CE. N=54

Días Numero (%)

( 1 19 (35,18)

1-2 7 (12,96)

3-5 19 (35,18)

( 6 9 (16,64)

Los síntomas principales fueron la dificultad respiratoria en 43 pacientes (77,77%), tos en 38 pacientes (70,3%), cianosis en 26 pacientes (48,11%). Otros fueron sibilancias, disfonía, llanto, sensación febril, dolor torácico y cervical, y en 1 caso sin manifestación clínica. Ver grafico II. Grafico II

En 22,2 % (12 pacientes) se realizaron maniobras previas por parte de los padres como palmoteo, zarandeo, respiración boca a boca, exploración digital y en 1 caso laringoscopía directa con una cuchara, en todos de manera infructuosa. La circunstancia del accidente se relacionó en 32 casos con la alimentación, 10 casos con el juego, y 9 de forma accidental. El diagnóstico de ingreso fue de CE en vía aérea en el 85,2 % (46 pacientes), en (3 pacientes) fue neumonía, en (2 pacientes) CE en laringe, en (1 paciente) fue CE en vía digestiva y (1 paciente) laringitis.

El método auxiliar de diagnóstico utilizado fue la Rx de Tórax (91 %) que solo en el caso de los CE metálicos evidencio presencia de estos (4 casos), en el resto fueron inespecíficos secundarios a la presencia del CE (ej. atelectasia, infiltrados, enfisema). Ver Imagen I y II.

Imagen I. Rx de Tórax PA evidenciando CE en BFD.

Imagen II. Rx Tórax PA con atelectasia de lóbulo izquierdo

Los procedimientos realizados para la extracción fueron: broncoscopía rígida (45 pacientes) (83%), Laringoscopía Directa 13%(7 pacientes), Traqueotomía 2%(1 paciente), y 1 expulsa espontáneamente el CE con Laringoscopía Indirecta. En 6 pacientes la exploración no evidenció presencia de CE, descartándose el diagnostico. El tipo de CE encontrado correspondió en 38 casos (79,2%) a origen orgánico, de los cuales 30 casos (79%) correspondieron a semillas. En los 10 (20,8%) casos restante fueron inorgánicos, cuentas, resorte, piezas de juguete, alfileres. Ver Tabla III.

Tabla III. Tipo de Cuerpo Extraño encontrado. N=48

Tipo Numero (%)

Orgánico 38 (79,2)

Semillas 30 (79)

Sandia 9

Maíz 5

Inga 3

Naranja 1

Níspero 1

Maní 7

Poroto 1

Coco 3

Abrojo 6

Espina de Pescado 2

Inorgánico 10 (20,8)

Alfiler 2

Tapa de bolígrafo 1

Ruedita 1

Pito 1

Resorte 1

Cuenta de collar 1

Gancho de plástico 1

Clavo 1

Bolita de plástico 1

Total 48 (100)

El lugar mas frecuente de hallazgo fue el bronquio fuente derecho (19/48 casos) (40%), seguido por la traquea (12 casos) 25%, glotis y subglotis con 19% (9 casos) y bronquio fuente izquierdo (6 casos) 13%, no figurando localización 2 casos

Ver Grafico III.

GRAFICO III. Ubicación del Cuerpo Extraño. N=48

El tiempo de internación promedio fue de 2.4 días. Hubo complicaciones en el 13% (7 casos) de los casos, siendo la más frecuente la neumonía en 5 pacientes, la necesidad de traqueotomía en 1 y la rotura de la pinza de extracción en 1, que requirió el traslado a otro centro asistencial. No se constataron óbitos.

Discusión

La aspiración de CE es uno de los accidentes con alto índice de morbimortalidad en la infancia. En nuestro estudio, 75,92 % de los casos se presentaron en menores de 5 años -ya por las particularidades de este grupo etario mencionadas previamente- lo que coincide con otras series citadas en la literatura6,11.

El predominio leve del sexo masculino encontrado, coincide con otras series6. Este hecho podría deberse a la cultura de mayor permisividad de los padres hacia los varones.

El 92,5 % de nuestros pacientes provinieron del interior del país, y de núcleos familiares de bajo nivel sociocultural, dato interesante por la ignorancia de medidas de prevención de accidente o desidia de los padres. Otro dato interesante es que solo el 35 % de los pacientes acudieron a la consulta en las primeras horas. Este hecho de fundamental importancia por la gravedad del cuadro, se debió en la mayoría de los casos a la procedencia de localidades alejadas de la capital, en otros, fue por una falsa mejoría de los síntomas, por la fatiga del reflejo de la tos por la adaptación de los receptores sensoriales de la superficie de la vía aérea.

La realización de diagnósticos errados en un principio (5 pacientes de nuestra casuística), la terapéutica inadecuada y la desidia de los padres suelen ser factores que dilatan la consulta al especialista. En un caso se realizo 2 procedimientos de esófagoscopia rígida previos sin lograr visualizar el CE, luego constatándose el mismo en bronquio izquierdo, se realizó la extracción del mismo bajo pantalla radioscópica con arco en C. La manipulación previa de los pacientes no fue realizada con frecuencia y solo 12/54 se constataron en las historias. Una inadecuada realización de maniobras con la intención de expulsar el cuerpo extraño, puede ser catastrófica, al impactar el mismo en la traquea o la glotis el mismo. El conocimiento de las maniobras de desobstrucción de la vía aérea –especificas para cada grupo etario-, como la maniobra de Heimlich debe ser conocida no solo por el personal sanitario, sino por la población general, de manera que la iniciativa de realización de talleres de prevención de accidentes en el hogar para padres y cuidadores no deben obviar estos puntos. Ver figura 1 y 2.

Figura 1. Maniobras de desobstrucción de vías aéreas por CE. Fuente: Manual para proveedores de PALS.

Figura 2. Maniobras de desobstrucción

de vías aéreas por CE.

Fuente: Manual para proveedores de PALS.

Figura 3. Maniobras para extracción de CE.

Fuente: Tomado de Van Looij, et al.

La manifestación clínica con dificultad respiratoria, tos, cianosis, vista en la mayoría de nuestros pacientes coincide con las demás series. El signo universal de asfixia puede estar presente en los casos de obstrucción severa o total.

Los hallazgos radiológicos demostraron presencia de cuerpo extraño en solo 3 de nuestros pacientes, todos metálicos. En los demás pacientes, los signos radiológicos si estaban presentes, eran secundarios a la presencia del CE (enfisema, atelectasia, bloques neumónicos). Es por esta razón que la utilidad de la Radiología muchas veces se pone en duda, y en caso de utilizarse se debe recurrir al par radiológico y a placas en inspiración y expiración6.

La Broncoscopía rígida con ventilación bajo anestesia general fue el procedimiento de elección. Ya desde su introducción por Chevalier Jackson en la primera década del siglo pasado, se logro disminuir significativamente la mortalidad de 50 % a 1 %6,7. La broncoscopía flexible, método utilizado por algunos autores como Ikeda, no posee la capacidad de proveer ventilación y la luz de trabajo estrecha, por lo que lo relegan generalmente para fines diagósticos2, 12. La utilización de la laringoscopía directa –1er tiempo de la broncoscopía- se utilizó para la extracción de los cuerpos extraños ubicados en la laringe. La traqueotomía para la extracción fue realizada en un paciente, por la forma y tamaño del CE (tapa de bolígrafo) que hacia tope con la glotis, imposibilitando su extracción por broncoscopía. Zeitlin y Myers así como Fraga, reportaron casos de extracción utilizando este método, y lo reportan como una alternativa válida y no como un fracaso para extraer un CE de tamaño y forma particulares, haciendo hincapié en la necesidad del conocimiento del método por parte del profesional que realiza la endoscopía. Más del 70 % de los CE correspondieron a orgánicos, de los cuales la semilla de sandia fue la más frecuente. Otro hallazgo llamativo fue el abrojo presente en 6 pacientes, todos ellos de localización glótica, por las características del mismo con múltiples espinas, que permite la adherencia a las cuerdas vocales.

White et al, en un estudio comparativo durante 50 años en Carolina del Norte, encontraron resultados similares en cuanto a la naturaleza orgánica de los CE con porcentajes entre 69 % a 89 %. La localización correspondió en el 40 % al bronquio fuente derecho, esto por la disposición anatómica del mismo, más vertical. Van Loij, hace una reflexión interesante a la observación de series en las que el mayor porcentaje de CE, se encontraban alojados en el Bronquio Izquierdo, particularmente en menores de 3 año, en los que los padres los colocan sobre el antebrazo izquierdo, boca abajo y palmotean en la espalda, llevando el CE al lado izquierdo. Ver figura 3.

La evolución post operatoria fue favorable en todos los pacientes, presentado complicaciones en 7 casos (morbilidad de 13%), 1 por el procedimiento en si, que fue la rotura de la pinza de extracción debiéndose derivar al paciente a otro centro, y las restantes secundarias al propio CE. No se registró óbito en nuestra serie. En la serie de Kaur et al, se presentaron morbilidad y mortalidad de 10 % y 2 % respectivamente.

El alta hospitalaria vario de 1 a 6 días posterior al procedimiento, con una media de 2,4 días, lo que significa estadía hospitalaria baja para una patología de alta morbimortalidad.

Conclusión

1. La Población mas frecuentemente afectada se encontró entre la población de lactantes mayores, entre 1 y 2 años.

2. El tipo más frecuente de cuerpo extraño encontrado fue el orgánico, mas específicamente la semilla de sandia y la localización más frecuente de los cuerpos extraños fue en bronquio fuente derecho.

3. Las circunstancias que llevaron al accidente fueron por orden de frecuencia, alimentación, juegos y menos frecuentemente de forma ¨accidental¨.

4. En pocos pacientes se realizaron maniobras previas por parte de los padres, y fueron palmoteo, zarandeo, respiración boca a boca, exploración digital y laringoscopía directa. Todas infructuosas.

5. El tipo de procedimiento mas frecuentemente realizado para la extracción de cuerpos extraños fue la broncoscopía rígida. La evolución en todos los casos fue favorable, no constatándose ningún óbito ni secuelas.

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• 14. Respiración UNIDAD VII Trat. de Fisiologia Medica. GYTON Ed 8ª Pag 428.

Autor:

Poletti Serafini, D.

Cátedra de Otorrinolaringología. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. UNA.

Filippini Peña, J.

Cátedra de Otorrinolaringología. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. UNA.

Mena Canata, C.

Cátedra de Otorrinolaringología. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. UNA.

Franco, C.

Cátedra de Otorrinolaringología. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. UNA.

Roig O, J.

Jefe de Cátedra de ORL Y CC. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. UNA.