Se realizo un estudio descriptivo y trasversal para caracterizar la disfunción múltiple de órganos. En la unidad de Cuidados Intensivos Polivalente del Hospital Provincial Saturnino Lora de Santiago de Cuba. En el periodo Enero ~ octubre del Año 2001. Los datos se recogieron en planilla de vaciamiento de datos y fueron procesados por medio computadorizado. El estudio, nos permitió conocer que la disfunción múltiple de órganos predominó en el sexo masculino y en pacientes mayores de 61 años, las entidades quirúrgica son las que presentan mayor disfunción múltiple de órganos, al ingreso, los órganos tenían afectación nula ó score muy bajos, el órgano más afectado fue el respiratorio y al menos dañado la circulación, a mayor puntuación acumulada en el store hubo más posibilidades de desarrollar la disfunción multiorgánica; la mortalidad continua siendo elevada y está en relación con un alto puntaje ajustado a la mortalidad del score.
Palabras claves: Disfunción múltiple de órganos, Store, Fluidoterapia, Respuesta Inflamatoria Sistémica,
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*Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias
**Especialista de Primer Grado en M.G.I y Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias.
Dra. Arlines Soler La O: Dirección Puerto Boniato No 125. Santiago de Cuba. Emeil: arlla[arroba]hsl.scu.sld.cu
La insuficiencia funcional de órganos y sistemas específicos se reconoció como una complicación del choque y el traumatismo, durante las muchas guerras ocurridas en el siglo anterior. Antes de la primera guerra mundial se identificó la insuficiencia Cardiovascular; en la guerra de Corea, la renal y en la de Vietnam, la pulmonar. La identificación de la disfunción de órganos y sistemas en salas de Cuidados Intensivos y traumatismos de la vida ha seguido un patrón similar de evolución; Por lo que se ha advertido la vulnerabilidad de cada órgano y por supuesto fueron surgiendo tecnologías de apoyo para mejorar tratamiento. Así las cosas en la Insuficiencia Cardiaca se usó la fluidoterapia, en la renal una asistencia circulatoria más refinada, en la Insuficiencia Respiratoria Aguda se contó con los ventiladores, en la Insuficiencia Renal Aguda con la diálisis y en la disfunción de órganos la nutrición parenteral. (1-5)
Todo esto hizo que los pacientes en estado crítico sobrevivieron un mayor tiempo, antes de entrar en estado convaleciente o fallecer. No obstante esta insuficiencia orgánica no aparece aislada, sino se comprometen en la misma diferentes órganos y sistemas por lo que cuando esto ocurre se le llama Disfunción Múltiple de Órganos (DMO) lo cual se define como el cuadro clínico que se caracteriza por la disfunción progresiva y en ocasiones secuencial de más de un sistema fisiológico que puede ser resultado directo, de una lesión conocida (DMO primario) o consecuencia de la respuesta del huésped a una agresión englobándose en el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), (DMO Secundario), en ambos casos la lesión puede ser de tipo infecciosa o no.(6-8)
Son varios los órganos y sistemas que están expuestos al riesgo de entrar en insuficiencia, en pacientes en estado crítico. dentro de los órganos más propensos al DMO tenemos: el árbol Cardiovascular, los pulmones, el hígado y los riñones, no obstante la úlcera de stress con hemorragia o sin ella equivale al fallo del sistema Gastrointestinal, la hiperamilasemia post operatoria o en shock hemorrágico equivaldría al páncreas, la Coagulaciόn intravascular diseminada, reflejarνa falla de los mecanismos hemostαticos normales de la cascada de la coagulación, así como la desorientación que precede al coma sería el aviso de la falla neurológica.(9-12)
Por estadísticas mundiales, conocemos que está entidad se desarrolla en el 15% de los ingresos en UCI, es la causa de muerte y hasta el 80% de los fallecidos y es una de las causas principales de incremento de los costos tanto fallecidos como egresados vivos. En los últimos estudios realizados en nuestro país se demostró de igual manera, que era el 80% de la causa de muerte de los fallecidos en UCI. (9-14) Debido al desconocimiento que tenemos en nuestro medio del comportamiento de la DMO, al no tener un estudio preliminar del mismo y siendo esto una preocupación de todos los miembros del servicio, nos vimos motivados a identificar las afecciones más importantes que originan la DMO y los órganos más propensos a la misma, además evaluar el riesgo de DMO a través del sistema marcador SOFA. e identificar los niveles de mortalidad en la población objeto de estudio.
Se realizó un estudio descriptivo y transversal con el fin de llevar a cabo una caracterización clínico – Epidemiológica de los pacientes que sufrieron Fallo Multiorgánico (DMO) en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes (UCIP) del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba en le período de tiempo comprendido desde enero 2001 – octubre 2001.
El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes que ingresaron en la UCIP y/o fallecieron con el diagnóstico de DMO durante el período de estudio.
Metódica.
Fueron estudiados los pacientes mediante el análisis de las siguientes variables:
Edad. En grupos de edades de cada quince años partiendo de los quince y hasta más de setenta y cinco.
Sexo: Se recogió en sus dos categorías genéricas, Masculino y Femenino.
Para determinar las afecciones más importantes que originaron el DMO se tuvo en cuenta el diagnóstico al ingreso, si fue con este diagnóstico o la patología que lo llevó al DMO y se utilizará la novena Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 9) de la OMS
El riesgo de DMO se le aplicó a cada paciente el SOFA Score.
Sistema Orgánico | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Respiratorio PaO2 / Fi O2 | > 400 | <= 400 | < = 300 | < = 200 Con soporte | < = 100 Con soporte |
Coagulación Plaquetas ( X 103 mm3) | > 150 | <= 150 | <= 100 | < = 50 | <= 20 |
Higado Bilirrubina ( Mg / dl ó Mmol/l) | < 1.2 < 20 | 1.2 – 1.9 20 – 32 | 2.0 – 5.9 33 – 101 | 6.0 – 11.9 102 – 204 | > 11.9 > 204 |
Cardiovascular Hipotensión | NO | MAP < 70 | Dopa < = 5 Ó Dobutamina | Dopa > 5 Epinefrina<=0.1 Norepinefrina<=0.1 | Dopa > 15 Epinefrina>0.1 Norepinefrina>0.1 |
Sist Nervioso Escala de Glasgow | 15 | 13 – 14 | 10 – 12 | 6 – 9 | < 6 |
Renal Creatinina Mg/dl Mmol / l Diuresis | < 1.2 < 110 | 1.2– 1.9 110-170 | 2.0 – 3.4 171 – 299 | 3.5 – 4.9 300 – 440 < 0.5 l / dia | > 5 > 440 < 0.7 l /dia |
Para el cálculo del mismo se tendrá en cuenta:
| Suma de los valores de las 6 variables en el 1er día en UCI |
Puntuación diaria | Suma de los valores de las 6 variables para cada día en UCI |
Puntuación acumulada | Suma de los peores valores diarios de cada variable hasta el día en que se analiza. Refleja el agravamiento de un sistema y el deterioro clínico sucedido desde el ingreso en UCI |
Puntuación agregada | Es la suma del peor valor de cada variable durante toda la estadía en U.C.I. Debe ser similar a la puntuación acumulada en el último día. |
Diferencia de Puntuación | Diferencia entre la puntuación agregada o la acumulada y la puntuación al ingreso. Expresa el deterioro de la función orgánica en un periodo de tiempo. |
Puntuación Ajustada a la mortalidad | Es la puntuación agregada por 100 y dividida entre el máximo punto del Score y utilizado en el fallecido. Es un indicador de morbimortalidad durante la estancia en UCI |
Este sistema se aplicará al ingreso y diariamente, y la puntuación a alcanzar máxima por el mismo es de 24 puntos
Al lograr identificar los niveles de mortalidad se procesará, La mortalidad neta y bruta y la letalidad
Los egresados vivos.
Donde además se comprueba por el protocolo de necropsia que la causa de muerte fue el DMO.
Como habíamos expresado la Disfunción Múltiple de Órganos (DMO), es un evento muy importante y un reto en la vida del intensivista pues es un cuadro muy florido y con pocas posibilidades terapéuticas específicas y una alta mortalidad. Nosotros realizamos una caracterización clínico- epidemiológico donde mostramos el comportamiento en el servicio en el período estudiado arrojando los siguientes resultados:
En la tabla I. Mostramos la incidencia de dicha patología donde de un total de 474 ingresos realizados 36 desarrollaron un DMO para un 7,6% de incidencia
En la siguiente tabla II. Vemos la relación entre grupos de edad y sexo. En la muestra analizada existe un fuerte predominio del sexo masculino 21 para un 58,3 %, en los subgrupos poblacionales de ancianos de 61 a 75 años con un total de 14 para un 38,8%.
En la siguiente tabla III. Demostramos que la mayor afluencia de pacientes fue de los servicios quirúrgicos con un total de 21 para un 58,3%, seguido de las especialidades clínicas que suman el 38.8%.
En cuanto a la afectación de los diferentes órganos al ingreso tabla IV, observamos que a la llegada al servicio el 52,7% del aparato respiratorio del paciente no tenia ninguna afectación mostraban un 0 en el SOFA score el 100% de la coagulación no estaba afectada y el mayor número de los otros sistemas se enmarcaban en el 0 de la score solo el sistema renal en un 8,3% al ingreso se encontraba en el 4 lo cual nos expresa que en el ingreso en el servicio existían pocas alteraciones en los diferentes órganos del sistema y que la disfunción fue desarrollada dentro del mismo.
La correspondencia que existió entre el día del comienzo del fallo y el SOFA score promedio muestra que el primer día al menos una variable presentaba un puntaje de 4 pero en el resto de los días del comienzo del fallo la mayor puntuación alcanzada por la variable fue de 3 de donde concluimos que el mayor porciento de aparición de fallo osciló entre el segundo y décimo día de estadía en el servicio, con un puntaje de 3.
En cuanto a la puntuación agregada promedio según observamos en la tabla V oscilo entre un 2.8 y un 3.2 demostrando esto como se mantuvo el peor valor de las variables durante la estadía en UCI y siendo mayor la del aparato respiratorio.
La Tabla VI refleja en orden de frecuencia el órgano mas afectado que fue el respiratorio con un 86.1 %, seguido de renal con 85.5% y en tercer lugar el hígado con un 72.2% y menos afectados fueron los sistemas cardiovascular, nervioso y coagulación.
Al correlacionar el estado al egreso y la puntuación ajustada a la mortalidad vemos que el 88.8% falleció para solo egresar vivo un 11.1 %, obtuvimos una puntuación de un 3.2 y la ajustada a la mortalidad de un 80.
La incidencia de esta entidad en nuestro estudio no muestra diferencia de lo reportado por la
Literatura ya que según Morlans et al (15), la suya fluctuó entre 2-25% en unidades de cuidados intensivos polivalentes.
EL comportamiento entre los grupos de edades se corresponde totalmente con lo revisado en la literatura mundial Donal E. Fray (1) y Carrico CJ. (3) que obtuvieron el mismo resultado, pensando que esto sea producto de la merma de las funciones del sistema inmunológico que va apareciendo con la edad.
En cuanto al sexo no tenemos ninguna referencia bibliográfica que haga alusión a lo obtenido en nuestro trabajo.
La literatura mundial nos expresa que por supuesto los pacientes quirúrgicos son los más propensos a desarrollar la DMO Baue AE et al (16), Dominioni I et al (17), sobre todo si son cirugías abdominales y están asociadas algún cuadro de sepsis lo que queda demostrado en nuestro estudio donde de los 21 pacientes a 11 se le realizó algún tipo de cirugía abdominal.
En cuanto a la afectación de los órganos al ingreso Vincent JL (5) concuerda con lo mostrado por nosotros.
La puntuación agregada en nuestro trabajo concuerda con lo revisado en la literatura Vincent JL (5) donde muestran una puntuación agregada por encima de 3.
En nuestro estudio aparece como órgano más afectado el aparato respiratorio, la bibliografía realizada coinciden con nosotros, no así en los otros que muestran cardiovascular e hígado y por último riñón Baue AE et al (16). En estos pensamos que influye la frecuencia y facilidad con que están expuestos nuestros pacientes a las infecciones sobre todo a las de tipo respiratorio.
En el estudio la relación del estado al egreso y puntuación ajustada a la mortalidad muestra que existió correlación en que los pacientes que mantuvieron el score puntuación por encima de 3 fallecieron irremediablemente, esto se nos va ligeramente por encima de lo que conocemos en diferentes estudios que se obtuvo un 80% de mortalidad Morlans K et al (15) así como si coincidimos totalmente en que en los pacientes que mostraron el score por encima de 3 descanso el mayor numero de fallecidos como nos muestra en su estudio Vincent JL et al (5). Este ligero incremento de la mortalidad pensamos se deba a en ocasiones la escasa disponibilidad de recursos con que contamos debido a la situación económica no obstante en nuestro país y en el mundo la DMO continua siendo el talón de Aquiles de los cuidados intensivos pues presenta una alta mortalidad y ningún tratamiento especifico.
TABLA I. Incidencia de disfunción múltiple orgánica en UCI. Enero-octubre 2001.
| ||
No | % | |
Total de Ingresos Disfunción Múltiple de Órganos. | 474 36 | 100 7.6 |
Fuente: Planilla de vaciamiento.
TABLA II. Pacientes con disfunción múltiple orgánica según edad y sexo. UCI. Enero-octubre 2001.
Edad (años) | Masculino No % | Femenino No % | Total No % |
15 –30 31 –45 46-60 61-75 > 75 |
| 1 6.6 3 20
2 14.3 | 2 5.5 7 19.4 8 22.2 14 38.8 5 13.8 |
Total | 21 58.3 | 15 41.6 | 36 100 |
Fuente: Planilla de vaciamiento.
TABLA III Pacientes con disfunción múltiple orgánica según procedencia hospitalaria. UCI. Enero-octubre 2001
Procedencia | No % |
Quirúrgicas Clínicas Cuidados intermedios | 21 58.3 14 38.8 1 2.7 |
Total | 36 100 |
Fuente: Planilla de vaciamiento.
TABLA IV. Pacientes según día de comienzo de la DMO y el SOFA score promedio. Enero-octubre 2001.
|
| |||||
2 | 3 | 4 | ||||
No. | % | No. | % | No. | % | |
1 | – | – | – | – | 3 | 8.3 |
2 | – | – | 6 | 16.6 | – | – |
5 | 2 | 5.5 | 14 | 38.8 | – | – |
7 | – | – | 3 | 8.3 | – | – |
10 | – | – | 4 | 11 | 4 | 11 |
Fuente: Planilla de vaciamiento.
TABLA V. Pacientes según puntuación agregada promedio por órgano. . UCI. Enero-octubre 2001.
| |||||
1 | 2 | 3 | 4 | Puntuación agregada promedio | |
Respiratorio | 2 | 7 | 8 | 19 | 3.2 |
Coagulación | 4 | 21 | 9 | 2 | 2.5 |
Hígado | 3 | 7 | 11 | 15 | 3.05 |
Cardiovascular | 18 | 6 | 12 | 6 | 2.8 |
Nervioso | – | 6 | 21 | 9 | 3.8 |
Renal | 2 | 5 | 13 | 16 | 3.1 |
Fuente: Planilla de vaciamiento
TABLA VI. Pacientes según órganos más afectados. . UCI. Enero-octubre 2001.
Sistemas | No | % |
Respiratorio | 31 | 86.1 |
Coagulación | 17 | 47.2 |
Hígado | 26 | 72.2 |
Cardiovascular | 22 | 61.1 |
Sistema nervioso | 17 | 47.2 |
Renal | 29 | 85.5 |
Fuente: Planilla de vaciamiento.
- 1. Donald E. Fray, MD. Insuficiencia Múltiple de Órganos y Sistemas Clínicos. Clínicas De Norteamérica. Edición Revolucionaria 1996.
- 2. Bane AE: Multiple, progresive, or sequential systems failure. Arch Surg: 1997. Marr;11(3):153-66
- 3. Carrico CJ. Meakins JL, Marshal JC, et al: Multiple organ, failure syndrome: Arch Surg: 1996. Dic;7(2):127-39
- 4. Border JR, Cheiner R, Mc Menamy R: Multiple systems organ failure: muscle fiul deficit with visceral protein malnutrition. Surg Clin. North Am: 1147, 1996.
5. Vincent JL, Ferreira F, Moreno R. Scoring systems for assessing organ dysfunction and survival.CritCare clin.2000 Apr;16(2):353~66. 6. ABC of intensive care. Organ disfunction, Timothy W Evans Mark Smithies, BMJ. 1999; june 318 1606 – 1609.
7. Blatant gangrene not hypoperfusión. Dr. MA Khan. BMJ.com. 24 jun 329: 1999.
8. Barney Resident Research.Clinical Riview. ABC of intensive care. Circulatory support. CJ Hinds, D. Watson. BMJ. 1999; june 318: 1749 – 1752.
9. Award winner. The inflammatory profile of interleukin-6, interleukin-8, and soluble intercellular adhesion molecule-1 in post injury multiple organ failure. Am J surg 1996, 172 425-9.
10. Clinical Riview. ABC of intensive care. Neurological support. Ian S. Grant, Peter JD. Andrews. BMJ. 1999; july 319: 110 – 113 .
11. Clinical Review. ABC of intensive care. Renal support. Alasdair Short, Allan Cumming. BMJ 1999; July 319: 41 – 44.
12. Clinical Review. ABC of intensive care. Respiratory support. Maire P. Shelly. Peter Nightingale. BMJ 1999; June 318: 1674 – 1677.
13. Patrick DA, Moore FA, Moore EE, Barnett CC Jr, Silliman CC, Neutrophil priming and activation in the pathogenesis of post injury multiple organ failure.1998
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16 .Baue AE, Durham R, Faist E. Systemic inflamatory response syndrome (SIRS), multiple organ dysfunction syndrome (MODS), multiple organ failure (MOF): Are we winning the battle? Shock 1998; 10(2):79-89.
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Autor:
Dra. Arelines Soler La O*, Dr.Angel Alberto Pérez Pérez. **, Dr. Arnaldo Barzaga Milan*, Dr. Reymundo Boudet Cisnero*, Dra. Leonor Albear Massó*, Dra. Maria del Carmen Ricardo Cobas*.
Maria Melian Savignon