Evolución de la prevalencia de infección por virus de la inmunodeficiencia humana en población reclusa al ingreso en prisión durante el período 1991-1995 (página 2)

RESULTADOS

Durante el período en estudio 2.252 personas ingresaron al menos una vez en el centro penitenciario y fueron incluidas en el mismo. Las características sociodemográficas de este colectivo pueden observarse en la tabla 1.

Se trataba de una población joven, con una edad media de 30,1±9,3 años (mediana=28; P25-P75=24-34); mayoritariamente masculina (89,4%) y de raza blanca (88,1%). Más de la mitad de la población carecía de cualificación laboral (56,3%) y un porcentaje similar no había obtenido el graduado escolar o estudios equivalentes (56,1%). El 60% de los entrevistados eran solteros. El 55,1% de la población presentaba al menos un tatuaje y aproximadamente el 17% de los ingresos estudiados refirió antecedentes de lesiones autoinfringidas. El 35,4% de los estudiados se declaró UDVP, el 2,6% de forma esporádica en el último año, el 69,7% de forma habitual (diaria o casi diaria) en el último año y el 27,6% ser ex-consumidores (un año o más sin consumir por vía parenteral). De los 796 UDVP o Ex-UDVP, más de la mitad (54,7%) manifestaron compartir o haber compartido material de inyección.

La proporción ingresos UDVP descendió de forma mantenida y significativa (P<0,00001) durante los años de estudio incluso estratificando según existieran o no antecedente de permanencias previas en prisión. (figura 1).

Algo menos de la mitad de la población no había estado nunca en prisión (43,7%), del 56,3% restante la media de ingresos en prisión fue de 4,4±5,1 (mediana=3; P25-P75=2-5); el primer ingreso en prisión se produjo como media a una edad de 23,2±8,0 años (Mediana=21, P25-P75=17-27) y el tiempo total de permanencia en prisión previo al ingreso objeto de estudio fue de 31,8±41,3 meses (Mediana=14; P25-P75=3-48), en más de la mitad (56,8%) fue igual o superior a un año.

Tabla 1 Características de la población incluida inicialmente en el estudio.

De los 2252 sujetos objeto de estudio pudo conocerse su estado respecto a la infección en 1663 (73,8%). En 40 casos (1, %) se debió a negativa del paciente a la extracción sanguínea y en los 573 casos restantes a que no permanecieron en el centro el tiempo necesario para la toma de muestras. El análisis de las pérdidas no objetivó diferencias significativas más que para variables asociadas al tiempo de permanencia en prisión, siendo con más frecuencia las pérdidas no UDVP y personas que ingresaron por vez primera en prisión. La tendencia de las pérdidas mostró que estas fueron más frecuentes en los últimos años del estudio que en los primeros (P<0,001).

Figura 1 Distribución del UDVP en población reclusa según antecedentes de estancias previas en prisión. Años 1991-95

De las 1663 personas estudiadas fueron clasificadas como infectadas 322 lo que supuso una prevalencia de infección VIH del 19,4% (I.C.95%=17,5%-1,3%) cuya distribución según las variables estudiadas puede observarse en la Tabla 2.

La prevalencia de infección fue superior en las mujeres (26,0%) que en los hombres (18,6%) (O.R=1,54) y el grupo de edad de 25 a 34 años presentó la mayor proporción de infectados (29,1%) (P<0,000001). La media de edad de los infectados por VIH fue de 28,4± ,0 años (Mediana=28 años; P25-P75=25-31 años) y de 30,3±9,7 años en los no infectados (Mediana=28 años; P25-P75=23-35 años) (P=0,33). La distribución de la infección fue más elevada en las personas de raza blanca (17%) que en las de raza gitana (10,0%) o en el grupo otros (7,9%) que incluía fundamentalmente personas procedentes de países del Magreb y centroafricanos. La infección era ligeramente más elevada, aunque no significativamente, en los ingresos no cualificados laboralmente que en los cualificados (20,0% vs 18,4%; P=0,43); sí se observaron diferencias significativas (P=0,044) entre aquellos internos que habían obtenido el graduado escolar o equivalente (21,6%) respecto a quienes no habían obtenido dicha cualificación académica (17,5%) (O.R.=1,16). La infección se mostró también asociada al estado civil, siendo mayor en los solteros (22,8%) que en los casados (14,3%) o en los separados-divorciados-viudos (18,8%). También los tatuados y los que presentaron antecedentes de autolesiones presentaban niveles de infección VIH significativamente más elevados que sus contrarios (29,9% vs 9,4%; y 60,5% vs 14,3%). La variable que presentó mayor asociación con la infección VIH fue el antecedente de uso de drogas por vía parenteral (O.R.=37,24) y entre estos aquellos que manifestaron haber compartido jeringuillas presentaban las prevalencias de infección más elevadas (61,5%).

Tabla 2 Distribución de la infección por VIH según diversas variables.

La infección VIH fue más elevada en aquellos que tenían antecedentes previos de ingreso en prisión que en aquellos que ingresaron por vez primera en el momento del estudio (28,0% vs 7,3%; O.R.=4,90); y en aquellos con antecedentes previos de ingreso los que habían permanecido en ella un año o más presentaban mayores niveles de infección que quienes habían permanecido menos de un año (37,3 % vs 17,3 %; O.R.= 2,84). Entre aquellos con antecedentes de ingresos previos en prisión, los infectados por VIH presentaban un mayor número de ingresos que los no infectados (Media=6±5, mediana=4, P25-P75=3-8; versus; Media=4±5, mediana=2, P25-P75=2-4, P <0,00001); una mayor precocidad en el primer ingreso en prisión (Media=20±5 años, mediana=18, P25-P75=16-22; versus; Media=24±8 años, mediana=22; P25-P75=18-28, P<0,00001) y un mayor número de meses previos en prisión (Media=42±41, mediana=30, P25-P75=8-65; versus; Media=26±39, mediana=9; P25-P75=2-32, P<0,00001).

La prevalencia de infección VIH descendió de forma significativa (P=0,00001) durante los años en estudio, desde el 24,1% del año 1991 al 11,2% en el año 1995 (O.R.=0,40). En el análisis estratificado de la tendencia de la infección en función de la existencia o no de permanencias previas en prisión, se mantuvo el descenso en los niveles de infección pero rozando la significación estadística (P=0,064; O.R.=0,63). En aquellos ingresos sin antecedentes de estancias previas en prisión el descenso fue acusado (del 12,4 % en 1991 al 3,2 % en 1995) y las diferencias observadas se mostraron estadísticamente significativas (P=0,008, O.R=0,23). Sin embargo, en los estudiados con antecedentes previos de ingreso o estancia en prisión no se objetivaron cambios significativos (P=0,44) (figura 2).

Figura 2 Distribución de la infección por VIH en población reclusa según antecedentes de estancias previas en prisión. Años 1991-95.

El análisis de la tendencia de la infección por VIH estratificada según la variable UDVP no mostró cambios significativos ni en la tendencia global ni para ninguna de las categorías. (figura 3).

Figura 3 Distribución de la infección por VIH en población reclusa según antecedentes de UDVP. Años 1991-95.

El análisis de regresión logística que mejor explicó la distribución de la infección VIH incluyó las variables: año, sexo, grupos de edad, etnia, tatuajes, autolesiones, UDVP y tiempo previo en prisión. Siendo la infección más frecuente durante el año 1992, en las mujeres, en aquellos que presentaban tatuajes y antecedentes de autolesiones, y en aquellos que manifestaban antecedentes de estancia en prisión, fundamentalmente en aquellos con permanencia durante un año o más. La etnia gitana se asociaba con una menor probabilidad de infección VIH en relación a los otros grupos (tabla 3).

DISCUSIÓN

La prevalencia de infección por VIH observada es muy elevada, entre 30 y 40 veces mayor que la estimada para población general en nuestro país (3 – 4 por mil)13. La mayoría de los trabajos publicados sobre población reclusa de otros países refieren prevalencias inferiores al dos por ciento14-26, algunos entre el 2% y el 5%27-31, pocos superiores al 5%32-39; y sólo la población reclusa de Nueva York presenta cifras similares a las de este trabajo40,41.

La prevalencia encontrada, sin embargo, es inferior a la reportada por la mayoría de los estudios en población reclusa española que oscilan entre el 24,4% y el 65,2%3-5,42,43. Las diferencias observadas pueden deberse al diferente reclutamiento de la población a estudio (seleccionada y población estable), a divergencias en la extensión de las prácticas de riesgo, en la prevalencia de infección en el medio de origen5 y al tiempo transcurrido entre los trabajos. Nuestros resultados son similares a otras publicaciones más modernas y que estudian población al ingreso en prisión (28,4 – 15,8%)44-46.

La infección por VIH suele ser más prevalente en los grupos étnicos minoritarios47. En nuestro caso, la principal minoría étnica de nuestro país, los gitanos, se encuentran menos infectados que los blancos. Este hecho esta en contradicción con lo encontrado en otro trabajo sobre población reclusa española3. Una posible explicación a este hecho, dado el tiempo transcurrido entre ambos estudios, tal vez sea una mejor y mas rápida aceptación en esta etnia, de prácticas más seguras; aunque se trata de una minoría marginada social y económicamente mantienen fuertes lazos familiares y reglas sociales y tradiciones muy acendradas que pueden haber favorecido este posible cambio de hábitos47.

El mayor nivel de infección en la población reclusa femenina que en la masculina ha sido puesto de manifiesto en otros trabajos15,18,27,29,31,36,45. El mayor riesgo de la mujer en las prácticas heterosexuales desprotegidas, una mayor exposición a VIH por no ser infrecuente que su pareja esté infectada por él y la práctica de la prostitución como medio de vida o de financiación de su toxicomanía y/o la de su pareja afectiva pueden explicar estos hallazgos 30,45,48.

Tabla 3 Análisis de regresión logística en población total.

La asociación de los tatuajes con la infección VIH ha sido reportada en población reclusa4,7,49. Otros autores han observado que esta asociación desaparecía al estratificar por UDVP3 o se atenuaba mucho su relación con la infección5. Aún estando reconocida esta práctica como vía de transmisión de VIH, en nuestro caso tal vez traduzca características diferenciales de la población toxicómana tatuada versus la no tatuada: menor capacidad de percepción del riesgo, mayores niveles de asocialidad o marginalidad y prácticas de riesgo más frecuentes y extendidas5. Este razonamiento puede también explicar el mayor riesgo de infección en aquellos internos que refirieron prácticas autolesivas.

La asociación del tiempo de estancia en prisión con la infección VIH ha sido reportada por algunos autores3,5 y varios trabajos recogen como esta infección es mayor en los UDVP que han ingresado en prisión que en los que no47,50,51. Otros autores lo asocian al mayor tiempo de consumo y no al tiempo de encarcelamiento52, otros no han observado transmisión de la infección por VIH en prisión53,54. Sin embargo la evidencia de la transmisión de ésta en el interior de las prisiones ha sido documentada en diversos países22,27,30,55-57. Un mayor tiempo de permanencia en prisión supone una mayor probabilidad de consumir en ella, la penuria de material estéril de inyección facilita el compartirlo y el control funcionarial el consumo en condiciones antihigiénicas; lo que unido a las elevadas prevalencias del medio supone una situación de altísimo riesgo para contraer la infección. La asociación del número de ingresos en prisión (primario versus reincidente) puede traducir características diferenciales de los UDVP reincidentes y/o situaciones de alto riesgo de consumo con prácticas de riesgo por los síndromes de abstinencia sufridos al ingreso en prisión.

El uso de drogas por vía parenteral es la variable que presenta una mayor asociación con la infección, tal y como se ha observado en la población general española y en la casi totalidad de los trabajos publicados sobre población reclusa a nivel internacional. De los 23 casos no catalogados como UDVP, confrontando nuestra base de datos con otros registros (ficheros de asistencia social, registro de casos de SIDA), se constató como en 18 casos se trataba de UDVP que no lo reconocieron a los servicios médicos, en un caso la transmisión de la infección fue probablemente por prácticas homosexuales y en cuatro por prácticas heterosexuales. El compartir el material de inyección es probablemente el principal factor de riesgo en la transmisión de la infección por VIH en los UDVP58 y así se observa en nuestro trabajo.

La mayor infección VIH en los grupos de edad comprendidos entre los 25 y los 44 años puede traducir una mayor infección por un mayor tiempo de exposición asociado a la edad, y la escasa afectación del grupo de edad superior 44 años la escasa representación en ese grupo de edad del colectivo UDVP.

No encontramos ninguna justificación al hecho que se haya observado una mayor proporción de infectados en aquellos que ingresaron en el año 1992.

El descenso observado, mantenido y significativo, en la prevalencia de infección global durante los años en estudio podía haberse debido a un sesgo de selección dado que los reingresos durante el período en estudio solo eran considerados en su primer ingreso, en este colectivo es habitual una sobrerrepresentación de UDVP y por tanto de infección VIH. El estudio estratificado de la tendencia en función de los antecedentes de estancia previa en prisión viene a equilibrar de alguna manera dicho sesgo y permitió mostrar como se mantiene el descenso observado, si bien de una forma más moderada, y muy cerca pero sin alcanzar ya la significación estadística. Una de las posibles explicaciones a este hecho puede radicar en el diferente comportamiento de los estudiados según sus antecedentes penitenciarios; así, se objetivó una disminución de la infección importante y significativa en aquellos que en el momento del estudio ingresaron por vez primera en su vida en prisión, y no se observó diferencia en la tendencia de la infección en aquellos sujetos que con anterioridad habían estado en la cárcel. Este hecho puede obedecer bien al éxito de los programas de prevención llevados a cabo en la calle y al relativo fracaso de los programas en aquellos que han ingresado en prisión. También a factores demográficos diferenciales entre los primarios y los reincidentes, tales como una menor edad o un menor tiempo de consumo o en el uso de otras vías de consumo; y que el paso del tiempo puede llevar a igualar las prevalencias por modificaciones en los hábitos de consumo de drogas.

El análisis de la evolución de la infección según UDVP puede abundar en esta idea toda vez que los UDVP se mantienen igual de infectados a lo largo de los años en estudio. La tendencia de la proporción de UDVP en los años de estudio también puede dar claves sobre lo sucedido; una menor proporción de UDVP al ingreso en prisión puede deberse efectivamente a una menor proporción o bien a un problema del método de estudio y muchos de los primarios que en ese momento no son UDVP en el momento de otro ingreso en prisión, como reincidentes sí lo sean. Sin embargo, el hecho de haber observado incluso una modificación a la baja de la proporción de UDVP entre los reincidentes puede significar efectivamente un menor uso de la vía parenteral en este colectivo.

Tal vez la explicación del descenso observado en la infección VIH se deba en gran medida a una disminución en la proporción de UDVP que ingresan en prisión, sin embargo, el mantenimiento de los niveles de infección en los UDVP, tanto en primarios como en reincidentes, puede explicar que la prevalencia en la población global no haya disminuido tanto como se hubiera esperado o sería deseable. Aunque los UDVP han reducido la frecuencia en las prácticas de riesgo se mantiene el porcentaje de UDVP que en alguna ocasión comparten jeringuillas (más del 60%). Si en el momento de decidir el consumo no se cuenta con material estéril de inyección a mano este se va a compartir; lo extendido de la infección hacen de esta práctica excepcional una ocasión de muy alto riesgo para el contagio, más elevada aun en el caso de las prisiones47,48.

Como conclusión constatamos el mantenimiento de las elevadas prevalencias de infección por VIH en este colectivo diez años después de conocer la gravedad de la situación. Se ha preconizado la abstinencia como objetivo universal e irrenunciable en el tratamiento de toxicómanos y esta costando mucho considerar otros objetivos intermedios tales como la reducción del daño59 cuando se han demostrado compatible estos programas con programas libres de drogas60. Como resultado se ha tardado mucho y no se han ofertado de manera efectiva programas de mantenimiento con metadona. El mantenimiento, a menor escala del uso de la vía parenteral compartiendo jeringuillas, tanto dentro como fuera de prisión, dadas las altas prevalencias del medio, hace necesario plantearse la entrega de material de inyección estéril. Esta medida plantea muchos inconvenientes para su puesta en práctica en el medio penitenciario, no tenemos la respuesta y sí muchas preguntas. Tal vez la constitución de un grupo de trabajo y tres o cuatro programas pilotos evaluables a corto plazo podrían ofrecer luz sobre estos aspectos.

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Vicente Martín (1), Joan A. Caylà (2), María L. Morís (3), Luis E. Alonso (1), Rafael Pérez (3). (1) Servicio Médico. Centro Penitenciario. León. (2) Servicio de Epidemiología. Instituto Municipal de la Salud. Barcelona. (3) Servicio de Análisis Clínicos. Hospital de León. Correspondencia: Vicente Martín Sánchez. Juan de Malinas 2, 4º B. 24005 LEÓN.