PDQ en antebrazo y brazo indican distribución de las mismas por un dermatoma metamérico, no por el territorio cutáneo del nervio cubital. Es importante recordar también que, en caso de amiotrofia de primer interóseo dorsal, la presencia de PDQ es contraria al diagnóstico de enfermedad de motoneurona [2]. El signo de Tinel positivo y un antecedente traumático coherente facilitan la identificación de la lesión del nervio cubital en muñeca. Si la afectación del nervio en muñeca es severa, puede aparecer hipoestesia, amiotrofia, o ambas, además de las PDQ. En el área geográfica correspondiente a estos casos clínicos la lesión del nervio cubital en el canal de Guyon es rara, y suele ser posible en casi todos los casos detectar un antecedente traumático, o una malformación, como la rara malformación de Madelung [3]. La afectación del nervio cubital en el codo también puede debutar en forma de PDQ. En el atrapamiento primario del nervio en codo, las parestesias pueden preceder durante meses a la hipoestesia y la amiotrofia. En estos casos, la distribución de las parestesias por el territorio cutáneo del nervio cubital, y la evidencia de adherencia a planos profundos, o subluxación, o engrosamiento del nervio al palparlo en el codo, o todos ellos, así como la presencia de antecedentes de abuso de la articulación (carpinteros, albañiles, canteros, etc.), o de artrosis (osteofitosis, limitación mecánica a la extensión completa del codo), sugieren el diagnóstico de atrapamiento del nervio.
En fases iniciales de un atrapamiento en codo, el EMG puede ser normal, aun existiendo PDQ, si el nervio está inflamado (fase de neuritis) pero no desmielinizado. En estos casos, el dolor a la palpación del nervio en codo, las PDQ y el signo de Tinel positivo en codo, solo en el lado afectado, dan el diagnóstico más probable. La clásica separación académica del atrapamiento primario del nervio cubital en codo en dos tipos, dependiendo de si se produce en canal epitrocleolecraniano o en túnel cubital [4], tiene un interés menor en la práctica clínica. Debe recordarse que las polineuropatías predisponen al atrapamiento nervioso [5] por lo que debe indagarse este antecedente en todo paciente con PDQ. En el caso de la parálisis cubital tardía, también se puede producir el debut clínico por las PDQ, aunque es frecuente, en este otro tipo de lesión compresiva del nervio cubital en codo, que debute directamente en fase de amiotrofia de primer interóseo dorsal y eminencia hipoténar. Las lesiones compresivas agudas del nervio cubital, del tipo de las "parálisis del sábado noche", casi todas en codo, pueden ser suficientemente leves como para ser rápidamente reversibles [6], no producir bloqueo de conducción en el nervio y manifestarse sólo por PDQ. El comienzo agudo de los síntomas, con frecuencia tras sueño
profundo, o tras un antecedente traumático conocido o sospechado (como permanecer más de 15 minutos apoyado sobre el codo, en el cine, ante el ordenador, en un velatorio, etc.), ayuda a orientar el diagnóstico de este otro tipo de lesión compresiva. La compresión aguda del nervio cubital en codo, al no haber atrapamiento, por regla general se resuelve con medidas rehabilitadoras, sin necesidad de cirugía, incluso en casos en los que se detecte una axonotmesis parcial del nervio mediante EMG. Sin embargo, ocasionalmente puede evolucionar espontáneamente hacia un empeoramiento, pues una neuritis por compresión aguda en codo puede complicarse evolucionando hacia una progresiva y severa desmielinización segmentaria del nervio en codo [7] [8]. Por este motivo, en ciertos casos son recomendables los controles electromiográficos periódicos, además de las revisiones clínicas, ya que, en ocasiones, un golpe autolimitado y aparentemente benigno contra el nervio en el codo puede acabar precisando neurolisis quirúrgica.
Las PDQ pueden producirse por afectación del nervio cubital en cualquier zona entre dedo y axila, por lo que no hay que descartar, en ciertas ocasiones, la posible existencia de bultomas (como los neurofibromas en la enfermedad de Von Recklihghausen, lipomas, adenopatías, etc.) en cualquier tramo del nervio, para explicar unas PDQ sin causa aparente, sobre todo si son unilaterales. Aparte de la propia palpación del tumor, en estos casos, el signo de Tinel puede ayudar a localizar la lesión. En el curso de un síndrome del túnel carpiano, pueden aparecer PDQ [9], debidas probablemente a la existencia de anastomosis entre mediano y cubital, con doble inervación del dedo quinto. En estos casos, la confirmación electromiográfica de este síndrome, y la demostración de la indemnidad del cubital, permiten hacer el diagnóstico.
Caso 1: hombre de 68 años, que acudió por PDQ en lado izquierdo y torpeza en la mano. Presentaba el antecedente de fractura de la muñeca izquierda a los 41 años de edad. Las parestesias se circunscribían al territorio del cubital. Mediante EMG se confirmó una acusada desmielinización segmentaria del nervio en muñeca, compatible con una importante compresión del nervio en canal de Guyon, que precisó liberación quirúrgica.
Caso 2: hombre de 30 años, que acudió por PDQ y en borde cubital del dedo cuarto en lado derecho, que notó tras ir al cine. Se sospechó compresión aguda del nervio en codo. Presentaba Tinel positivo en codo derecho, con balance muscular normal y sin hipoestesia. La exploración electromiográfica del nervio fue normal. El cuadro remitió, tras terapia rehabilitadora, en dos meses, por lo que el diagnóstico de alta fue de neuritis por compresión aguda del nervio cubital derecho en codo.
Caso 3: hombre de 32 años, que acudió por PDQ derecho, con parestesias en el resto del territorio cubital, anestesia en el mismo e hipotrofia en primer interóseo dorsal y eminencia hipoténar derechos, con instauración de todo el cuadro en un plazo de un mes, aproximadamente. No presentaba dolor en codo y el signo de Tinel era negativo. Llevaba un mes preparando un examen de oposición, permaneciendo durante horas delante de un ordenador, manejando el "ratón" con la izquierda, mientras se apoyaba en la mesa sobre el codo derecho. Se sospechó compresión del nervio cubital derecho en el codo, en relación con un vicio postural mantenido. En la exploración neurofisiológica se confirmó un bloqueo del 100% de la conducción por nervio cubital derecho a la altura del codo, y signos de axonotmesis. Se realizó liberación quirúrgica del nervio y se pautó terapia rehabilitadora postquirúrgica, con alta, tras recuperación satisfactoria, en un plazo de 4 meses.
Caso 4: hombre de 70 años, de profesión cantero, sin otros antecedentes de interés, que acudió por PDQ derecho y también adormecimiento del dedo meñique, del borde interno de dedo cuarto y del borde interno de la mano, así como torpeza de la mano. En la exploración se apreció amiotrofia del primer interóseo dorsal y del abductor del meñique derechos; el nervio cubital estaba engrosado a la palpación en codo, con adherencia del nervio a planos profundos. En la exploración electromiográfica se observaron signos compatibles con una acusada desmielinización focal del nervio cubital derecho en codo, en probable correlación con un severo atrapamiento del mismo en codo.
El plexo braquial puede verse afectado, básicamente, por lesiones traumáticas, compresivas e inflamatorias. Las PDQ pueden aparecer cuando se lesiona el plexo a la altura de las raíces C8/T1, el tronco inferior o el cordón medial. Parestesias en el borde cubital del antebrazo o del brazo pueden deberse a lesión del nervio cutáneo interno del antebrazo (C8/T1), o del nervio cutáneo del brazo (T1), respectivamente, ambos con nacimiento en el cordón medial del plexo; ninguno de ellos inerva el quinto dedo. Cuando las PDQ están en relación con una plexopatía braquial, éstas suelen distribuirse por un territorio metamérico, lo cual facilita el diagnóstico topográfico diferencial con las lesiones del nervio cubital.
Caso 5: mujer de 23 años, con antecedente de politraumatismo tras un accidente de tráfico, con fractura de húmero y clavícula izquierdos, vértebras L3 y L4, y varias costillas bajas. Una vez tratada de sus fracturas más graves, fue enviada a hacerse un EMG por la presencia de PDQ y borde cubital del brazo izquierdo. Se observó que los reflejos musculares profundos (bicipital, tricipital, estilorradial y cubitopronador) estaban conservados y que presentaba disminución de fuerza (2/5) para la abducción del dedo meñique izquierdo. Así mismo, Tinel negativo en codo izquierdo. La exploración electromigráfica del nervio cubital izquierdo no mostró anomalías. Se encontró abundante actividad denervativa en músculos del territorio radicular T1 izquierdo. Todo ello compatible con la impresión clínica de plexopatía traumática aguda de miembro superior izquierdo, por probable estiramiento traumático de la raíz cervical T1.
Caso 6: hombre de 55 años, con antecedente de poliartrosis severa y obesidad. Acudió, aparte de por dolor óseo generalizado, por presentar PDQ izquierdo. Se le realizó EMG, en el que no se observaron signos de atrapamiento del nervio mediano ni cubital izquierdos, y tampoco signos de radiculopatía en dicho miembro. Fue intervenido quirúrgicamente para liberación del nervio cubital en canal de Guyon y codo. Empeoró de sus síntomas, por lo que se le realizó un nuevo EMG: la conducción por nervio cubital mostró nuevamente parámetros dentro de la normalidad, y se observaron ahora signos de radiculopatía importante, en forma de actividad denervativa (fibrilaciones y ondas positivas) en los territorios radiculares C8/T1 izquierdos, que no aparecían en la primera electromiografía (porque pueden tardar en aparecer 3 semanas desde que se produce la axonotmesis). Dada la intensidad de sus síntomas, y de acuerdo con los hallazgos radiográficos, fue intervenido quirúrgicamente mediante técnica de Cloward a la altura de C5-C6 y C6-C7, tras lo cual se produjo alivio de sus síntomas.
Los axones que transportan la sensibilidad cutánea procedente del dedo quinto discurren por el sistema nervioso central siguiendo los cordones medulares posteriores, y llegan al área sensitiva contralateral, en la corteza cerebral. En cualquier punto de su trayecto pueden producirse lesiones con la consecuencia de PDQ.
Caso 7: mujer de 59 años, con el antecedente de ictus hacía 5 meses, consistente en pérdida de conocimiento transitoria, con recuperación posterior, y hemiparesia iquierda leve como secuela. Tras el ictus notaba PDQ y en el dedo cuarto izquierdos, continuas, por lo que se le realizó un EMG. La exploración electromiográfica del nervio cubital izquierdo fue normal, así mismo, se descartó afectación radicular y del nervio mediano del mismo lado. Por exclusión, se concluyó que las parestesias continuas estaban en relación con el ictus sufrido.
Caso 8: mujer de 56 años, que acudió al médico (entonces residía en Suiza) por parestesias continuas en ambas manos, en dedos tercero, cuarto y quinto. Fue diagnosticada clínicamente de atrapamiento de nervio mediano en ambas muñecas y de nervio cubital en ambos codos, de forma que fue intervenida para liberación de ambos nervios en ambos miembros superiores. 20 años después, ya en España, volvió a consultar por persistencia de las parestesias continuas. Se le realizó un EMG de ambos nervios medianos y cubitales, que no mostró anomalías, tras lo cual se indicó una resonancia magnética medular, en la que se observó una cavidad siringomiélica desde C1 a C7, no quirúrgica, que explicó las PDQ, y en dedos cuarto y tercero.
Caso 9: mujer de 37 años, que de forma intermitente, y sin un patrón circadiano, presentaba PDQ, dedo cuarto y borde cubital del dedo tercero del lado derecho, acompañadas por una sensación dolorosa en el antebrazo. Acudió al Servicio de Urgencias, tras un mes de presentar estas molestias, al sufrir, a las cuatro de la mañana, convulsiones en miembro superior derecho, seguidas por pérdida de conciencia y convulsiones tonicoclónicas generalizadas, mordedura de lengua, y torpor postcrítico. Acudió a realizar un EMG para la exploración del nervio cubital, dos días después de sufrir dicho ataque cerebral. La exploración del nervio cubital no mostró anomalías. Ante las manifestaciones clínicas que presentaba se le practicó también un EEG, en el que se apreciaron importantes signos de afectación cortical focal y signos focales irritativos epileptiformes (ondas lentas y potenciales agudos) en región temporoparietal izquierda. Mediante neuroimagen se descubrió un tumor cerebral en región parietal izquierda, que fue extirpado. El análisis reveló un oligodendroglioma anaplásico. La paciente hubo de recibir sucesivos ciclos de radioterapia, quimioterapia y rehabilitación para seguir tratando su mal.
Caso 10: mujer de 35 años, diagnosticada de esclerosis múltiple, tras debutar con un cuadro agudo de vértigo, con diplopia y ataxia. Mediante resonancia magnética se detectaron placas en el cerebro, protuberancia y médula (a la altura de C2). Un año después consultó por presentar PDQ izquierdo, continuas (como en los casos 7 y 8), así como parestesias en dedo cuarto y dedo tercero, de reciente instauración. Se realizó un EMG, que permitió descartar mononeuropatía del nervio cubital. Por exclusión, y, dados sus antecedentes, se concluyó que sus PDQ estaban probablemente en relación con un nuevo brote de su enfermedad.
En algunos pacientes pueden presentarse a la vez varias de las causas descritas, lo cual puede complicar el proceso diagnóstico. En este caso, un EMG ayuda a valorar la importancia de cada una de las causas en las manifestaciones clínicas observadas. Por último, otra causa común de PDQ, sin asiento primario en el sistema nervioso central, ni en el periférico, es la hipocalcemia debida a una alcalosis respiratoria, con frecuencia por hiperventilación (suspiros frecuentes) en relación con un síndrome ansioso-depresivo. En estos enfermos, aparte de las PDQ, habitualmente bilaterales, se suelen detectar otras manifestaciones de su síndrome ansioso-depresivo (cefaleas tensionales, mareos inespecíficos, opresión precordial, inestabilidad emocional, astenia sin causa orgánica demostrable, fibromialgia, etc.).
Caso 11: mujer de 23 años, que acudió al médico por presentar PDQ de ambos lados, fluctuantes, no continuas, y de unos meses de evolución. Presentaba el antecedente de síndrome ansioso- depresivo, a tratamiento psiquiátrico. Con el EMG se descartó afectación de ambos nervios cubitales, también se descartó radiculopatía y atrapamiento de nervio mediano. Durante la exploración, se observó que la paciente suspiraba profundamente una vez cada cinco minutos (probablemente, suficiente para mantener una alcalosis respiratoria de fondo). El EMG permitió descartar afectación de nervio cubital, y, por exclusión, ayudar a confirmar la sospecha de PDQ por hiperventilación.
Conclusión: las PDQ son un síntoma que debe tenerse en cuenta en cualquier caso, y, aunque la clínica es lo más importante, con una exploración neurofisiológica practicada cabalmente se consigue un buen rendimiento diagnóstico en los pacientes con PDQ, por lo que se considera indicada en todo paciente con este síntoma.
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Autor:
Manuel Fontoira Lombos
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