Asma bronquial. Estado del arte

• Asma bronquial
• Etiología
• Factores genéticos
• Histopatología
• Patogenia
• Respuesta inflamatoria
• Mediadores inflamatorios
• Evaluación clínica
• Diagnóstico diferencial
• Clasificación del asma
• Tratamiento del asma y embarazo
• Tratamiento integral
• Manejo de la crisis asmática
• Complicaciones
• Referencias

Resumen

Para infinidad de personas el asma es su problema de salud. El diagnóstico y el tratamiento varían dependiendo de la magnitud del compromiso y la causa que produce la reacción inflamatoria en los pulmones. La prevención y el tratamiento serán mejores si la población y los pacientes reconocen la necesidad de evitar determinadas exposiciones ambientales y el uso de medicamentos con la frecuencia necesaria. Ahora los médicos generales conocen mejor la fisiología y patología de esta enfermedad y los mecanismos de acción de los diferentes medicamentos. El tratamiento con aerosol debe comprenderse mejor para evitar efectos colaterales en los pacientes y darles una mejor calidad de vida. Se discuten los nuevos tratamientos para el estado asmático y en las unidades de cuidados intensivos.

Palabras claves: Estatus asmático. Asma bronquial. Bronquitis eosinófila. Insuficiencia respiratoria aguda.

Summary

For many people in the world, asthma is their health problem. Diagnosis and treatment are different depending on the magnitude of compromise and the cause that produces inflammatory reaction in the lungs. The prevention and the treatment will be better while people and patients are conscious of the need of avoiding determined expositions in the environment and use drugs with adequate frequency. General practitioners know the physiology and pathology of this disease and the mechanisms of action of different drugs. The aerosol therapy should be better understood for avoiding collateral effects in the patients and giving them the best life quality. The new treatments in the asthmatic status and in the Intensive Care Unit are discussed

Key words: Bronchial asthma. Asthmatic status. Eosinophilic bronchitis. Acute respiratory failure.

ASMA BRONQUIAL

El asma es una de las enfermedades de mayor morbilidad en todas las edades y estratos económicos, que no tiene época de presentación y que se asocia con importante componente psicógeno y ambiental.

El término asma se deriva de la palabra griega adqma que significa jadeo, ahogo, dificultad respiratoria1. El asma es un trastorno inflamatorio repetitivo de las vías aéreas, que limita el flujo de aire dentro del árbol respiratorio, con sintomatología y signología de dificultad para respirar2. La evidencia de reversibilidad es dada por la mejoría del volumen espirado durante el primer segundo (FEV1) al menos en 15% después de terapia broncodilatadora3.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia mundial del asma fluctúa entre 3% y 5%3. Se supone que las más bajas frecuencias de esta enfermedad en los indios americanos o entre los habitantes de Nueva Zelanda y en los esquimales obedece a una menor exposición a agentes alergénicos. La edad de presentación de la enfermedad es variable (Cuadro 1).

El asma en las primeras dos décadas de la vida es más frecuente en hombres (2:1) para luego igualarse en ambos sexos. Se la asocia con alergias del tipo rinitis (83%), conjuntivitis (9%), dermatitis (7%) y pólipos (1%)1.

La mortalidad es de 0.4 por 100,000 entre 5 y 34 años en los Estados Unidos, país donde es dos veces más frecuente en la población negra. En casos severos que requieren de ventilación mecánica en las unidades de cuidado intensivo la mortalidad puede alcanzar hasta 15%.

ETIOLOGÍA

Se consideran siete factores para abarcar las causas premonitorias del episodio agudo2:

1. Las infecciones virales en todas las edades son el estímulo más frecuente.

2. El ejercicio es uno de los desencadenantes de las crisis agudas. En estos casos se comprometen la hiperventilación, la temperatura, el contenido de agua del aire inspirado y la severidad de la obstrucción bronquial.

3. Los alergenos en el aire inspirado como plumas, caspa de animales, ácaros, mohos y otros.

4. Dentro de los fármacos implicados como desencadenantes de episodios agudos están la aspirina y otros antinflamatorios no esteroideos y los betabloqueadores. Los colorantes y las conservas alimenticias producen reacciones cruzadas con otras sustancias como ensaladas, frutas frescas, papas, mariscos y vino.

5. Los factores ambientales que la provocan son el ozono, el dióxido de nitrógeno y el azufre.

6. Los factores laborales incluyen las sales metálicas, polvos de madera y vegetales, productos industriales y plásticos, detergentes, productos de origen animal o de insectos.

7. Tensión emocional.

FACTORES GENÉTICOS

Se la clasifica como una enfermedad multifactorial, con acciones de múltiples genes e influencia ambiental. Se ha estudiado la participación del brazo largo de los cromosomas 5q, 6p21, 11q13. Según Zubiría et al.1, en Colombia 53% de quienes sufren de asma tienen antecedentes familiares.

HISTOPATOLOGÍA

En las autopsias se puede evidenciar hiperdistensión pulmonar, atelectasias múltiples y tapones de moco endurecido. Los pulmones son difíciles de comprimir porque existen zonas con tapones de moco que obstruyen completamente la luz bronquial y otros de manera parcial con impedimento para la salida del aire.

Los hallazgos principales son:

a. Evidencias de lesión y muerte celular. Necrosis y descamación de células epiteliales hacia la luz del bronquio. Hay hialinización y engrosamiento de la membrana basal celular con colágeno III y V4. El colágeno tipo IV y la laminina son los constituyentes normales de la membrana basal5.

b. Liberación de mediadores químicos de la inflamación. Histamina, LTB4, LTC4, LTD4, PGD2, TxB2 y gran cantidad de citocinas (FNTa, GM-CSF, IL-3, IL-4, IL-5, IL-8, IL-13). En el lavado bronquial se puede aislar también neuropéptidos, sustancia P y betaendorfinas6.

c. Respuestas vasculares de tipo inflamatorio. Congestión vascular con aumento de vasos sanguíneos por unidad de área7.

d. Respuesta celular inflamatoria. Iinfiltrados celulares de eosinófilos, neutrófilos, linfocitos, mastocitos y macrófagos.

e. Proceso de reparación tisular. Metaplasia de células escamosas y de Globlet. Las células de Globlet producen grandes cantidades de moco y la metaplasia de las células escamosas origina carencia de cilias que impide la movilización del moco existente en los bronquios.