Tratamiento con electrocauterización de las lesiones premalignas del cerviz

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• Discusión
• Conclusiones
• Referencias

RESUMEN: Se presentaron los resultados del tratamiento con electrocauterización de las neoplasias intraepiteliales del cérvix en 430 pacientes atendidas en el Hospital Universitario del Valle, en el Hospital San Juan de Dios y en el Centro Hospital Cañaveralejo en Cali, Colombia, entre 1982 y 1992. Inicialmente se seleccionaron 455 mujeres que consultaron con citologías anormales (inclusive Papanicolau II) con cambios coilocíticos y atipias inflamatorias. Para el análisis final sólo se incluyeron 430 pacientes. A todas se les practicó colposcopia y biopsia dirigida y se confirmaba el diagnóstico de neoplasia intraepitelial del cérvix. Se hizo seguimiento con citología y colposcopia. Se obtuvo una respuesta global de 90.1% al primer tratamiento, respuesta que aumenta a 96.8% cuando se incluyeron las pacientes que respondieron a un segundo tratamiento. Se discuten las ventajas y desventajas del método con respeto a otros métodos existentes.

Palabras claves: Electrocauterización. Lesiones de cérvix. Neoplasias. Citología vaginal. Colposcopia.

SUMMARY: The current study present results of the treatment for the cervix intraepithelial neoplasia through electrocauterization in 430 former patients attended at the Hospital Universitario del Valle, the Hospital San Juan de Dios and the Centro Hospital Cañaveralejo in Cali, Colombia, among 1982 and 1992. Initially were selected 455 women who consulted by abnormal cytologies (including Papanicolau II with cytolytic changes and inflammatory atypies). The final analysis included only 430 patients. Colposcopy and directed biopsy have been practiced in all of them and obtained the diagnosis confirmation of cervix intraepithelial neoplasia. The following up has been done through cytology and colposcopy. At the first treatment, the global response obtained was about 90.1%; this answer was increased up to 96.8% when were included the patients who responded to a second treatment. The advantages and disadvantages of this method in relation to others are also discussed.

El fácil acceso al cérvix uterino, ha permitido una amplia investigación de la naturaleza de sus lesiones malignas. Se ha observado que las lesiones preinvasivas que con tanta frecuencia se presentan en el cérvix, pueden existir en una fase reversible de la enfermedad superficial o in situ durante varios años.

Se sabe que las primeras fases de la enfermedad pueden ser asintomáticas, pero se descubren por métodos comúnmente disponibles como la citología, la colposcopia y la biopsia dirigida. El uso de estas técnicas y el empleo de los tratamientos apropiados, hace posible evitar la mayoría de las muertes por carcinoma de cérvix.

Hay varios aspectos importantes que se deben tener en cuenta para determinar el descubrimiento precoz de la neoplasia de cérvix y así iniciar una conducta apropiada. Se calcula que el tiempo necesario para que un carcinoma in situ progrese a uno invasivo oscila entre 8 y 20 años.

Se distinguen fundamentalmente 2 tipos de lesiones preinvasivas de cérvix, a saber: las displasias y el carcinoma en situ. La terminología que se usa hoy es neoplasia intraepitelial del cérvix (NIC) y describe las anormalidades de las células epiteliales de características malignas, pero confinadas al epitelio1,2.

En la actualidad se disponen de varias alternativas de tratamiento para este tipo de lesiones, independientes de su grado histológico. Estas alternativas son: extirpación local, electrocoagulación, o electrocauterización, criocirugía, láser, coagulación en frío, conización del cérvix, e histerectomía.

La elección depende de varios factores, incluso de los deseos del paciente, así como de la experiencia del médico, pero, las razones más importantes para elegir un manejo ambulatorio se basan en la edad del paciente, y en sus deseos de embarazo. Ningún tratamiento es del todo eficaz; por tanto, la relación riesgo-beneficio para el paciente se le debe explicar de tal manera que pueda tomar una decisión favorable1.

Las NIC se pueden manejar de manera ambulatoria, con electrocauterización, pues la tasa de curabilidad informada es entre 85% y 97%. De modo semejante, las complicaciones son menores que las informadas cuando se usan otros métodos como la criocirugía, la vaporización con láser y el asa de diatermia en las que se presentan una mayor frecuencia de sangrado1.

En la historia natural de las NIC, por lo general se acepta como ciertos los siguientes enunciados2:

• La displasia se origina a partir de una metaplasia escamosa en sus diferentes fases del desarrollo y del epitelio escamoso normal, aunque esto es lo menos frecuente.
• La displasia puede transformarse en un carcinoma in situ.
• El carcinoma in situ se puede transformar en un carcinoma invasivo.

Sin embargo, hay diversas situaciones que por lo general se discuten y que tienen que ver con el porcentaje de displasias que se transformaron en un carcinoma in situ, así como el porcentaje de ellas que regresan espontáneamente. De la misma manera, se discute qué porcentaje de carcinoma in situ progresa a carcinoma invasivo y qué porcentaje regresa a epitelio normal. No se conoce con certeza los factores que determinan y favorecen las transformaciones de cada una de ellas; por esto se deben tratar una vez que haya claridad en el diagnóstico2.

Se han preconizado varias modalidades de tratamiento en el manejo ambulatorio de NIC, y esta conducta ha sido tan eficaz como la cirugía, lo que evidencia una relación costo/beneficio de considerable importancia para la paciente.

La electrocauterización y la electrocoagulación, se han usado desde hace muchos años para erradicar el epitelio cervical. Históricamente, siempre estuvo de moda destruir el tejido anormal visto en el cuello uterino después del parto, que no era otro sino el epitelio cilíndrico o la zona de transformación del cérvix. Algunos trabajos sugirieron que la electrocauterización disminuyó la aparición de las lesiones epiteliales y se demostró que es eficaz en el manejo de las NIC.

Este método fue más popular en Europa y Oceanía que en los Estados Unidos. En un estudio reducido y controlado, Wilbanks et al., según Disaia & Creasman1, demostraron que la electrocauterización es eficaz en el tratamiento de las NIC tempranas. Además, Newton & Tsai, en el trabajo de los mismo autores1, trataron todas las formas de NIC con electrocauterización. En los casos de NIC I y II no se observaron fracasos; en las NIC III la cifra de fallas ascendió a 13%.

Comparativamente ha habido varios estudios del manejo conservador de las NIC, y en ellos se han informado fracasos sólo de 3% con electrocauterización; de 8.7% con criocirugía; de 15.6% con el láser; y de 5.3% con la coagulación en frío1.

Estudios recientes del uso de la electrocauterización3, informaron cifras de curación inicial de 85.9% y 96.6% en las pacientes a las que fue necesario realizar una segunda cauterización ante la falla de la primera. En 2 estudios se informó que el láser de CO2 obtuvo mejores resultados. Son el trabajo de Baggih3 que comunicó 96% después de más de 3 tratamientos en un período de 6 meses y el de Anjderson4 donde la cifra de curabilidad fue 76.4% después de un primer tratamiento y 98% después del segundo; sin embargo, ambos autores informaron complicaciones como el sangrado y el mayor tiempo del procedimiento.