Mecanismos de la insuficiencia renal crónica

Definiciones

La enfermedad renal crónica (chronic renal disease, CRD) es un proceso fisiopatológico con múltiples causas, cuya consecuencia es la pérdida inexorable del número y el funcionamiento de nefronas, y que a menudo desemboca en insuficiencia renal terminal (end-stage renal disease, ESRD). A su vez, la ESRD es un estado o situación clínica en que ha ocurrido la pérdida irreversible de la función renal endógena, de una magnitud suficiente para que el sujeto dependa en forma permanente del tratamiento sustitutivo renal (diálisis o trasplante) con el fin de evitar la uremia, que pone en peligro la vida. La uremia es el síndrome clínico y de laboratorio que refleja la disfunción de todos los sistemas orgánicos como consecuencia de la insuficiencia renal aguda o crónica no tratada. Dada la capacidad de los riñones de recuperar su funcionamiento después de una lesión aguda (cap. 260), la inmensa mayoría de los pacientes con ESRD (>90%) llegan a esta situación como consecuencia de enfermedad renal crónica.

Desarrollo:

Fisiopatología de la CRD

La fisiopatología de la CRD implica mecanismos iniciadores específicos de la causa, así como una serie de mecanismos progresivos que son una consecuencia común del decremento de la masa renal, cualquiera que sea la etiología. Dicha reducción de la masa renal causa hipertrofia estructural y funcional de las nefronas supervivientes. Esta hipertrofia compensadora es mediada por moléculas vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento, y se debe inicialmente a hiperfiltración adaptativa, a su vez mediada por aumento de la presión y el flujo capilares glomerulares. Con el tiempo, estas adaptaciones a corto plazo se revelan desfavorables, ya que predisponen a la esclerosis de la población residual de nefronas viables. El aumento de la actividad intrarrenal del eje renina-angiotensina parece contribuir tanto a la hiperfiltración adaptativa inicial como a las posteriores hipertrofia y esclerosis perjudiciales.

La definición de CRD requiere que el proceso fisiopatológico antes descrito dure más de tres meses.

Una clasificación internacional reciente muy aceptada divide la CRD en varias etapas que se definen por estimación clínica de la filtración glomerular (glomerular filtration rate, GFR).

Estas etapas ayudan a orientar los criterios clínicos diagnóstico y terapéutico. Primero, es de gran importancia identificar los factores que incrementan el riesgo de CRD, incluso en los individuos con una GFR normal. Estos factores consisten en antecedentes familiares de enfermedad renal hereditaria, hipertensión, diabetes, enfermedad autoinmunitaria, edad avanzada, crisis previa de insuficiencia renal aguda y pruebas actuales de lesión renal con GFR normal o incluso incrementada.

Tales manifestaciones de lesión renal en presencia de GFR normal o aumentada colocan a los pacientes en la etapa 1 de la CRD y consisten en proteinuria, sedimento urinario anormal o anomalías estructurales de las vías urinarias (p. ej., reflujo vesicoureteral) que se aprecian en los estudios de imágenes. Incluso en esta etapa, en que la GFR basal es normal, se encuentra a menudo una pérdida característica de la reserva renal. Esta etapa incipiente está bien comprobada de manera particular en la nefropatía diabética. Las etapas ulteriores de la patogénesis de la CRD se caracterizan por declinación progresiva de la GFR estimada; las etapas leve, moderada y grave corresponden a valores de GFR (ml/min por 1.73 m2) de 60 a 89, 30 a 59 y 15 a 29, respectivamente. A una GFR <15 ml/min por 1.73 m2, puede estar indicado el tratamiento de restitución renal si hay uremia. Para fines de clasificación de la CRD, las guías de referencia actuales recomiendan estimar la GFR mediante ecuaciones que se basan en la concentración medida de creatinina plasmática, edad, género y origen étnico. La declinación anual media normal de la GFR a partir de los 20 a 30 años de edad es de 1 ml/min por 1.73 m2 de superficie corporal, y en los varones alcanza un valor medio de 70 a los

70 años.

La GFR es ligeramente más baja en las mujeres que en los varones. Habrá ocurrido lesión crónica importante de las nefronas cuando la concentración plasmática de creatinina está apenas levemente aumentada.

Etiología

La nefropatía diabética e hipertensiva son las causas subyacentes más importantes tanto de CRD como de ESRD. La hipertensión es una causa y una consecuencia particularmente frecuente de CRD en los ancianos, en quienes la isquemia renal crónica por enfermedad vascular renal puede ser un aspecto contribuyente adicional inadvertido al proceso fisiopatológico. Debe señalarse que la mortalidad cardiovascular impide que la mayoría de los pacientes con CRD lleguen a la etapa de ESRD. Incrementarán la cohorte de pacientes que llegarán a la ESRD: 1) la identificación de CRD como factor mayor de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovasculares, 2) la esperanza de contar con intervenciones eficaces para disminuir la mortalidad cardiovascular prematura y 3) la longevidad global creciente.

Aunque las manifestaciones clínicas de la GFR declinante por sí mismas dominan la presentación clínica en todas las variantes de CRD, en muchos casos la etiología subyacente puede ser presuntiva de información clínica adicional asociada.

Causa Presentación clínica

Enfermedad renal diabética Antecedentes de diabetes, proteinuria, retinopatía

Hipertensión Presión arterial elevada, análisis general de orina normal, antecedentes familiares

Enfermedad glomerular no diabética Presentaciones nefrítica o nefrótica.

Enfermedad renal quística Síntomas de vías urinarias, sedimento urinario anormal, anormalidades de las imágenes radiológicas

Enfermedad tubulointersticial Antecedentes de infecciones y reflujo de vías urinarias, medicaciones crónicas y exposición a fármacos, anormalidades en las imágenes de vías urinarias, síndromes tubulares (incluso defecto de la concentración de orina), análisis general de orina anormal

Consideraciones genéticas

Los trastornos con herencia monogénica bien definida suponen una minoría pequeña pero importante entre las causas de CRD. Entre ellos, el más frecuente en todo el mundo es la poliquistosis renal autosómica dominante. La nefritis hereditaria de Alport es una causa menos común, tanto de hematuria benigna sin avance a CRD como de una lesión nefronal más grave con avance a insuficiencia renal terminal, y su patrón de herencia suele estar ligado al cromosoma X. Sehan identificado diversos loci genéticos que codifican componentes importantes de la barrera de filtración relacionada con el podocito glomerular, y se ha visto que las mutaciones en estos genes producen formas hereditarias de esclerosis glomerular segmentaria focal con síndrome nefrótico

que no reacciona al tratamiento y avance a ESRD. Nefronoptisis, enfermedad quística de la médula renal y enfermedad de Fabry se encuentran entre otras causas raras de CRD progresiva con herencia monogénica con base en loci genéticos bien caracterizados.

Por el contrario, las dos causas más frecuentes de CRD, a saber, la diabetes mellitus (tipos uno y dos) y la hipertensión esencial, presentan patrones complejos de herencia poligénica.

La notable variabilidad interindividual en la tasa de avance hasta ESRD tiene un componente hereditario de importancia, y se han identificado diversos loci genéticos que contribuyen a la progresión de la CRD. Se ha estudiado con más amplitud un polimorfismo de inserción y supresión (deleción) del gen de la enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE). La variante homocigota de supresión (D/D) está relacionada con la máxima expresión de actividad endógena de la ACE y un riesgo mayor de avance de la CRD.

Esta observación ha originado el pronóstico de que el tratamiento inhibidor de la ACE podría tener su mayor eficacia en los pacientes que son homocigotos para el alelo "en riesgo". Se ha llegado a conclusiones semejantes con respecto a los genes que codifican otros componentes del eje renina-angiotensina.

Estudios más recientes de la relación genética con el avance de la insuficiencia renal se han centrado en una región del cromosoma 10 humano, homólogo de un gen murino de susceptibilidad a la insuficiencia renal bien caracterizado (Rf1).

Fisiopatología y bioquímica de la uremia

El término hiperazoemia alude a la retención de productos nitrogenados de desecho a medida que se desarrolla la insuficiencia renal. La uremia se refiere a las fases más avanzadas de la insuficiencia renal, cuando se hacen clínicamente manifiestas las complejas alteraciones de múltiples aparatos y sistemas.

Aunque no es la causa principal de la intoxicación urémica franca, la urea puede contribuir a algunas de las anormalidades clínicas, como anorexia, malestar general, vómitos y cefalea. Entre las categorías adicionales de productos de excreción nitrogenados se encuentran compuestos de guanido, uratos e hipuratos, productos terminales del metabolismo de ácidos nucleicos, poliaminas, mioinositol, fenoles, benzoatos e indoles, entre otros.

Se retienen también en caso de CRD compuestos nitrogenados con masa molecular entre 500 y 12 000 Da (las llamadas moléculas intermedias), y se cree del mismo modo que contribuyen a la morbilidad y la mortalidad de los individuos urémicos. Sin embargo, la uremia implica más que la sola insuficiencia renal excretoria.

Se encuentran también trastornadas numerosas funciones metabólicas y endocrinas desempeñadas normalmente por el riñón, que dan por resultado anemia, malnutrición, trastorno del metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas, utilización defectuosa de la energía y enfermedad ósea metabólica. Más aún, con la insuficiencia renal aumentan las concentraciones plasmáticas de muchas hormonas polipeptídicas, entre ellas hormona paratiroidea (PTH), insulina, glucagon, luteotropina y prolactina, no sólo a causa del trastorno del catabolismo renal sino, también, por el aumento de la secreción endocrina, como consecuencia secundaria de la disfunción renal excretoria o sintética primaria. Por otra parte, está trastornada la producción renal de eritropoyetina (erythropoietin, EPO) y 1,25-colecalciferol. Por este motivo, la fisiopatología del síndrome urémico se puede dividir en dos grupos principales de anormalidades: 1) las consecuentes a la acumulación de productos del metabolismo de las proteínas, y 2) las debidas a la pérdida de otras funciones renales, como la homeostasia de líquidos y electrólitos y las anormalidades hormonales.

Manifestaciones clínicas y de laboratorio de la insuficiencia renal crónica y la uremia

La uremia ocasiona trastornos en la función de todos los sistemas orgánicos. La diálisis crónica disminuye la incidencia y la gravedad de esas perturbaciones, de suerte que, donde se practica una medicina moderna, las manifestaciones floridas de la uremia han desaparecido en buena medida. Por

desgracia, incluso una diálisis óptima no es la panacea, porque algunos trastornos resultantes de la disfunción renal no responden por completo, mientras otros continúan avanzando.

Anomalías clínicas de la uremia

• Alteraciones de líquidos y electrólitos

Expansión y contracción de volumen

Hipernatriemia e hiponatriemia

Hiperpotasiemia e hipopotasiemia

Acidosis metabólica

Hiperfosfatiemia

Hipocalcemia

• Alteraciones endocrinas y metabólicas

Hiperparatiroidismo secundario

Osteomalacia adinámica

Osteomalacia por déficit de vitamina D

Intolerancia a los carbohidratos

Hiperuricemia

Hipertrigliceridemia

Aumento de Lp

Disminución de lipoproteínas de alta densidad

Desnutrición proteinocalórica

Alteraciones del crecimiento y el desarrollo

Esterilidad y disfunción sexual

Amenorrea

Hipotermia

Amiloidosis asociada

• Alteraciones neuromusculares

Fatiga

Trastornos del sueño

Cefalea

Deterioro de los procesos mentales

Letargo

Asterixis

Irritabilidad muscular

Neuropatía periférica

Síndrome de piernas inquietas

Parálisis

Mioclono

Convulsiones

Coma

Calambres musculares

Síndrome de desequilibrio por diálisis

Miopatía

• Alteraciones cardiovasculares y pulmonares

Hipertensión arterial

Insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar

Pericarditis

Miocardiopatía

Pulmón urémico

Ateroesclerosis acelerada

Hipotensión y arritmias

Calcificación vascular

• Alteraciones dermatológicas

Palidez

Hiperpigmentación

Prurito

Equimosis

Escarcha urémica

• Alteraciones digestivas

Anorexia

Náuseas y vómitos

Hedor urémico

Gastroenteritis

Úlcera péptica

Hemorragia digestiva

Hepatitis

Ascitis idiopática

Peritonitis

• Alteraciones hematológicas e inmunitarias

Anemia

Linfocitopenia

Diátesis hemorrágica

Aumento de la predisposición a las infecciones

Esplenomegalia e hiperesplenismo

Leucopenia

Hipocomplementemia

Casi todas las anomalías contenidas en este cuadro se corrigen con el trasplante renal. La respuesta de estas anomalías a la diálisis peritoneal o la hemodiálisis es más variada.

Autor:

Dalena Hernandez Urbay