El manejo tradicional del desempeño humano se ha enfocado a que el trabajador "es propenso a cometer errores o que los trabajadores son apáticos". Sin embargo, todo trabajo es realizado dentro del contexto de los procesos organizacionales, la cultura y los sistemas de control gerenciales y administrativos que contribuyen en la mayor parte a las causas de problemas de desempeño humano y eventos resultantes en la planta.
4. Las personas alcanzan altos niveles de desempeño debido ampliamente al aliento y reforzamiento recibido de sus líderes, compañeros y subordinados.
El nivel de seguridad y calidad depende directamente de la conducta de las personas. El desempeño humano está en función del comportamiento y de los resultados de esa conducta. El comportamiento es altamente influenciado por las consecuencias experimentadas por una persona cuando esa conducta ocurre. Por consiguiente, lo que sucede a los trabajadores cuando exhiben (cuentan) ciertas conductas, es un factor importante en la mejora del desempeño humano.
5. Los eventos pueden ser evitados por medio del entendimiento de las razones por las cuales los errores ocurren y por la aplicación de las experiencias aprendidas de eventos pasados (o errores).
Los eventos pueden ser evitados reactivamente o proactivamente. Aprendiendo de nuevos errores y de los errores de otros es reactivo; es después del hecho ocurrido.
Anticipando cómo el próximo evento o error puede suceder por medio de la aplicación de fundamentos de desempeño humano al trabajo es proactivo.
Elementos que llevan a un Evento
Un Evento (algo no deseado), provoca consecuencias no queridas en la operación de una planta, generalmente reduciendo los márgenes de seguridad.
Para que se produzca dicho evento, es necesaria una acción iniciadora, esta puede provenir de un individuo o de un equipo.
La manera de prevenir la ocurrencia de la acción iniciadora es disminuyendo tanto los precursores de error como las defensas defectuosas.
Se puede definir un precursor de error como una condición precedentemente indeseable que reduce la oportunidad de una conducta exitosa en el lugar de trabajo, es decir que provoca comportamientos erróneos, usualmente asociados con las demandas de actividades, capacidades individuales, ambiente de trabajo y naturaleza humana. Se define una defensa defectuosa a defectos en medidas de protección que, bajo ciertas circunstancias, pueden fallar al proteger al equipo o a las personas contra riesgos o fallar en la protección de errores activos.
Con el fin de evitar la acción iniciadora y como consecuencia un evento, es necesario orientar los recursos hacia la prevención de dichos precursores y defensas defectuosas, lo cual corresponde íntegramente a la organización, ya que es ésta la que debe trabajar sobre cualquier debilidad organizacional latente para "barrer" esos precursores y defensas defectuosas.
Actores que intervienen en la prevención del error
Los pilares que intervienen en la prevención de errores son tres, y como es una mesa de tres patas, si una falla la mesa se cae. Si algunos de éstos tres pilares no actúa en consecuencia, la ocurrencia de eventos no deseados no podrá ser evitada.
Estos pilares son: los individuos, los líderes y la organización, definidos de la siguiente manera:
1. Individuos:
Personas en cualquier posición dentro de la organización
2. Líderes:
Cualquier individuo que toma la responsabilidad personal de su desempeño y del desempeño de la organización y que además intenta influir en los procesos y valores de la organización.
3. Organización:
Un grupo de individuos con un propósito compartido (misión) y medios instituidos (procesos) para aplicar eficientemente los recursos para un seguro y confiable (valores) diseño, construcción, operación y mantenimiento de las instalaciones.
La lucha contra el error humano nunca terminará, ya que es como un virus que permanentemente va mutando, va cambiando porque las condiciones y las personas siempre son distintas. Pero hay una manera de enfrentarse a este flagelo, ésta es, primero conocer su naturaleza y luego aplicar sistemáticamente una metodología adecuada que corte el ciclo del error, a través de herramientas adecuadas, como el "Análisis de Causa Raíz", la difusión de la "Experiencia Operativa", y la Capacitación continua de los integrantes de la organización. Y la responsable de todo ello es la propia organización.
Por último, me gustaría citar un concepto del conocido Psicólogo Británico James Reason: "Es sumamente crucial que el personal y particularmente sus directivos lleguen a estar más consientes del potencial humano para cometer errores, así como las actividades, del lugar de trabajo y de los factores organizacionales que le dan forma a sus posibilidades y sus consecuencias. Entendiendo cómo y porqué los actos inseguros ocurren, se da el primer paso esencial para el manejo efectivo de errores".
La excelencia en el Desempeño Humano – INPO
Reason, James T. (1990).Human Error. Cambridge, Inglaterra
British Medical Journal
Autor:
Ing. Mario A. Carreras
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