El error humano, ese flagelo

Una análisis sobre la influencia del error humano en las organizaciones, diferenciando los criterios de error y violación, los conceptos de error activo y error latente y un examen de las deficiencias latentes en una organización que llevan, a través de las defensas defectuosas y/o precursores de error a que aparezcan las acciones iniciadoras que provoquen un evento. Finalmente se propone un camino para que tanto los individuos, los líderes y la propia organización disminuyan la posibilidad del error humano, a través de herramientas como el Análisis de Causa Raíz (Root Cause Analysis), la Experiencia Operativa y la Capacitación.

Introducción:

Desde siempre el hombre ha luchado contra un enemigo que hasta el presente le ha sido imposible vencer, y es su propio error.

Este enemigo ha sido y sigue siendo el principal factor de pérdidas económicas y humanas, vale recordar sólo algunos casos, el accidente del Concorde en Francia, Chernobil o el Titanic, en todos ellos, el error humano fue la causa raíz de su ocurrencia.

La razón por la cual resulta imposible vencer a este enemigo, es su lugar de radicación: el propio ser humano.

Sin embargo, si bien resultará imposible doblegarlo totalmente, se puede luchar contra él a través de la aplicación sistemática de técnicas adecuadas.

Se debe partir de la aceptación de que el ser humano es falible y vulnerable, esto es, que siempre, aún en las condiciones más favorables, estará propenso a tener fallas y que el entorno influirá en todo momento sobre su comportamiento. Sobre estos factores deberá construirse la estrategia para evitar el error.

En las personas siempre aparece una reticencia inicial para aceptar la imposibilidad de que el ser humano no falle, como así también que finalmente, todos los eventos que devienen en pérdidas económicas o en vidas se deben al error humano.

Es importante también tener en cuenta que, aunque se esté trabajando con equipos humanos excelentes, bien entrenados, correctamente supervisados y bajo adecuados procedimientos y sin importar quien sea el mejor trabajador, ingeniero o gerente en el desempeño de sus responsabilidades, el personal no puede nunca desempeñarse mejor que la organización que los respalda.

El error humano es provocado por una variedad de condiciones relacionadas no solamente con la conducta individual inapropiada, sino también por prácticas de liderazgo y administración incompetentes, como así también por debilidades organizacionales.

Error o Violación ?

Es importante separar estos dos conceptos, ya que el error es una acción que se desvía no intencionalmente, de un comportamiento esperado de acuerdo con algún estándar. El error involucra problemas con el procesamiento mental de la actividad, o con la información relacionada con el trabajo.

Una violación en cambio, es una desviación deliberada del comportamiento esperado. La violación aparece por factores motivacionales del individuo o de la organización, por lo que debe ser tratada fuera del contexto de esta publicación.

Dos tipos de errores

Es posible distinguir dos tipos de errores, los errores activos, que son aquellos que cambian el estado del equipo, del sistema o de la planta, disparando inmediatamente consecuencias indeseables, esto es por ejemplo, la equivocación de un operador al maniobrar un comando inexacto, produciendo la salida de servicio de la planta.

Y los errores latentes, aquellos que resultan de las debilidades no detectables relacionadas con la organización o con equipos defectuosos, que tienden a estar dormidas, como una mancha de aceite en el piso o un plano de lógica mal confeccionado. Nos están esperando agazapados para que produzcamos un evento que no queremos.

Principios fundamentales en la prevención de errores

La prevención de errores puede realizarse si tanto el grupo de campo, los supervisores, jefes y gerentes hacen suyo las siguientes principios fundamentales, que proporcionan las bases para los comportamientos:

• 1. Las personas son falibles, y aún las mejores cometen errores.

Ningún gerente, directivo o trabajador es inmune a cometer errores. La naturaleza humana nos hace ser imprecisos, por lo cual todos cometemos errores. En consecuencia, el que ocurran errores es inevitable.

• 2. Las situaciones propensas a error se pueden predecir, manejar y prevenir.

Así como es posible predecir que una persona se equivoque y escriba el año anterior en un cheque, lo mismo se puede hacer en los contextos laborales. El reconocer la posibilidad de un error, permite manejar la situación de manera proactiva y evitar la aparición del error.

• 3. El comportamiento individual es influenciado por los procesos y los valores organizacionales.