Resumen.
La frecuencia de tumor metastásico en el bazo se estima hasta un 7 %, las neoplasias primarias que causan con mayor frecuencia metástasis esplénicas son las de mama, pulmón, y el melanoma cutáneo.
La incidencia de los cánceres cuya localización primaria se considera desconocida va siendo decreciente, es causante del 2% de todos los cánceres que se diagnostican.
Reportamos el caso de una paciente del sexo femenino de 59 años de edad con un cuadro de un mes de evolución con dolor abdominal localizado en hemiabdomen superior, de intensidad moderada asociado a pérdida de peso, astenia, y anorexia. Al examen físico se constata una masa tumoral pequeña, difícil de precisar sus características localizada en hipocondrio izquierdo.
Se realiza un ultrasonido abdominal y una tomografía de abdomen que resultan ser positivas correspondiendo con un tumor del bazo.
La laparotomía exploradora confirmó los hallazgos de los exámenes complementarios y se realizó la esplenectomía total. El estudio de la pieza informó una metástasis en bazo de un carcinoma epidermoide bien diferenciado.
Palabras claves: tumor metastásico, bazo, carcinoma epidermoide.
Abstract.
The tumor frequency metastásico in the spleen takes care of himself to me even one 7%.
The cancers incidence stranger considers whose primary location herself he goes being decreasing, he is the 2% cause.
We reported case of patient of the 59 years, female sex, with a picture of an evolution month with abdominal pain localized in superior, intensity moderated, associated asthenia and anorexia.
To specify his characteristics located in hypochondrium left-handed little, difficult tumoral verifies a mass himself to the physical examination.
An abdominal ultrasound and an abdomen sanning that prove to be positive prints corresponding with the spleen tumor are accomplished.
Her scanning laparotomia confirmed the complementary examenese findings and they was accomplished her total esplenectomia.
The piece study he gave information about an epidermoid carcinoma a metastasis in spleen well once was told apart.
Key words: tumor metastásico, spleen, epidermoid carcinoma.
Introducción.
Ordinariamente los signos y síntomas que se detectan en el comienzo de la enfermedad neoplásica corresponden al tumor primario, y más adelante si el paciente evoluciona mal o no responde a los tratamientos administrados podrá diseminar hacia otras localizaciones que llamamos metástasis. (1,2)
La incidencia de los cánceres cuya localización primaria se considera desconocida va siendo decreciente, es causante del 2% de todos los cánceres que se diagnostican. (1,2,3,4)
En cerca del 25% de los pacientes el lugar de origen se hace evidente en el transcurso de la evolución de la enfermedad; en 57% de los casos el tumor primario se puede diagnosticar en la necropsia; pero en casi el 20% el origen sigue siendo un misterio incluso disponiendo de necropsia. (1,4,5)
La frecuencia de tumor metastásico en el bazo se estima en el 9-16% de los carcinomas metastásicos, y hasta en el 50% de las carcinomatosis diseminadas. Las neoplasias que causan con mayor frecuencia metástasis esplénicas son las de mama, pulmón y melanomas cutáneos. (1,6)
El número y tipo de exploraciones a realizar para catalogar a un paciente con cáncer metastásico de origen desconocido (CMOD) varía de un estudio a otro (1,2,3,4,7). Debe realizarse al menos una biopsia de las metástasis, una historia clínica y exploración física completas, radiografía de tórax y análisis de sangre estándar (1,2,3,4,8). Otras exploraciones complementarias, con el objeto de conseguir por todos los medios el diagnóstico, con independencia de si se podrán beneficiar o no de un tratamiento, se consideran inadecuadas. (7,8,9)
El pronóstico del CMOD es malo. La mediana de supervivencia es de 4 a 11 meses y la supervivencia al año es inferior al 20% (1,2,10). A pesar de ello existe al menos un 25%-35% de pacientes cuya localización primaria, tipo histológico, patrón de presentación metastásica o factores pronósticos se relacionan con aceptables tasas de respuesta y supervivencia. (1,2,10)
El objetivo de este trabajo es reportar un caso de esta rara patología, comentar sus características particulares y una breve revisión de la literatura.
Caso Clínico.
Datos Generales:
Fecha de ingreso: 21 de febrero del 2011.
Fecha de egreso: 1 de marzo del 2011.
Sala M. Cama 22. HC/ 547-3-10.
MI: "DOLOR EN REGIÓN SUPERIOR IZQ DEL ABDOMEN".
Paciente M.P.R, 59 años de edad, F/B , procedente de área rural, con antecedentes de salud, no hábitos tóxicos; que acude a nuestro hospital ya que hace alrededor de un mes comenzó con un cuadro de dolor abdominal en región de hipocondrio izquierdo y fosa lumbar del mismo lado, es valorada en una ocasión por su médico de asistencia en la APS y se interpreta el cuadro como un cólico nefrítico por litiasis reno-ureteral y se le impone tratamiento, además presentaba astenia, anorexia, y pérdida de peso (15Lb). Posteriormente la paciente continúa con dolor por lo que es ingresada en el Servicio de Cirugía de nuestro hospital para mejor estudio y tratamiento.
EXAMEN FÍSICO (positivo):
Mucosas: húmedas y ligeramente hipocoloreadas, no íctero
Abdomen: globuloso, suave, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio izquierdo, donde se palpa masa T, pequeña difícil de explorar y precisar sus características, que impresiona ser bazo; RHA presentes y normales. TV-TR: normal.
Cuello: adenopatía cervical anterior derecha de 1cm, elástica, irregular, movible, no dolorosa.
COMPLEMENTARIOS: (Pre-operatorios)
Hemoglobina: 11g/l.
T. de Coagulación: 7.
T. de Sangramiento: 1.
Leucograma: 6.8 x10 9. (seg-0.65, linf-0.26, eos-008, mon-001.)
Grupo: A. Factor Rh: positivo.
Eritrosedimentación: 30mm.
Glicemia: 6.0 mmol/L.
Creatinina: 53 mmol/L.
Cituria: negativa.
TGP: 94.2.
TGO: 94.
GGT: 40.
FA: 341.
Plaquetas: 300 x 10 9.
TPT: 28.
TP: C-13, P-13.
Rx de Tórax simple P-A: negativo, sin alteraciones pleuro-pulmonares.
ECG: negativo.
Ultrasonido Abdominal: Bazo, en proyección de la cara interna se observa imagen compleja hipoecoica con elementos ecogénicos en su interior y reforzamiento de la pared anterior, mide 5,8 x 5,1 x 4,2. Resto de los órganos sin alteraciones.
Tomografía de Abdomen contrastada: hacia el hilio esplénico se observa una imagen compleja que impresiona tumoral, no adenomegalias, resto de los órganos del abdomen sin alteraciones.
Se realiza una laparotomía exploradora el día 24/2/2011 encontrando un Tumor del Bazo con un hilio esplénico engrosado de consistencia dura, áreas de hemorragia, no observándose afectación de ningún otro órgano; se realiza Esplenectomía Total.
El órgano peso 170 g, la paciente evoluciona satisfactoriamente y egresa de nuestro hospital el día 1 de marzo del 2011.
El resultado de la biopsia informo: Metástasis a bazo de un Carcinoma Epidermoide bien diferenciado.
COMPLEMENTARIOS: (Pos-operatorios)
Tomografía de Pulmón: negativa.
Colonoscopia: negativa.
Pan-endoscopía: Gastritis eritematosa, esofagitis distal, sin otras alteraciones.
Mamografía: negativa.
ORL: examen físico negativo.
Ginecología: examen físico negativo, prueba Citológica: negativa.
Estudio Inmunohistoquimico: Metástasis en bazo de un carcinoma mucoepidermoide.
Discusión.
CÁNCER METASTÁSICO DE ORIGEN DESCONOCIDO (CMOD).
En la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología (CIE-O, 2.da edición), las categorías C76–C80 incluyen los tumores malignos en los que no se indica claramente el sitio de origen o que se identifican como "diseminados", "esparcidos" o "extendidos" sin mención del origen. (11)
Las manifestaciones iniciales de un paciente en quien se diagnostica por vez primera una neoplasia maligna no siempre permiten conocer el sitio de origen de ésta. Los pacientes con un cáncer de origen desconocido (cancer of unknown primary site, CUPS) plantean dificultades diagnósticas y terapéuticas. (1,2,5,11)
La incidencia de los cánceres cuya localización primaria se considera desconocida va siendo decreciente, es causante del 2% de todos los cánceres que se diagnostican. (1,2,3,4)
En cerca del 25% de los pacientes el lugar de origen se hace evidente en el transcurso de la evolución de la enfermedad; en 57% de los casos el tumor primario se puede diagnosticar en la necropsia; pero en casi el 20% el origen sigue siendo un misterio incluso disponiendo de necropsia. En series estudiadas el cáncer de pulmón y el de páncreas, seguido del cáncer de colon son los que con mayor frecuencia se detectan en los pacientes diagnosticados de CMOD. (1,4,5)
Para el diagnóstico de CMOD, se deben realizar las siguientes exploraciones:(1,2,3,12)
1) Anamnesis detallada.
2) Exploración física completa con revisión de todas las áreas ganglionares periféricas, exploración ORL, tiroides, tacto rectal, exploración mamaria, ginecológica y del área, inguinoescrotal.
3) Hemograma y bioquímica estándares, incluyendo ionograma, función renal y hepática, parámetros nutricionales, calcemia, fosfatasa alcalina y lactodeshidrogenasa (LDH).
4) Marcadores tumorales en suero.
5) Radiografía de tórax.
6) Estudio anatomopatológico de las metástasis accesibles.
Una neoplasia verdaderamente oculta debería cumplir todos los criterios
siguientes: (1,11,13)
Malignidad comprobada por biopsia.
Evaluación histológica incongruente con un tumor primario en el lugar biopsiado.
Fracaso de otras técnicas diagnósticas para descubrir la localización del tumor primario.
Ausencia de datos reveladores en la historia, exploración física, y complementarios: (Rx de tórax, TAC de abdomen y pelvis, bioquímica sanguínea, mamografía (en mujeres), niveles de gonadotropina coriónica humana y antígeno específico de la próstata PSA (en varones).
CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS.
Los cánceres que aparecen como CMOD suelen propagarse y provocar metástasis siguiendo un comportamiento nada frecuente, tienen poca tendencia al crecimiento y si a la metástasis, con mal pronóstico(la mediana de supervivencia es de 4 a 11 meses, y la supervivencia al año es inferior al 20 %.) (1,2,14)
El análisis de DNA microsatélite ha mostrado que en el tejido aerodigestivo de apariencia morfológica normal se puede encontrar el mismo patrón de alteraciones genéticas que se encuentran en las metástasis . Estos datos implican que es posible que puedan surgir metástasis clínicamente evidentes a partir de tumores primarios microscópicos. (1,2)
En algunos pacientes, el tumor primario experimenta regresión espontánea (quizá a causa de un ataque inmunitario). (1,2)
Las definiciones aportadas por la bibliografía respecto al CMOD siguen siendo ambiguas y no parece existir un acuerdo sobre las exploraciones que deben realizarse antes de etiquetar a un paciente de CMOD (1,2,8,9). A esta confusión se añade la inquietud del médico por alcanzar el diagnóstico, y como consecuencia un sinnúmero de exploraciones complementarias innecesarias que no redundarán en un beneficio clínico para el paciente. (1,2,5)
El gasto en medios diagnósticos e ingresos hospitalarios, el agotamiento por parte de los profesionales en la infructuosa búsqueda de estos tumores y las limitadas opciones terapéuticas deben obligar a ser más prudentes y definir claramente aquellas patologías que sí obtendrán un beneficio de los tratamientos, y cuáles son las exploraciones que nos permitirían llegar a su diagnóstico. (11,12,13) El estudio básico es fundamental y debe constituir la primera maniobra a realizar en cualquier CMOD. Algunas series de la literatura confirman que un estudio diagnóstico basado en exploraciones sencillas, fáciles de interpretar y al alcance de cualquier clínico puede orientar por sí solo el diagnóstico de dos tercios de los casos. (1,2,7,8,14)
Los protocolos actuales de manejo del CMOD se basan no en la búsqueda de la neoplasia primaria, sino en la identificación de los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento que prolongue su supervivencia. (1,2,12,14,15).
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Autor:
Luis Alberto Martínez Cruz
Doctor en Medicina. Especialista de 1er grado en MGI. Residente 2 do año de Cirugía General.
Héctor Naranjo Landin
Doctor en Medicina. Especialista de 1er grado en Cirugía General.
Evelyn Cabeza Machado.
Doctora en Medicina. Especialista de 1er grado en MGI. Especialista de 1 er grado en Cirugía General.
Hospital General Docente Clínico-Quirúrgico "José Ramón López Tabrane". Matanzas. Cuba.