Resumen
Introducción. La bronquiolitis es una infección aguda de las vías respiratorias bajas, producido fundamentalmente por el virus sincitial respiratorio, caracterizándose fundamentalmente por la obstrucción generalizada de vías aéreas terminales, afectando fundamentalmente a niños menores de 2 años.
Objetivos. Contribuir al estudio de la bronquiolitis, determinar la incidencia por grupos de edades y meses del año, identificar factores de riesgo, síntomas y signos más frecuentes y etiología de esta entidad.
Métodos. Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal a pacientes ingresados en el servicio de enfermedades respiratorias, del Hospital Docente Iván Portuondo¨, de San Antonio de los Baños, en el período de Septiembre- 2007 a Marzo – 2010, siendo 219 los diagnosticados con esta patología, 68 en la primera epidemia, 31%; 90 en la segunda, 41%; y 61 en la tercera, 28%; se les confeccionó una historia clínica y se tomó muestra de las secreciones nasofaríngeas; se utilizó la estadística descriptiva.
Resultados. Esta patología incidió más, en menores de 6 meses, 115 casos, para un 52.5%, y febrero fue el mes que más casos aportó con 71, para 32.5%; los factores de riesgo más frecuente fueron, destete precoz, 94.5%; y el humo del cigarrillo, en algo más del 50%; la clínica predominante fue, tos seca, falta de aire, sibilancia y polipnea, en el 100%; y el agente etiológico el virus sincitial respiratorio, en el 73.9%.
Conclusiones. La bronquiolitis incide más en los menores de 6 meses y en el mes de febrero; los principales factores de riesgo fueron, el destete precoz y el humo del cigarrillo; los síntomas y signos más frecuentes fueron la tos seca, falta de aire, polipnea y sibilancia y el agente causal, el virus Sincitial Respiratorio.
Palabras clave. Bronquiolitis aguda
Introducción
La Bronquiolitis es un cuadro de infección aguda de las vías respiratorias bajas, producido en un alto porcentaje de los casos por el Virus Sincitial Respiratorio (VSR). Afecta a niños menores de 2 años y de forma especial a lactantes por debajo de 6 meses, de preferencia en los meses fríos y siempre con carácter epidémico, aunque en ocasiones se reportan casos esporádicos.
1 En Europa y América del Norte causa grandes epidemias de Noviembre a Febrero. En Estados Unidos se reportan anualmente 90,000 hospitalizaciones y 4,500 muertes por bronquiolitis.
2 En el mundo subdesarrollado se calcula que de los 4.5 millones de niños menores de 5 años que fallecen por IRA anualmente, el 5 % de las muertes son por bronquiolitis.
3 En Cuba las epidemias se presentan de Septiembre a Febrero, con escasa mortalidad.
4 En más del 95% de los casos, el Virus Sincitial Respiratorio es el agente causante de bronquiolitis, son productores menos frecuentes de esta entidad, los Virus de la Parainfluenza 1 y 3; el de la Influenza A; Rinovirus, Coronavirus y Adenovirus, más recientemente se han aislado Methaneumovirus y Bocavirus.
5,6 El VSR infesta las vías respiratorias altas primeramente y por extensión directa se infestan las vías respiratorias bajas, con menos de 2mm de diámetro, la acción del virus sobre el epitelio respiratorio va a causar cambios citolíticos en el mismo con necrosis y destrucción de células epiteliales ciliadas, inflamación y edema de la submucosa y adventicia, conjuntamente con la fibrina y el mucus, forman tapones, produciendo obstrucción bronquial.
7,8 En la generalidad de los pacientes la recuperación se produce en tres o cuatro días y la reparación del epitelio en 10 ó 15 días.
9 Los niños infestados por el virus van a presentar manifestaciones del tracto respiratorio superior y sólo el 35 % de estos niños van a presentar bronquiolitis.
10 El niño comienza con secreción nasal mucosa y tos a veces paroxística en las primeras 24 a 48 horas, seguido por la dificultad respiratoria, con desarrollo gradual de polipnea y tiraje, asociada a aleteo nasal, el tórax presenta hiperinsuflación pulmonar con atrapamiento de aire, tiraje sub e intercostal, hay presencia de estertores sibilantes, siendo este el signo más importante, con disminución del murmullo vesicular en los casos severos y espiración prolongada, pudiendo llegar en ocasiones a la apnea.
11 Menos del 30 % de los niños menores de un año requieren hospitalización, y la mortalidad es de alrededor del 1 % de los ingresados.
12 Dos medicamentos se utilizan en la actualidad con buenos resultados en la prevención de esta entidad, cuando es producida por el V.S.R: la Inmunoglobulina Hiperinmune Humana específica contra este virus., para uso endovenoso (IgH-VSR) y los Anticuerpos Monoclonales Humanizados contra el V.S.R. (El Palivizumab).
13,14 Parece que el único tratamiento eficaz sería la oxigenoterapia.
15 La terapéutica específica se basa en la utilización de algunos antivirales como es el Ribavirin, muy caro en el mercado Internacional y los resultados son controvertidos.
16 Contribuir al estudio de la bronquiolitis, determinar la incidencia por grupos de edades y meses del año, identificar factores de riesgo, síntomas y signos más frecuentes y etiología de esta entidad, fueron los objetivos de esta investigación.
Métodos
Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo, para el cual se tomó como universo a todos los pacientes pediátricos ingresados en el servicio de respiratorio, del Hospital Iván Portuondo, con el diagnóstico de Bronquiolitis Aguda, en los meses de supuesta mayor incidencia de esta afección, que en nuestro país van desde septiembre a marzo, durante tres años consecutivos, o sea, durante tres período de epidemias, desde septiembre del 2007 hasta marzo del 2010, considerándose epidemia 1 la comprendida entre (septiembre2007- marzo2008), epidemia 2 (septiembre 2008- marzo 2009), epidemia 3 (septiembre 2009- marzo 2010). A estos pacientes se les confeccionó una Historia Clínica general completa, se les tomó muestra de secreciones nasofaríngeas mediante hisopado, que se conservaron (Parker 199 suplementado) y trasladaron antes de 24 horas, al Departamento de Virología del Instituto de Medicina tropical Pedro Kourí, con la salvedad de los pacientes infectados de la primera epidemia, que no se pudo coordinar para determinar virus de la Parainfluenza y la Influenza, que en el resto de las epidemias sí se realizó, quedando confeccionada la muestra que fue de 219 pacientes, 68 casos de la primera epidemia, para un 31%; 90 pacientes en la segunda, para un 41%; y 61 en la tercera, para un 28%.
Técnicas de recolección de la información:
La información necesaria para la realización de este trabajo se obtuvo de:
La Historia Clínica completa que se le confeccionó al ciento por ciento de los pacientes ingresados en el servicio de enfermedades respiratorias con el diagnóstico de Bronquiolitis Aguda, así como de los resultados microbiológicos que se recogieron en el Departamento de Virología del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí de Ciudad de La habana, de las muestras enviadas de los pacientes.
Consideraciones Éticas:
Antes de proceder a la realización de esta investigación se obtuvo el consentimiento de las madres de estos niños, para la participación en el estudio y se les habló de la importancia del mismo y el carácter confidencial y puramente ético.
Del Procesamiento y Análisis de la Información:
Para el cumplimiento de todos los objetivos y el análisis de los datos se utilizó la estadística descriptiva. Como medidas de resumen de los datos se obtuvo números absolutos y porcentajes. Para mejor comprensión, los resultados se presentaron en tablas que se realizaron con ayuda de del Sistema Microsoft Excel y el procesador de textos Microsoft Word 2003, para Windows XP, para identificar la posible relación de las variables estudiadas se aplicó la prueba no paramétrica de Chi cuadrado con un nivel de significancia del 5%.
Resultados
De los 219 niños con Bronquiolitis que conforman este estudio, tenemos que 90 de ellos, para un 41%, se diagnosticaron en la segunda epidemia; de ellos 51, para un 56.7%, estaban en la edad comprendida entre 0-6m; 33, para un 36.6%. En la primera epidemia tuvimos 68 casos lo que representa el 31%, de ellos la mayoría, el 54.4% o sea 37niños, estaban en le grupo de 0-6m. En la tercera epidemia encontramos 61 pacientes, para un 28%, de ellos 27 niños, para un 44.3%, correspondían al grupo de los más pequeños. Obteniendo que el mayor número de pacientes con bronquiolitis fueron los niños entre 0-6m, con 115, para un 52,5%, del total de casos (tabla 1).
Tabla 1. Incidencia de la Bronquiolitis por epidemias y grupos de edades
Fuente: Historias clínicas P<0.05
Epidemia 1: Es la producida desde septiembre 2007 a Marzo 2008.
Epidemia 2: Es la producida desde septiembre 2008 a Marzo 2009.
Epidemia 3: Es la producida desde septiembre 2009 a Marzo 2010.
En sentido general la distribución de casos durante las epidemias es bastante similar y entre los meses que más se destacan en orden de frecuencia están, febrero con 71 pacientes, para un 32.5%, enero con 45, para un 20.5% y diciembre con 38, para un 17.4% (tabla 2).
Tabla 2. Incidencia de la Bronquiolitis por epidemias y mes del año
Fuente: Historias clínicas p<0.05
Entre los factores de riesgo que más estuvieron presentes en orden de frecuencia independientemente de la epidemia, fueron en primer lugar, el destete precoz, reflejado en 207 niños, para un 94.5%, seguido por la presencia en el medio familiar de fumadores, con 128 casos, para un 58.4%, después se recoge la presencia de sintomáticos respiratorios en el hogar, con 105, para un 47.9%, le siguen los niños que asisten a círculos infantiles, con 72, para un 32.9% (tabla 3).
Tabla 3. Factores de riesgo identificados
Fuente: Historia clínicas P<0.05
En el análisis de la clínica de presentación de la Bronquiolitis tenemos que el 100% de los pacientes, independientemente de las epidemias, presentaron tos seca, falta de aire polipnea y sibilancia, seguidos del tiraje y las retracciones presentes en 218 casos, para un 99.5% y la espiración prolongada en 186 niños, lo que representa el 84.9% (tabla 4).
Tabla 4. Síntomas y signos más frecuentes
Fuente: Historias clínicas P<0.05
Del total de la muestra estudiada se pudo identificar el agente causal en 69 casos, para un 31.5%, de ellos 19, durante la primera epidemia para un 27.9%, 29 casos en la segunda epidemia para un 32.2% y en la tercera 21 pacientes para un 34.4%. el virus que más se aisló en todas las epidemias fue el Sincitial Respiratorio, presente en 51 casos, para un 73.9%, de ellos 16, para un 84.2% en la primera epidemia, 21 en la segunda, para un 72.4% y 14 casos durante la tercera, para un 66.7% (tabla 5).
Tabla 5. Etiología específica identificada en la muestra estudiada
Fuente: Historias clínicas P<0.05
Discusión
Los resultados obtenidos en la tabla 1 coinciden con los expuestos por otros autores, como es el caso de Carbonell17, quien expresó que los niños mientras más pequeños son, están más propensos a padecer bronquiolitis.
Al analizar la tabla 2 se encontró que los meses de mayor incidencia de bronquiolitis fueron febrero, enero y diciembre. En estudios similares se han reportado resultados que coinciden con los de esta investigación, como es el caso de Ehlenfeld18 y colaboradores, quienes manifestaron, que los meses de mayor incidencia de esta enfermedad son enero y febrero.
Según los resultados expuestos en la tabla 3 se vio que los principales factores de riesgo que incidieron fueron, el destete precoz, la presencia de fumadores en el hogar y de asintomáticos respiratorios y la asistencia a círculos infantiles, lo cual coincide con lo expresado por González Caballero19, quien planteó que el destete precoz, los niños expuestos al humo del cigarrillo y los que conviven con asintomáticos respiratorios en el medio familiar son los que más predisposición tienen a desarrollar Bronquiolitis. No coincidiendo los mismos con lo que refleja Zamorano20, quien expresó que son los bajo peso al nacer, los pretérminos y los que presentan anomalías respiratorias neonatales, los que más padecen esta enfermedad.
La tos seca, la polipnea y sibilancia, el tiraje y las retracciones fueron los síntomas que más predominaron en estos pacientes, según lo obtenido en la tabla 4, lo cual coincide con lo expuesto por Ottolini21, quien refirió que la falta de aire, la polipnea y la sibilancia, son la clínica más frecuentemente encontrada en los pacientes con bronquiolitis.
Resultados similares a los que se obtuvieron en la tabla 5 son los expuestos en la investigación realizada por Saito y Tashiro, quienes afirmaron que el virus Sincitial Respiratorio es el principal responsable de la mayoría de los casos de Bronquiolitis22.
De acuerdo con lo obtenido en esta investigación se pude afirmar que la bronquiolitis afecta más a los niños menores de 6 meses, y con mayor frecuencia durante el mes de febrero, que los factores de riesgo que más inciden en la génesis de esta enfermedad son el destete precoz, el humo del cigarrillo, la presencia de asintomáticos respiratorios en el hogar y la asistencia a círculos infantiles, que los síntomas y signos más frecuentes en esta entidad son la tos seca, falta de aire, polipnea y la sibilancia y que el virus Sincitial Respiratorio es el agente causal más frecuentemente aislado en los pacientes con Bronquiolitis..
Referencias bibliográficas
1. Donati, D; Cellesi, C; Lorusso, V. Serological Diagnosis Of Respiratory Viral Infections A Five Years Study Of Hospitalised Patients. New Microbiol. 2000; 21(4); 365-74.
2. American Academy of Pediatrics. Red Book: 2006 Report of de Committee on Infections Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics;2006.
3. Stang P, Brandenburg N, Carter B. The economic burden of respiratory syncytial virus-associated bronchilitis hospitalizations. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001; 155:95-96.
4. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Informe Anual 1999. La Habana: Impresos Gráficos MINSAP; 2000.
5. Breese CH. Respiratoriy Syncytial virus and Parainfluenza virus. N Engl J Med 2001; 344(25).
6. Hall CB. Respiratory Sincytial virus and Parainfluenza virus. N Engl J Med 2004; 344:1917-28.
7. Piedimonte G. Pathophysiological mechanisms for the respiratory syncytial virus-reactive airway disease link. Respir Res. 2002; 3(Suppl 1): S21-S25.
8. Ryu JH, Myers JL, Swensen SJ. Bronchiolar disorders. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168:1277-1292.
9. Brines J, Fernando S. Bronquiolitis Aguda. En: Brines J. Tratamiento de las enfermedades respiratorias en niños y adolescentes. Barcelona: Espaxs; 2001:39-43.
10. Danés I, Arnau JM. Profilaxis de las infecciones por el virus respiratorio sincitial con polivizumab. An Esp Pediatr. 2002; 56: 289-291.
11. Brodley WC, Viswanathan M, King VJ, et al. Diagnosis and testing in bronchiolitis: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158:119-126.
12. Puncell K, Fergie J. Concurrent serious bacterial infections in 2396 infants and children hospitalized with respiratory syncytial virus lower respiratory tract infections. Arch Pediatr adolesc Med. 2002; 156:322-324.
13. Thomas M, Bedford- Russell A, Sharlan M. Hospitalization for RSV infection in ex –preterm infants: Implications for use of RSV – IGIV. Arch Dis Child. 2000; 83:122-127.
14. Nelson WE. RE, Berhman et al, Bronquiolitis. En: Tratado de Pediatría. 25 Ed. Editorial Ciencias Médicas, La Habana, 1997:1521-1523
15. Mallory MD, Shay DK, Garrent J, Bondley WC. Bronchiolitis management preferences and the influence of pulse oximetry and respiratory rate on the decision to admit. Pediatrics. 2003; 111(1); e45.
16. Meissner HC. Selected populations at increased risk from respiratory syncytial virus infection. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22(2 suppl) :s40-s44; discussion s44-s45.
17. Carbonell X. Quero J. Comité de Estándares de la Sociedad Española Neonatal. Recomendaciones para la prevención de la infección por virus respiratorio sincitial: revisión. An Esp Pediatr. 2002; 56: 334-336.
18. Ehlenfeld DR, Camerank, Welliver RC. La eusinofilia en la Bronquiolitis por el virus Sincitial resoiratorio predice la hiperreactividad de las vias respiratorias en la infancia. Pediatrics (ed. Esp) 2000; 49:23-27.
19. González Caballero D, González Pérez-Yarza E. Bronquiolitis Aguda: Bases para un protocolo racional. Ann Esp Pediatr 2001; 55:355-364
20. ZAMORANO W, Alejandra, MARQUEZ U, Sonia, ARANGUIZ R, Juan Luis et al. Relación entre bronquiolitis aguda con factores climáticos y contaminación ambiental. Rev. méd. Chile. [online]. oct. 2003, vol.131, no.10 [citado 04 Diciembre 2008], p.1117-1122.
21. Ottolini MG. Current and future use of vaccines for viral and bacterial respiratory tract infections. Curr Infect Dis Rep 2000;2(2):121-9.
22. Saito T, Tashiro M. Vaccines and therapeutics against influeza virus infections. Pediatr Int 2000;42(4):219-25.
Autor:
Dr. Enardo Figueroa Martínez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I
Grado en Pediatría. Master en Atención Integral al niño. Profesor Asistente. Hospital General Docente «Iván Portuondo». San Antonio de los Baños, Provincia Artemisa, Cuba.
Dra. Leislie Acevedo González Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Pediatría. Master en Atención Integral al niño. Profesora Instructor. Hospital General Docente «Iván Portuondo». San Antonio de los Baños, Provincia Artemisa, Cuba.
Lic. Sualy Ruiz Morera
Licenciada en Enfermería. Master en Enfermedades Infecciosas. Profesora Auxiliar. Miembro Titular de la SOCUENF.
Leonides Carmona Carmona
Licenciada en Enfermería. Master en Urgencias Médicas. Profesora Asistente. Miembro Titular de la SOCUENF.