de cuello uterino, mediante reacción en cadena de la polimerasa e hibridación molecular
El cáncer de cuello uterino constituye la primera causa de muerte por cáncer en la mujer venezolana. Morris y cols, (1996). Un gran número de reportes apoya la hipótesis que existen tipos específicos de Virus de Papiloma Humano (VPH) que juegan un papel central en la patogénesis de las lesiones precursoras de neoplasia cervical intraepitelial y el cáncer cervical invasivo, el cual sigue siendo un problema de salud importante para las mujeres en todo el mundo.
La mortalidad y morbilidad por las lesiones avanzadas son altas, una situación frustrante, porque el cuello uterino es accesible y se cuenta con una buena prueba de detección.
El VPH constituye un importante factor de riesgo y las pruebas moleculares de su participación son, avasalladoras. Los marcadores moleculares pronto ayudarán a decidir qué lesiones tienen el máximo riesgo de evolucionar hacia la invasión y cuáles lesiones invasivas tienen la posibilidad de recurrir.
Hasta ahora se han identificado 76 tipos diferentes de papilomavirus humanos, de los cuales 28 producen lesiones genitales tanto benignas como malignas. Los papilomavirus anogenitales se han clasificado como: bajo Riesgo: 6, 11, 42, 43 y 44; Riesgo Intermedio: 31, 33, 35, 51, 52, 58 y de Alto Riesgo: los tipos 16, 18, 45 y 56.
El tipo 18 ha mostrado vínculo con cánceres en mujeres jóvenes, adenocarcinomas, aparición rápida de neoplasia y conducta agresiva de ésta última. El objetivo principal del presente trabajo fue la detección y tipificación del Virus de Papiloma Humano mediante la técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa e hibridación molecular, en pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas de cuello uterino.
Materiales y Métodos:
A 100 pacientes asistentes a la consulta de ginecología del Hospital Universitario Antonio Patricio de Alcalá (HUAPA) se les practicó toma de muestra para PCR, citología cervical, colposcopia, biopsia cervical. Como criterios de exclusión se tuvo: pacientes con leucorrea o sangrado genital y pacientes con infección por VPH, tratadas por vía local o sistémica. Las muestras citológicas convencionales y biopsias cervicales fueron procesadas por el Departamento de Anatomía Patológica del HUAPA en Cumaná.
Las muestras para PCR fueron llevadas al laboratorio en un medio de transporte adecuado; Virapap, Digene a temperatura ambiente para su procesamiento en el laboratorio DNA PROBES, C.A. en Caracas. Los datos obtenidos fueron analizados aplicándoles el test de Chi-Cuadrado (X²) a fin de establecer la significancia de las variables utilizadas.
En las muestras analizadas por PCR se encontró que el 98% de las muestras analizadas presentó genoma viral para VPH y el 2% fue negativo.
Estos resultados coinciden con los encontrados por Cavazza y cols,(1996) en un estudio similar, en donde la presencia del genoma viral se identificó en el 69% de las muestras y el 30% resultó negativo.
En los casos positivos por PCR se observó que 38,8% de las pacientes presentaron infección con tipos de VPH de alto riesgo oncogénico, siendo el más frecuente el tipo 16, el cual a su vez estuvo asociado a LIE de bajo y alto grado. Este resultado coincide con la literatura internacional con los trabajos realizados por Harmsel (1999).
Se halló 35,7% de tipos de VPH de riesgo intermedio, representado en mayor frecuencia por el tipo 31. De bajo riesgo el 25,5%, más frecuente el tipo 11. En cuanto a la asociación entre infección por VPH y la presencia de lesiones intraepiteliales escamosas cervicales, se encontró que el 59,18% de las pacientes PCR positivas se les evidenció lesiones intraepiteliales cervicales de bajo y alto grado (NIC I: 21,43%, asociado a VPH tipos 16, 18 y 31, NIC II: 21,43%, asociado a VPH tipos 11 y 31; y NIC III o CA in situ: 6,12%, asociado a VPH tipo 31). Estos tipos de VPH de riesgos alto e intermedio se identificaron mediante hibridación molecular. Se observó diez casos de CA invasivo de cuello uterino con PCR positiva para VPH tipo 16. En relación a la sensibilidad de las pruebas de biología molecular con respecto a los métodos citológicos convencionales, se observó que un 51% de las muestras PCR positivo mostraron al estudio citológico convencional de cérvix, cambios sugestivos de infección por VPH y en el 49% restante no se evidencio tales cambios; lo cual sugiere que las pruebas de biología molecular en relación a la citología convencional son más sensibles para diagnosticar y tipificar infección por VPH.
Se detectó en el 99,98% de las pacientes estudiadas lesiones colposcópicas atípicas, siendo la base o puntilleo la lesión más frecuente. En el 50% de las citologías y en el 61% de las biopsias cervicales se evidenció cambios sugestivos de infección por VPH. En el 61% de las muestras PCR positivas, el estudio anatomopatológico presentó cambios sugestivos de infección por VPH. Al considerar tanto los hallazgos colposcópicos como los citológicos y anatomopatológicos en conjunto, la sensibilidad diagnóstica para infección por VPH aumenta.
Al comparar los estudios de hibridación molecular con la citología convencional y la biopsia cervical se tiene que la citología presenta una sensibilidad del 51%, una especifidad del 100%, un valor predictivo positivo, (VPP) de 100%, un valor predictivo negativo (VPN) de 4%. En relación a la biopsia cervical, su sensibilidad es de 62%, la especifidad de 100%, el VPP de 100% y el VPN de 5%.. El frotis de Papanicolau pasa por alto el 20% a 30% de las lesiones cérvico-uterinas.
Las pruebas de DNA de VPH permiten con mayor seguridad esclarecer este diagnóstico ya que, tienen excelente sensibilidad para detectar alteraciones cervicales no captadas por la colposcopia, biopsia y citología convencional (Schneider y Zahn, 1996).
Otra aplicación interesante es la identificación de una infección latente por VPH en la que las lesiones no son discernibles por los métodos tradicionales (Lorincz y cols, 1996) y Harmsel (1999).
Se concluye que la prueba de reacción en cadena de la polimerasa conjuntamente con la hibridación molecular, constituyen metodologías útiles y muy sensibles para la detección viral, además de contribuir a esclarecer y confirmar el diagnóstico citológico, particularmente en lesiones intraepiteliales o con atipias. De esta forma se identificarán las lesiones adecuadas para tratamiento conservador y la detección de precursores graves del cáncer lo cual conduciría a una terapia más sensible y eficaz de las patologías cérvico-uterinas. Se espera que los estudios por sondas de ADN de VPH constituyan un método racional para complementar el frotis de Papanicolau y la colposcopia en nuestro hospital y ofrecer así un sistema más preciso para el diagnostico y valoración del riesgo carcinógeno.
1. Redolfi Livio A,Zaffagnini S, Verdi F, Cattani P, Diani F. Infezioni genitali da human papilloma virus e ruolo del 'alfa interferone nella terapia delle lesioni vulvari. Giorn It Ostet Ginecol1996;8(3):169-175.
2. Verdi F, CattaniP, Redolfi Livio A, Zaffagnini S, Diani F. II Ruolo dell' Herpes Simplex. Virus e delle inferzioni associate nella carcinogenesiscervicale. Giornn. It Ostet Ginecol 1996;18(3):161-168.
3. RincónMorales F. Conceptosbásicos de la relación virus y cáncer del cuellouterino. En: Rincón MoralesF, editor. Ginecología 96. Caracas: Gráfica León SRL.; 1996; 83-146.
4. Ragonesi FP, CapiC, Martino A, Maglioni I, Lomasstro F. Contraciezione orale e neoplasia intraepiteliale cervicale: la nostraesperienza. Giorn It Ostet Ginecol 1997;19(3):169-171.
5. Pisani G, FacioniL, Benardi G, Fiorani F, Pisani G, Delfini R, Fortini E. Displasia cervicale e infezione daHIV. Giorn It Ostet Ginecol 1997;19(6):336-338.
6. Morris M MA,Tortolero-Luna G, Malpica A, Baker V, Cook E, Johnson E, Mitchell M. Neoplasia intraepitelial ycáncer cérvico-uterino. Clín Ginecol Obstet 1996; (2):316-373.
7. Britton de CrespoR,M. Lesiones preinvasoras delcuello uterino. En:Rodríguez Armas O, Santiso Galvez R, Calventi V, editores. Libro detexto del FLASOG. Caracas:Editorial Ateproca; 1996.p.293-311.
8. Pescetto G, DeCecco L, Pecorari D, Ragni, N. Tumori del collo uterino. En: Pescetto G, De Cecco L, Pecorari D, Ragni N, editores. Manuale de ginecología eobstetricia. Roma: SocietáEditrice Universo; 1989. p.468 -491.
9. Platz-CristensenJJ, Sundstrom E, Larsson PG. Bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia. Acta Obstet Ginecol Scand1994;73(7):586-588.
10. Hernández-AvilaM, Lazcano-Ponce EC, Berumen-Campos J, Cruz-Valdez A, Alonso De Ruiz PP,González-Lira G. Humanpapilloma virus 16-18 infection and cervical cancer in México: Acase-control study. Arch Med Res1997;28:265-271.
11. Kitagawa K,Yoshikawa H, Onda T, Kawana T, Taketani I, Yoshikura H, Iwamoto A. Genomic organization of human papillomavirus type 18 in cervical cancer specimens. Japan J CancerRes 1996;87(3):263-268.
12. Willians ML, RimmDL, Pedigo MA Trable WI. Atypicalsquamous cells of undetermined significance: Corelative histologic and followup studies from an academic medical center. Diagnostic Cytopathol 1997;16(1):1-7.
13. Grio R, PorpigliaM, Piacentino R, Machino GL. Intramuscular beta-interferon in the treatment of cervicalintraepihelial neoplasia (CIN) associated with human papilloma virus (HPV)infection. Min Ginecol 1996; 46(10):579- 582.
14. Villani L.Clínica e terapia delle lesioni precancerose della cervice uterina. En: Gaglione R, editor. Ginecología e obstetricia. Roma: Verduci Editore; 1992.p.361-364.
15. Raju K, HendersonE, Trehan A. A study comparingLETZ and CO2 laser treatment forcervical intraepithelial neoplasia with and without associated human papillomavirus. Eur J Gynecol Oncol1995;16(2):92-96.
16. Quereux C, Hourde Quin P, Sainez D, Remy G. Pathology of the uterine cervix and inmunodeficiency. Contraception Fertilite Sexualite1994;22(12):771-776.
17. Park TW, FujiwareH, Wright TC. Molecular biology ofcervical cancer and its precursors. Cancer 1995;76 (Suppl 10):1902-1913.
Dra. Esmely Salazar Rivero
Coordinador Consulta de Ginecologìa.
Hospital Universitario "Antonio P. De Alcalà".
Cumanà – Venezuela