CLASIFICACIÓN (Arnoldi y col.)
I-Congénita/Desarrollo:
A. Acondrodisplasia.
Otros defectos o mutaciones cromosómicos
(hipocondroplasia. dwarfísmo diastrótico, síndrome de Morquio, exostosis hereditaria)
B. Idiopatica C. Osteoporosis
II-Adquirida
A. Degenerativa (clasificación anatómica):
a- Central b- Lateral
Zona de entrada o receso lateral Zona media Zona de salida o forarninal
c-Según niveles y estabilidad:
Unisegmentaria: estable e inestable Multisegmentaria: estable e inestable
B. Yatrógena:
a. Poslaminectomía b. Postartrodesis c. Postdisectomia
C – Miscelánea (causa metabólico/inflamatoria):
- Acromegalia
- Enfermedad de Paget
e. Espondilitis anquilopoyética
- Fluorosis
- Tumorales
D. Postraumática
III-Combinada
CLÍNICA
Es una afección del adulto, promedio de edad de 55 años. Aunque en nuestro país no existen estadísticas es por experiencia una consulta muy frecuente y en la mayor parte de los casos estos enfermos deambulan por los consultorios buscando calmantes con el diagnostico de "ciática por espondiloartrosis, incurable".
Se presenta como una lumbociática crónica, el dolor lumbar generalmente no es de gran importancia y la ciatalgia es atípica muchas veces con dificultad para establecer su nivel metamérico.
Esta última tiene como característica su aparición en la estación de pié y en la marcha (claudicación neurogena) calmando al sentarse o al colocarse en posición de flexión del tronco, caderas y rodillas, no aparece en cambio al andar en bicicleta o nadar, lo que la diferencia de las claudicaciones vasculares. Su origen está vinculado a la bipedestación y no al esfuerzo. Es un dolor importante e impide realizar las tareas diarias y laborales, disminuyendo notoriamente la calidad de vida del paciente.
Generalmente existen antecedentes de lumbago crónico previo a la aparición del sufrimiento ciatalgico.
Los esfuerzos a glotis cerrada generalmente no aumentan el dolor. Son frecuentes las parestesias descritas muchas veces como "sensación de quemadura".
Al examen los signos de Lasegue, Psoas y Neri son inconstantes, al igual que la alteración de los reflejos tendinosos. No es frecuente el déficit motor.
Los trastornos sensitivos no siempre permiten un diagnostico de la raíz afectada pero en muchos casos la zona de irradiación del dolor o el hallazgo de zonas de hipoestesia tienen gran valor. La raíz mas frecuentemente afectada es L5.
Dentro de este cuadro clínico atípico cualquier signo o síntoma que permita una orientación metamérica es muy útil para el diagnóstico topográfico.
IMAGENOLOGÍA Y ESTUDIO ELÉCTRICO.
La radiografía mantiene su utilidad, permite el diagnostico de artrosis, listesis, escoliosis y la presencia de malformaciones lumbosacras. Es muy útil para comparar con las imágenes del arco en "C" al ubicar el espacio en el comienzo del acto quirúrgico (los enfoques de perfil).
Nos da una idea del estado del agujero conjugal en los perfiles además.
Pero son sin duda la TAC y la RNM los estudios que permiten ver los detalles internos del raquis, medir los diámetros, y hacer el diagnóstico en definitiva.
Los elementos diagnósticos en las imágenes de las TAC son: a) disminución del tamaño del canal raquídeo y del receso lateral. b) distorsión o desaparición del tejido adiposo epidural en el foramen o por debajo del ligamento amarillo. c) hipertrofia y/o calcificación del ligamento amarillo y longitudinal posterior. d) protrusión discal asociada.
Las medidas del canal raquídeo y receso lateral son:
1-Diámetro sagital: mas de 12 mm. normal, de 10 a 12 relativamente estrecho y <10 absolutamente estrecho.
2-Diámetro interpedicular: > de 15 mm. normal y < de 15 estrecho.
3-Receso lateral: > de 5mm. normal, 3mm. probable estenosis y < de 3 mm. estenosis indudable.
La RNM muestra con más definición de partes blandas y además con cortes sagitales el conflicto del canal raquídeo patológico con los elementos nerviosos.
El estudio eléctrico tiene indicación para ubicar la raíz en sufrimiento en aquellos casos en que la imagenología muestra más de un lugar estrechado y el cuadro clínico es incompleto.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es siempre clínico-imagenológico. Una gran cantidad de adultos, mayores de 65 años sobretodo, tienen estenosis asintomática por lo que no se puede fundar el diagnóstico sin la presencia de los síntomas descritos. Se debe establecer además del grado de sufrimiento el nivel afectado que puede ser: uni o bilateral. y uni o multisegmantario
TRATAMIENTO
No nos vamos a extender sobre los tratamientos conservadores; medicamentos, fisioterapia, ortesis, infiltraciones etc. que son siempre los que se deben utilizar primero. Nos vamos a referir a los tratamientos quirúrgicos que tienen su indicación luego del fracaso de los anteriores y cuando el cuadro clínico por la gravedad y duración de sus síntomas lo justifican.
La cirugía tiene obviamente como objetivo la descompresión de los elementos nerviosos alojados en un conducto con patología estenosante.
La columna vertebral es un órgano plurisegmentario con funciones de soporte, movilidad y protección. Se sabe que la laminectomía amplia, la resección de apófisis espinosas, ligamento interespinoso, carillas articulares y la desinserción de músculos paravertebrales aumentan la inestabilidad postoperatoria y provocan una fibrosis secundaria significativa.
Los procedimientos antiguos de ese tipo requerían realizar estabilizaciones mediante artrodesis con colocación de implantes metálicos e injertos óseos (estos están indicados actualmente para los casos en que coexiste inestabilidad).
Con el desarrollo de la microcirugía que respeta le permanencia funcionalmente suficiente de dichos elementos anatómicos minimizando la inestabilidad y además por su escasa destrucción de tejidos también disminuye la creación de fibrosis secuelar, se ha producido un significativo avance en los resultados terapéuticos.
El procedimiento es el siguiente:
Anestesia general, decúbito ventral con generosa flexión lumbar para aumentar el ancho del espacio interlaminar, identificación del espacio intervertebral con intensificador de imágenes, incisión de piel de unos 3 a 4 cms. aproximadamente, incisión arciforme de la aponeurosis, separación cuidadosa de los músculos paravertebrales y descubierta de las láminas y el ligamento amarillo.
Al llegar a este plano se hace una nueva identificación del nivel segmentario bajo Rx, y a continuación se coloca el microscopio realizándose laminotomía parcial de la lámina cefálica (hasta la inserción del ligamento amarillo) y caudal, con posterior flavectomía y facetectomía del tercio interno de las carillas articulares hipertrofiadas, liberando la raíz.
En algunos casos se realiza descompresión bilateral con angulación de la camilla y el microscopio, afinando con drill la base de la apófisis espinosa y pasando por debajo de esta se fresa parcialmente la carilla articular contralateral (el ligamento amarillo protege el saco y la raíz) y posteriormente se reseca el amarillo hipertrofiado.
Se utilizan drill y gubias Kerrison de 2 y 3 mm. para las superficies óseas. En algunos casos se realiza la discectomía si la protrusión discal es también responsable de la estenosis.
El objetivo final es dejar la raíz libre y móvil.
El postoperatorio requiere una internación corta, entre 24 y 48 horas, comenzando a parase ya al día siguiente y a caminar casi enseguida. Luego sigue un periodo de fisioterapia generalmente breve.
Imágenes del pre y post-operatorio del paciente tratado de mayor edad, sexo femenino, 81 años.
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Autor:
Dr. Víctor Grille
Dr. Mario Lanterna
Paysandú. Uruguay.
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