Comportamiento de la Sepsis Nosocomial en la Unidad UCI 3

Resumen

Las infecciones intrahospitalarias son un problema de preocupación en el mundo. Se realizó un estudio clínico prospectivo, descriptivo de corte transversal para determinar el comportamiento de la sepsis nosocomial en la unidad de cuidados intensivos del Hospital "Abel Santamaría Cuadrado" durante el año 2010. El universo estuvo constituido por el total de pacientes (582) que ingresaron en cuidados intensivos polivalentes que ingresaron por cualquiera de las vías de ingreso. La muestra quedó constituida por 365 pacientes que permanecieron por más de 72 horas en esta unidad y durante la cual pudieron o no desarrollar sepsis nosocomial producto a la instrumentación realizada o por otras causas proporcionadas por la unidad. De 582 ingresos al año, se reportaron como infectados 129 pacientes, dando una tasa global de pacientes infectados de aproximadamente 34 por cada 100 ingresos, por lo que la incidencia de la sepsis es alta, los hombres desarrollaron más sepsis en sentido general que las mujeres; prevalecieron los factores extrínsecos sobre los intrínsicos; predominaron los gérmenes staphiloccocos cuagulasa negativo sobre el resto de los gérmenes, pero al agrupar los tres tipos de proteus ellos predominaron; predominó la neumonía asociada a la ventilación sobre los demás tipos de sepsis nosocomial, manifestándose mas en los hombres, Además la incidencia de los indicadores de sepsis por uso de catéter endovenoso y de sonda vesical fueron altos el primero y el segundo bajo.

Palabras clave: INFECCION HOSPITALARIA/epidemiología

INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA, TASA DE PACIENTES INFECTADOS, LOCALIZACIÓN DE INFECCIÓN, ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA, VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA.

Introducción

Las infecciones intrahospitalarias son un problema de preocupación en el mundo; especialmente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), donde se diagnostican entre la cuarta y la quinta parte de todas las infecciones nosocomiales dentro del hospital, en especial aquéllas que tienen superior impacto en el progreso de la evolución de los pacientes, como son las neumonías y la sepsis por uso de catéter endovenoso y por el uso de sonda vesical. (1) La mayor parte de las infecciones descubiertas en las UCI se atañen al uso de dispositivos que destruyen las barreras defensivas naturales y ayudan a la transmisión cruzada de los patógenos. Pero el conjunto de procedimientos invasivos, diagnósticos y terapéuticos, son esenciales para el manejo de los pacientes críticos. (2,3)

Es reconocido que los sistemas de soporte vital alteran los mecanismos normales de defensa del huésped, afectando a un paciente con una respuesta inmune ya deteriorada por su enfermedad de base. Más de un tercio de los pacientes admitidos a las unidades de cuidados intensivos experimentan eventos adversos inesperados, siendo las infecciones nosocomiales una de las complicaciones más frecuentes. Las infecciones nosocomiales adquiridas en UCI aumentan la morbilidad, el tiempo de estadía y los costos hospitalarios. En adición, la neumonía asociada al ventilador y las infecciones hematógenas adquiridas en UCI tienen una mortalidad atribuible variable entre el 10 y el 35% en diferentes poblaciones. Afortunadamente, los estudios sistemáticos destinados a reconocer los factores de riesgo de la infección nosocomial, la vigilancia de las infecciones y la adherencia a guías prácticas de prevención han sido efectivos para reducir el riesgo de los pacientes admitidos en terapia intensiva (4). En ocasiones las infecciones se presentan en forma de brotes epidémicos, cuyos orígenes son la presencia de reservorios inanimados (ventiladores mecánicos, nebulizadores, sistemas de monitorización) y/o de portadores crónicos entre los trabajadores sanitarios. Paralelamente, en las UCI se observa la aparición de microorganismos patógenos con elevados patrones de resistencia, asociados a la presencia simultánea de numerosos factores que facilitan la multirresistencia. (5).

Bajo la denominación de infecciones intrahospitalarias (IIH) o nosocomiales se agrupa un conjunto heterogéneo de enfermedades infecciosas cuyo denominador común es el haber sido adquiridas en un hospital o en una institución sanitaria cerrada. Clínicamente pueden iniciar sus manifestaciones a partir de las 48-72 horas del ingreso y su frecuencia está en relación con la duración de la estancia hospitalaria. Además, teóricamente, no se deben contabilizar como nosocomiales aquellas que se estaban incubando en el momento del ingreso y sí, en cambio, las que se manifiestan al alta del paciente, si el contagio se produjo durante el período de hospitalización. (6-7). La vigilancia de las infecciones nosocomiales constituye en estos servicios un objetivo esencial, tan importante como la obtención de otros indicadores asistenciales de impacto administrativo (estancias medias, índices de ocupación y mortalidad cruda). (9-13)

En el Hospital "Abel Santamaría" existe la presencia de infecciones intrahospitalarias como un problema de salud en la evolución de los pacientes hospitalizados. Por la importancia de todo lo antes referido y la necesidad de buscar solución a este problema se decide realizar una investigación cuyos objetivos son los siguientes: Determinar el comportamiento de la sepsis nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos en el Hospital Abel Santamaría durante el año 2010. Caracterizar a los pacientes con estancia superior a las 72 horas en esta unidad atendiendo a las variables demográficas: estancia y patología al ingreso. Determinar la frecuencia de las infecciones nosocomiales. Identificar los microorganismos patógenos responsables de las principales infecciones nosocomiales y determinar algunos indicadores de la incidencia de la sepsis.

El trabajo se justifica por su aporte práctico ya que nos permitió elevar el conocimiento sobre las infecciones adquiridas en UCI-3 del Hospital "Abel Santamaria Cuadrado" en el año 2010.

Método

Se realizó un estudio clínico prospectivo, de tipo descriptivo de corte transversal para conocer el comportamiento de la sepsis nosocomial en la unidad de cuidados intensivos polivalente (UCI 3), del Hospital Universitario "Abel Santamaría Cuadrado", en el año 2010. El universo fue el total de pacientes que ingresaron en cuidados intensivos polivalentes en el año 2010. Los que pudieron arribar por cualquier de las vías de ingreso, ya fuese de los servicios de cuerpo guardia o de los demás unidades asistenciales del hospital. La muestra estuvo constituido por los pacientes con una estancia superior a las 72 horas en esta unidad en el periodo analizado y durante la cual pudieron o no desarrollar sepsis nosocomial producto a la instrumentación realizada o por otras causas proporcionadas por la unidad.

Se revisaron las historias clínicas individuales de los pacientes ingresados y se tomaron los datos de interés según las variables estudiadas. Las mediciones de los gases sanguíneos se realizaron en un gasómetro. ABL-555, disponible en la UCI del HAS. Los complementarios medidos se realizaron en un equipo de ITACHI 902 disponible en el laboratorio del hospital. Se utilizaron los medios de cultivo: Agar Sangre, Tioglicolato, Mac Conkey y Cled para la siembra de microorganismos en las secreciones respiratorias, punta de catéter y urocultivos. Se calculó la tasa de infección en relación al grupo estudiado y sus tasas.

Se utilizó para el análisis el paquete estadístico SPSS 11.5.1 for Windows. Se resumieron las variables cualitativas mediante sus frecuencias absolutas y relativas. Las cuantitativas fueron resumidas mediante sus valores de tendencia central y de dispersión. Se calculó homogeneidad entre grupos mediante la prueba de X2 o X2 corregido según Yates.

Resultados

Para poder determinar la incidencia de sepsis nosocomial en la Unidad de Cuidados intensivos del Hospital Abel Santamaría en el año 2010 fue necesario tomar del total de pacientes aquellos que permanecieron por un tiempo superior a las setenta y dos horas periodo comprendido para que se desarrollen las infecciones nosocomiales.

En el cuadro 1 se distribuyen los pacientes con sepsis nosocomial según sexo y edad. De ellos el porciento mayor lo ocuparon los hombres 188 (51.50%). Al dividirlos por edades los hombres entre 60-74 años fueron los que más la desarrollaron (17.53%), mientras que en las mujeres el porciento mayor estuvo entre en 14-29 años (10.95%) y siguiendo muy de cerca las que se encontraban entre 60-74 años para un (10.13%).

En la Figura 1 se determinó las tasas generales de las sepsis nosocomiales donde se pudo estimar que la incidencia de ellas es alta en la población hospitalizada en UCI3, pues alcanza la tasa 35.34 de infecciones por cada 100 pacientes y 46.35 infectados por cada 1000 días de estancia. Con un ratio de uso de dispositivos invasivos de 0.96.

En el cuadro 2 se ilustró la presencia de factores de riesgo intrínsicos e extrínsecos que se encontraban en los pacientes y favorecen el desarrollo de infecciones nosocomiales. Dentro de ellos predominaron los relacionados con las instrumentación directa, por ejemplo uso de abordajes venosos [periféricos o centrales (26.10%)], de sondaje vesical (13.45%), sonda nasogástrica (9.83%) y uso de ventilación invasiva o no invasiva en un 9.10%. Mientras que entre los intrínsicos se pueden citar por orden descendente los trastornos nutricionales (5.78%), el coma (3.95%), la edad avanzada y la presencia de sepsis previa en un 3.88%.

En la figura 2 aparecen los gérmenes aislados en cultivos en los ingresados. Donde en la unidad se formaron gérmenes multirresistentes, que hace más difícil el control del foco séptico. Predominaron los Proteus en 39 casos (21.91%), de este grupo los Proteus bulgaris fueron los preponderantes en un 9.55%. Aunque individualmente los gérmenes dominantes fueron los Estaphylococos cuagulasa negativos, presentes en 23 casos (12.92%). Posteriormente aparecen en orden descendente el Enterobacter en un 12.35%. Continuando la lista la Pseudomona aeroginosa (11.79%), la Klebsiella, los cultivos polimicrobiamos y la E. Coli.

En el Cuadro 3 se aprecia que el porciento de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) fue de 55.95% en aquellos individuos que necesitaron de uso de ventiladores por más de 72 horas, representado por 94 casos de los ventilados. Observándose en un porciento mayor en los hombres (32.73%) que en las mujeres (23.21%).

En el cuadro 4 corresponde al análisis de las tasas de incidencia, donde los valores significan que aparecen 25.75 neumonías asociadas a la ventilación (NAV), por cada 100 pacientes ingresados. Representando que por cada 100 ventilados 55.95 desarrollan este tipo de infección. Al analizar la densidad de incidencia, esta aparece en 33. 71 individuos por cada 1000 días de estancia y en 83.92 por cada 1000 días de ventilación mecánica (VM). Con un ratio de utilización de la VM de 0.40.

Continuando en el orden descendente y reflejado en el cuadro 5, la sepsis por catéter endovenoso se ha convertido en una de las infecciones nosocomiales más frecuentes en el ámbito hospitalario. Es responsable del 17.82% del total de casos infectados y del 10.26 % del total de individuos que usaron catéter endovenoso en el medio. Se utilizó más esta técnica de abordaje venoso en el sexo varonil; con un mayor porciento de sepsis (6.69%) que el exhibido por el sexo opuesto (1.33%).

En el cuadro 6 se relaciona corresponde al análisis de las tasas, donde los valores calculados significan que por cada 100 pacientes en la UCI 6 de ellos desarrollan sepsis por catéter como promedio y por cada 100 pacientes con catéter endovenoso (CEV) 11 se infestan. En el análisis de la densidad de incidencia se describe que por cada 1000 días de estancia aparece la sepsis en 8 pacientes como promedio y por cada 1000 horas de catéter se describe la infección en 17 casos como promedio. Con un ratio de utilización de CEV de 0.40.

Por último y no menos importante, la sepsis por sondaje vesical detallada en el cuadro 7 expresa que los valores de la misma son bajos en la unidad, solo se expresa en un 3.28% del total de pacientes sondeados.

En el cuadro 8 se precisan las tasas de incidencia de la sepsis por uso de sondas de Folley donde por cada 100 pacientes en UCI, 3 desarrollan sepsis como promedio, además que por cada 100 pacientes con sonda vesical 5 se infestan. El análisis de densidad de incidencia aparece que por cada 1000 días de estancia 4 individuos desarrollan sepsis y que por cada 1000 días de sondaje se infectan 11. Representando un ratio de utilización de 0.38.

Discusión

La información obtenida con los sistemas de vigilancia de infección, sea cual sea el método empleado, va a facilitar al personal del hospital, médicos, enfermeras y administradores, el conocimiento de la evolución de las tasas de estas infecciones, así como los cambios en los patrones de sensibilidad-resistencia de los agentes patógenos endémicos de cada UCI. La comparación secuencial de las tasas de infección nosocomial en cada UCI permite realizar una valoración de la calidad asistencial, introducir medidas de corrección y evaluar las medidas que se emplean para su control.

A medida que avanza la edad las infecciones son más frecuentes en ambos sexos según lo demuestra la investigación realizada. Esto coincide con lo planteado por Avila-Figueroa y otros autores que plantean que en su estudio se incluyeron 533 hombres y 506 mujeres con una edad promedio de 60 a 74 años y que la estancia hospitalaria fue de 15.1 días en los pacientes con infección y de 10.4 días en los no infectados, por lo que la estancia hospitalaria promedio en el Hospital General de Veracruz, México fue de 16 días (3). Las bacteriemias son infecciones de gran frecuencia, su incidencia global en las últimas décadas fluctúan entre 10 y 15 episodios por cada 1000 pacientes ingresados en hospitales clínico-quirúrgicos. Los resultados del estudio no coinciden con otros autores que refieren que las infecciones nosocomiales son producidas con mayor frecuencia por la Escherichia coli, la Klebsiella y las enterobacterias.(4,5) Otros autores además refieren que en los últimos 2 años es el Stafilococo coagulasa positivo el germen más frecuente, productor de las infecciones nosocomiales, seguido de la Escherichia coli y la Pseudomona. (6). Al revisar el comportamiento histórico de la casuística de las infecciones nosocomiales, los gérmenes gramnegativos fueron los máximos responsables de éstas y se observó en los últimos años el incremento del Stafilococo coagulasa positivo como germen importante en la presentación de la sepsis y con repercusión en la resistencia de las cepas intrahospitalarias, aspecto preocupante si se tiene en cuenta que se han presentado protocolos sobre resistencia ante antibióticos de primera línea, como por ejemplo el Meticillin y la Vancomicina.(7) Las neumonías asociada a la ventilación mecánica (NAV) constituyen la segunda causa de sepsis en los EE.UU. precedidas por las infecciones de las heridas quirúrgicas y sucedidas por las urinarias; presentan un elevado índice de mortalidad (6).

Las localizaciones de infección más comunes según plantean Tinoco JC, Salvador MJ, Pérez Prado en un hospital de segundo nivel en mexico. fueron: neumonía, sepsis, bacteriemia e infección de vías urinarias. Otras localizaciones como diarrea, flebitis y celulitis fueron menos frecuentes. (4) En otros estudios revisados se encontró información relacionada con procedimientos invasivos, tanto diagnósticos como terapéuticos. 583 pacientes recibían soluciones intravenosas; 177 tenían un catéter intravascular largo; 64 recibían alimentación parenteral; 120 estaban con ventilación mecánica asistida y 95 tenían colocado un catéter urinario.

Conclusiones

• La incidencia de la sepsis en la unidad de cuidados intensivos es alta.

• Los hombres desarrollaron más sepsis en sentido general que las mujeres.

• Prevalecieron los factores extrínsecos sobre los intrínsicos en el desarrollo de la sepsis.

• En el mapa microbiológico predominó los gérmenes staphiloccocos cuagulasa negativo sobre el resto de los gérmenes, pero al agrupar los tres tipos de proteus ellos predominaron.

• Predominó la neumonía asociada a la ventilación sobre los demás tipos de sepsis nosocomial.

• La neumonía nosocomial se manifestó más en los hombres que en las mujeres.

• Los indicadores de neumonía asociada a la ventilación representan que la incidencia de ella es alta.

• Los indicadores de sepsis por uso de catéter endovenoso representan que la incidencia de ella es alta.

• Los indicadores de sepsis urinaria por el uso de sonda vesical es bajo.

• Es necesario mejorar los elementos de prevención de sepsis nosocomial en las terapias.

Anexos

Cuadro 1. Distribución de de los pacientes con sepsis nosocomial según sexo y edad. UCI3. Hospital "Abel Santamaría". 2010.

Fuente: Historias clínicas, libro de la investigación.

Figura 1. Distribución de los pacientes con sepsis nosocomial según su origen.

Cuadro 2. Factores de riesgos intrínsicos y extrínsecos asociados a los pacientes con más de 72 horas. UCI3. Hospital "Abel Santamaría". 2010.

Fuente: Historias clínicas, el libro de la investigación.

Figura 2. Mapa microbiológico de los pacientes ingresados con más de 72 horas. UCI3. Hospital "Abel Santamaría". 2010.

Fuente: Historias clínicas, registro del libro de infecciones y de la investigación.

Cuadro 3. Distribución de los pacientes ventilados con más de 72 horas según sexo y presencia de neumonía nosocomial asociada a la ventilación (NAV). UCI3. Hospital

"Abel Santamaría". 2010.

Fuente: Historias clínicas, registro del libro de infecciones de UCI

Cuadro 4. Algunos indicadores de neumonía nosocomial asociada a la ventilación (NAV) en la UCI3. Hospital "Abel Santamaría". 2010.

Fuente: Historias clínicas y libro de la investigación.

Cuadro 5. Relación entre sepsis asociada al uso de catéter endovenoso (IAC) y sexo. UCI3. Hospital "Abel Santamaría". 2010.

Fuente: Historias clínicas y libro de la investigación.

Cuadro 6. Algunos indicadores de sepsis nosocomial por uso de catéter endovenoso (IAC). UCI3. Hospital "Abel Santamaría". 2010.

Fuente: Historias clínicas y libro de la investigación.

Cuadro 7. Relación entre sepsis relacionada al sondaje vesical y sexo. UCI3. Hospital "Abel Santamaría". 2006.

Fuente: Historias clínicas y libro de la investigación.

Cuadro 8. Algunos indicadores de sepsis por uso de sonda vesical (S-SV). UCI3. Hospital "Abel Santamaría". 2006.

Fuente: Historias clínica y libro de la investigación.

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Autor:

MSc. Lic. Noel Rodríguez Cuba*

MSc. Lic. Yoania C. Fernández Rojas**

MSc. Lic. Yosbel Ceballo Morejón ***

Lic. Mijail Sánchez Hernández ****

Lic. Kenji Valdés Iwasaky *****

* Licenciado en enfermería. Especialista en enfermería intensiva. Máster en urgencias médicas. SIUM Provincial.

** Licenciado en enfermería. Especialista en enfermería intensiva. Máster en urgencias médicas. SIUM Provincial.

***Licenciado en enfermería. Miembro de la SOCUENF. Especialista en Enfermeria Intensiva. Máster en urgencias médicas. Profesor asistente.

**** Licenciado en enfermería. Miembro de la SOCUENF. Profesor instructor.

***** Licenciado en enfermería. Miembro de la SOCUENF. Profesor asistente.

HOSPITAL UNIVERSITARIO

"ABEL SANTAMARÍA CUADRADO"

PINAR DEL RÍO

Enviado por:

Marcia