Sulfadiazina de plata para el tratamiento de las heridas infectadas

Heridas infectadas

Las heridas son agudas o crónicas y pueden ser el resultado de insuficiencia venosa o arterial, diabetes, quemaduras, traumatismo, presión crónica o cirugía. Las heridas se pueden contaminar con bacterias, pero con frecuencia no muestran signos ni síntomas de infección, y la cicatrización no se ve afectada . Sin embargo, cuando la colonización se convierte en una infección clínica, es probable que se vea afectada la cicatrización de la herida. Los signos clínicos clásicos de infección en las heridas agudas incluyen: dolor localizado y tumefacción; eritema difuso (enrojecimiento de la piel); la apariencia de un exudado purulento (pus); olor; y una densidad de más de un millón de unidades bacterianas formadoras de colonias por mm³ de tejido . Para las heridas crónicas infectadas, los indicadores de colonización crítica más específicos son: incremento del dolor; incremento de los niveles de exudado; decoloración del tejido de granulación; hedor fétido y apertura espontánea de la herida.

La infección de la herida es una de las complicaciones quirúrgicas más frecuentes, y una causa importante de mortalidad y morbilidad significativas. Las infecciones del sitio quirúrgico son la forma más frecuente de infecciones intrahospitalarias en los pacientes quirúrgicos del Reino Unido y EE.UU. , que ocurren en aproximadamente el 10% y 38% , respectivamente, de los pacientes cada año en esos países. Las SSI retrasan la cicatrización de la herida, prolongan la estancia hospitalaria, causan dolor innecesario y, en casos extremos, pueden provocar la muerte del paciente ;. Se calcula que las SSI ocurren en hasta el 15% de los pacientes quirúrgicos electivos y en aproximadamente el 30% de los pacientes quirúrgicos cuyo procedimiento se clasificó como contaminado o sucio.

Tratamiento de heridas contaminadas e infectadas

Se puede desplegar un rango de intervenciones para los pacientes con heridas infectadas, agudas o crónicas de diversas etiologías (causas). Las intervenciones pueden ser sistémicas (p.ej. antibióticos, antidiabéticos o cirugía vascular; es decir, tratamientos que afectan todo el cuerpo de los pacientes), o constar de tratamiento local de la herida. Las opciones para este último incluyen diversos tipos de apósitos (p.ej., gasa, vendas); aplicaciones tópicas (fármacos de aplicación local, como antisépticos y enzimas) ); agentes desbridantes) y limpieza de la herida . Además, el cuidado local de las heridas puede dirigirse a la prevención de la infección cuando la herida todavía se encuentra en un estado contaminado.

APOSITOS Y AGENTES TOPICOS

Se piensa que los apósitos actúan como barreras contra las bacterias exógenas y, por consiguiente, prevenir la contaminación o infección de la herida. Los agentes tópicos utilizados con los apósitos para tratar las infecciones de la herida incluyen antibióticos, antisépticos o desinfectantes, dado que estos agentes destruyen los microorganismos o limitan su crecimiento. La elección de apósitos y agentes tópicos para las heridas contaminadas e infectadas no siempre se basa en un fundamento firme .

Algunos agentes tópicos se utilizan en conjunción con soluciones antimicrobianas que irrigan o limpian las heridas. Generalmente, estas soluciones sólo tienen un breve tiempo de contacto con la superficie de la herida, a menos que se utilicen como compresa o baño. Éstas incluyen hipocloritos (p.ej., Eusol), hexaclorofeno (constituyente de algunos jabones y otros limpiadores de la piel), y sustancias como permanganato de potasio y violeta de genciana (ambas utilizadas en solución para la limpieza de la piel). Se ha diseñado otro grupo de preparados tópicos para permanecer en contacto con la superficie de la herida durante un período más largo idealmente hasta el próximo cambio de apósitos. Este grupo incluye cremas, ungüentos y apósitos impregnados. La mayoría de los antibióticos tópicos pertenecen a esta categoría; por ejemplo, la mupirocina, que es activa contra los organismos grampositivos, y el ácido fusídico para las infecciones estafilocócicas. El sulfato de neomicina se utiliza para tratar las infecciones bacterianas de la piel. Cuando reciben tratamiento grandes áreas de la piel, puede ocurrir ototoxicidad (un efecto nocivo sobre la audición) como un posible efecto adverso. SSD tiene una acción de amplio espectro y frecuentemente se utiliza para el tratamiento de las quemaduras infectadas . Algunos productos, como povidona yodada, clorhexidina, peróxido de benzoilo y peróxido de hidrógeno, se clasifican en ambas categorías .

Historia de la sulfadiazina de plata

Actualmente, la plata es uno de los agentes antisépticos tópicos más populares agregados a los apósitos . El uso de la plata como un profiláctico y un tratamiento para las infecciones y otras enfermedades data de aproximadamente el año 1 000 AC, cuando los antiguos Griegos y los Romanos la utilizaban como un desinfectante ; colocando monedas de plata en jarros con agua y otros líquidos para esterilizar los líquidos (Demling). Una de las primeras publicaciones que mencionó la plata fue un libro de texto, The Surgeons Mate, publicado en 1617 por John Woodall, Director General de la East India Company, en el cual se anunció una solución de una parte de plata y tres partes de ácido nítrico como un tratamiento para las heridas, incluidas las úlceras de la pierna .

A principios del siglo XIX, Grawitz informó las propiedades antimicrobianas de la plata y señaló que una solución altamente diluida de nitrato de plata podía inhibir eficazmente el crecimiento del Staphylococcus aureus). En Alemania, alrededor de 1880, el obstetra KSF Credé colocó una solución de nitrato de plata al 2% en los ojos de los recién nacidos para prevenir la oftalmia neonatorum, un grave problema de esta era provocado por la infección gonocócica de la conjuntiva . Su hijo siguió sus pasos y exploró el efecto de la plata metálica sobre Staphylococci y Streptococci mediante pruebas in vitro. Descubrió que cuando las astillas de plata se extraían de una placa inoculada después de 24 horas, no se desarrollaban microorganismos en los lugares donde se habían colocado los trozos de plata . A Credé también se le acredita el desarrollo de dos sales de plata, citrato de plata y lactato de plata, como mecanismos de administración. En 1895, el cirujano Halstead utilizó suturas de alambre de plata y apósitos de hojas de plata con la finalidad de ayudar a prevenir la sepsis postoperatoria. A medida que la ciencia de la bacteriología y los progresos tecnológicos progresaron hacia fines del siglo XIX, más investigaciones confirmaron las propiedades antimicrobianas de la plata. A principios del siglo XX, los profesionales médicos utilizaban con frecuencia la plata y sus compuestos para contrarrestar las infecciones bacterianas en las heridas agudas y crónicas, incluidas las quemaduras.

Sin embargo, después de la Segunda Guerra Mundial, el interés en las soluciones de plata comenzó a disminuir, en particular debido al descubrimiento de los antibióticos, como la penicilina y la sulfonamida. A pesar de este hecho, las infecciones siguieron siendo un problema en la cicatrización de heridas. Como resultado, en la década de 1960, la plata reapareció como un profiláctico antimicrobiano tópico para las quemaduras .demostró que las soluciones de nitrato de plata aplicadas a los apósitos de algodón gruesos fueron eficaces contra S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y Streptococci hemolíticos. Otro beneficio de la plata fue que no parecía promover la aparición de resistencia bacteriana . Durante los últimos 40 años, la creciente amenaza de la resistencia a los antibióticos, en combinación con el aumento de la preocupación sobre la seguridad y toxicidad de los antisépticos tópicos, parece ber incitado otra etapa de interés en la plata , especialmente en el área de los productos de atención de heridas. La actividad antimicrobiana de los iones de plata en concentraciones muy bajas (10-6 a 10-9 M) ha estimulado la investigación para determinar su mecanismo de acción. El efecto antimicrobiano y la baja toxicidad atribuidos a la plata indican que ésta puede ser un recurso potencial para el tratamiento tópico de las heridas infectadas.

Mecanismo de acción de la sulfadiazina de plata

Cuando la plata se utiliza con fines antimicrobianos, son los iones de plata, y no los átomos, los que ejercen el efecto. Los apósitos de plata contienen átomos de plata que se liberan lentamente como cationes de plata con carga positiva (Ag+). Estos iones Ag+ parecen tener un fuerte efecto antimicrobiano: se unen a las paredes bacterianas, provocando la ruptura de la pared y la muerte de las bacterias . Los iones Ag+ también se unen a las enzimas bacterianas e impiden de ese modo que éstas realicen su función, así como al ADN de células bacterianas, para interferir así con la división y replicación celular.

Todos los apósitos con plata tienen un reservorio de plata, pero difieren en la manera en que se liberan los iones Ag+. En la mayoría de los casos, los iones Ag+ son liberados del apósito por oxidación cuando los átomos del metal entran en contacto con líquido. Los apósitos recubiertos de plata incorporan pequeñas partículas de plata (nanocristales) para aumentar el área de exposición y para facilitar la liberación de los iones Ag+. Alternativamente, la plata puede incorporarse como complejas moléculas de plata en cremas, ungüentos, hidrocoloides, hidrogeles o apósitos de espuma, que regulan la velocidad de la administración.

Diversos autores han planteado importantes interrogantes con respecto al uso de la plata en las heridas contaminadas e infectadas. En primer lugar, aunque el efecto multifacético de la plata conlleva un bajo riesgo de resistencia, los estudios en heridas por quemaduras han revelado que las bacterias (en particular, especies de Pseudomonas) pueden volverse resistentes al nitrato de plata y SSD. En segundo lugar, la cantidad de plata incorporada en los diversos apósitos y la tasa de liberación de iones Ag+ parecen influenciar el efecto antimicrobiano resultante . Hasta el presente, este efecto se ha estudiado principalmente en experimentos de animales o laboratorio, lo que dificulta la extrapolación en humanos. Una pregunta aún sin responder es si una liberación mayor, o más rápida, de iones Ag+ tiene un efecto sobre la cicatrización de la herida. En tercer lugar, la presencia in vivo de una biocapa (una matriz extracelular de polisacáridos) alrededor de las bacterias reduce el efecto antimicrobiano de la plata, porque ésta se une a las proteínas de la matriz en lugar de a las paredes celulares bacterianas. Otra preocupación potencial es que la plata no actúa específicamente contra las bacterias, sino sobre cualquier proteína huésped y ajena. En consecuencia, cuando relativamente pocas bacterias están presentes en la herida, el efecto sobre el tejido huésped es mayor y este hecho podría desacelerar la cicatrización . Por lo tanto, debe considerarse un efecto tóxico posible. La argiria, en la cual la plata se acumula en la piel y en otros tejidos, tiene un efecto cosmético indeseable, pero todavía se desconoce su efecto tóxico .

OBJETIVOS

Evaluar los efectos de la plata tópica y los apósitos con plata sobre la cicatrización de las heridas contaminadas e infectadas, agudas o crónicas.

Criterios para la valoración de los estudios de esta revisión

Tipos de estudios

Se consideraron todos los ensayos controlados aleatorios (ECAs) que evaluaban los efectos de los apósitos con plata (o plata tópica agregada a un apósito para heridas) en el tratamiento de las heridas abiertas contaminadas e infectadas de cualquier etiología (es decir, isquemia, diabetes, quemaduras, traumatismo, presión crónica o después de una operación). En esta revisión, las ostomías (p.ej., colostomías) no fueron consideradas heridas abiertas. La infección se definió como: dolor localizado y tumefacción, eritema difuso (enrojecimiento), apariencia de exudado purulento, olor y presencia de un cultivo bacteriano positivo con más de 106 unidades formadoras de colonias por mm³ de tejido. También se aceptaron las definiciones de infección proporcionadas por los autores de los ensayos (p.ej., colonización crítica).

Tipos de participantes

Hombres y mujeres de 18 años de edad y más, con heridas abiertas contaminadas e infectadas de cualquier etiología y en cualquier ámbito de atención.

Tipos de intervención

Apósitos para heridas con plata o con plata agregada.Posibles comparaciones incluidas:

• apósitos con plata (agregada) en comparación con cualquier apósito sin plata;apósitos con plata (agregada) en comparación con apósitos con cualquier otro antiséptico;

• diferentes apósitos de plata;

• apósitos o agentes tópicos que contienen diferentes dosificaciones de plata;

• preparados tópicos de plata; por ejemplo, crema de SSD o soluciones con plata.

Tipos de medidas de resultado

La medida de resultado primaria de interés fue:

• una medida objetiva de tasa de cicatrización, como tiempo transcurrido hasta completar la cicatrización, tasa de cambio en el área de la herida y volumen, proporción de heridas infectadas sanadas en el período del ensayo.

Los ensayos se incluían sólo si se informaba la medida de resultado primaria.

Las medidas de resultado secundarias incluyeron:

• días con infección de la herida.

• efectos adversos;

• uso de antibióticos sistémicos;

• dolor;

• satisfacción del paciente;

• calidad de vida;

• duración de la estancia hospitalaria;

• costes.

Apósitos de espuma con sulfadiazina de plata en comparación con espuma hidroceclular

Un ensayo comparó la espuma con plata con espuma hidrocelular (Allevyn(r)). La duración de la herida al comienzo del ensayo fue similar en ambos grupos (medianas 1,1 y 1,0 años, respectivamente), pero varió de manera significativa (de 0,1 a 32 años). La mediana de los tamaños de la herida al inicio del estudio también fueron similares: 5,9 (rango: 1,9 a 37,4) y 6,8 (rango: 2,1 a 33,8) cm2, respectivamente.

Cicatrización de la herida

Se utilizaron cuatro medidas diferentes de cicatrización de la herida:(1) el número de úlceras completamente cicatrizadas (en el período del ensayo de cuatro semanas);(2) el área media y mediana de la herida en cm2;(3) la reducción relativa media y mediana en el área de la úlcera en %, calculada como la mediana de la reducción del tamaño de la herida de cada paciente; y(4) el número de úlceras que no respondían al tratamiento y cuyo tamaño aumentaba.

(1) Las evaluaciones de curación se realizaron después de una, dos, tres y cuatro semanas de tratamiento. No se observaron diferencias significativas en las tasas de cicatrización completa; 5 úlceras de 65 pacientes (8%) tratadas con Contreet(r) y 5 de 64 pacientes (8%) tratadas con Allevyn(r) se cicatrizaron completamente durante el período del ensayo (DR: 0,00; IC del 95%: -0,09 a 0,09) (Análisis 01:04).(2) El área mediana de la úlcera después de cuatro semanas de tratamiento no fue significativamente más pequeña en el grupo de Contreet(r) (3,0 cm2; rango: 0,0 a 35,9) que en el grupo de Allevyn(r) (4,5 cm2; rango: 0,0 a 33,6). La DMP fue -0,30 cm2 (IC del 95%: -2,92 a 2,35) (Análisis 01:05).(3) La reducción relativa mediana en el área de la úlcera después de cuatro semanas de tratamiento fue significativamente mayor (p = 0,034) en el grupo de Contreet(r) (54,8% del tamaño original; es decir, una reducción del 45,2%) que en el grupo de Allevyn(r) (74,6% del tamaño original; es decir, una reducción del 25,4%). La DMP fue -15,70 cm2 (IC del 95%: -29,5 a -1,90). (Análisis 01:06).(4) Nueve de 65 (14%) de las úlceras en el grupo de Contreet(r), y 16 de 64 (25%) en el grupo de Allevyn(r) no respondieron al tratamiento y aumentaron en tamaño (DR: -0,11; IC del 95%: -0,25 a 0,02) (Análisis 01:07).

En resumen, aunque la reducción relativa del tamaño de la herida fue significativamente más rápida en el grupo de Contreet, no se observaron diferencias significativas en las tasas de cicatrización completa de la herida después de cuatro semanas.Días con infección de la herida Los días con infección de la herida no se informaron para esta comparación.

Efectos adversos

Cuatro casos (8%) de efectos adversos relacionados con los dispositivos se registraron en el grupo de Contreet(r) (úlceras satélite y deterioro de la piel alrededor de la úlcera), y 3 (5%) en el grupo de Allevyn(r) (maceración, eccema y úlceras satélite) (ninguna diferencia significativa). Todas éstas eran reacciones de la piel (DR: 0,02; IC del 95%: -0,07 a 0,12) (Análisis 01:08).Uso de antibióticos sistémicos Cinco de los 65 pacientes (8%) en el grupo de Contreet(r), y 1 de los 64 pacientes (2%) en el grupo de Allevyn(r) (DR: 0,06; IC del 95%: -0,01 a 0,13) (Análisis 01:09) utilizaron antibióticos en algún momento durante el período del ensayo, los cuales todos fueron excluidos de los análisis por protocolo.

Dolor La intensidad promedio del dolor se valoró entre 0 y 10. Los pacientes de ambos grupos indicaron una disminución del dolor durante el tratamiento. No se informaron datos en el informe del estudio.

Satisfacción del paciente y calidad de vida La satisfacción del paciente se midió con el olor, la pérdida, y la herramienta EQ-5D para la CdV relacionada con la salud. El cuestionario EQ-5D (1 = perfecta salud, 0 = muerte) no demostró diferencias significativas en la calidad de vida al final del período del ensayo para ambos grupos de tratamiento, (el grupo de espuma Contreet al inicio del estudio obtuvo una calificación media de 0,69 y se movió a una puntuación de 0,79 en la semana cuatro; las personas del grupo de Allevyn tenían puntuaciones iniciales de 0,71 y se movieron a 0,79 en la semana cuatro).

El olor de la herida, evaluado semanalmente en una escala de cuatro puntos por el personal del estudio (que conocían al grupo de tratamiento, de manera que no estaban cegados), fue inferior en los pacientes del grupo de Contreet(r) (durante cada semana) en comparación con el grupo de Allevyn(r). Al final del ensayo, 10 de 52 pacientes (19%) en el grupo de Contreet(r) y 22 de 57 pacientes (39%) tratados con Allevyn(r) todavía presentaban olor (valor de P 0,030; DR: -0,19; IC del 95%: -0,36 a -0,03) (Análisis 03:13). La pérdida se evaluó (sin cegamiento) en las semanas uno y cuatro: en la semana cuatro, significativamente menos pacientes en el grupo de Contreet(r) (10 de 52 pacientes [19%]) presentaron pérdida en comparación con los pacientes tratados con Allevyn(r) (28 de 57 pacientes [49%]) (valor de P 0,002; DR: -0,30; IC del 95%: -0,47 a -0,13) (Análisis 01:15); pero no se obtuvo este resultado a la semana.

Duración de la estancia hospitalaria y costesPara esta comparación, no se informaron la duración de la estancia hospitalaria y los costes.

Alginato de plata en comparación con alginato

Un ensayo comparó el alginato con plata (Silvercel(r)) con alginato solo (Algosteril(r)). Al inicio del estudio, el grupo de plata fue diferente del grupo de comparación. Significativamente menos pacientes en el grupo de plata tenían 80 años o más (21% en comparación con 52% en el grupo de alginato), significativamente más pacientes tenían diabetes (33% versus 12%) y, en general, sus heridas eran más grande en tamaño al inicio del estudio (39,1 cm2 versus 23,9 cm2 ) y de duración más larga (32,6 versus 18,3 meses). En el análisis, la diferencia en el tamaño de la herida fue compensada al restar los valores iniciales. Las características restantes no difirieron entre los grupos.

Medida de resultado primaria:

Cicatrización de la herida

Se utilizaron cuatro medidas diferentes de cicatrización de la herida:(1) el número de úlceras completamente cicatrizadas (en el período del ensayo de cuatro semanas);(2) la disminución absoluta del área de la herida (en el período del ensayo de cuatro semanas);(3) la disminución relativa del área de la herida (en el período del ensayo de cuatro semanas); y(4) tasa de cicatrización medida en cm2 por día después de una, dos, tres y cuatro semanas, y durante el período total del ensayo de cuatro semanas.

Para las tres primeras mediciones, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.(1) Al final del período del ensayo de cuatro semanas, una úlcera cicatrizó en ambos grupos; 1/51 versus 1/48 (diferencia de riesgos 0,00; IC del 95%: -0,06 a 0,05) (Análisis 02:01).(2) La reducción absoluta media del área de la herida en el grupo de alginato con plata fue de 8,9 (16,0) cm2 versus 4,4 (11,3) cm2 en el grupo de alginato (diferencia de medias ponderada 4,50 cm2; IC del 95%: -0,93 a 9,93) (Análisis 02:02).(3) En el período del ensayo de cuatro semanas, el área relativa de la herida disminuyó en el grupo de contenido de plata por 23,7% y en el grupo de alginato por 24,0% (diferencia de medias ponderada -0,30 cm2; IC del 95%: -17,08 a 16,48) (Análisis 02:03).(4) La tasa de cicatrización de la herida en cm2 por día en la semana uno fue -0,79 para el grupo de alginato con plata versus -0,37 en el grupo de alginato; en la semana dos -0,55 versus -0,23; en la semana tres -0,14 versus -0,14; en la semana cuatro -0,52 versus -0,16; y durante todo el período del ensayo de cuatro semanas -0,32 versus -0,16 (Análisis 02:4-08). Para la cuarta medición informó una diferencia estadísticamente significativa de P = 0,024. Se calculó la diferencia de medias ponderada de 0,16 cm2; con un IC del 95% de -0,03 a 0,35 (Análisis 02:08), lo que indica sólo un pequeño efecto del tratamiento.

Medidas de resultado secundarias

Días con infección de la herida

Meaume 2005 utilizó la puntuación mASEPSIS como un parámetro combinado de infección del cual no se pudo extraer la duración de la infección de la herida.

Efectos adversos

En ambos grupos, 5 pacientes presentaron un evento adverso; 5/51 en el grupo de alginato de plata versus 5/48 en el grupo de alginato (diferencia de riesgos -0,01; IC del 95%: -0,12 a 0,11) (Análisis 02:09). En el grupo de alginato con plata, los efectos adversos fueron: eccema alrededor de la herida, irritación alrededor de la herida debida a maceración, extensión del esfacelo más una herida seca, prurito más dolor, y dolor durante el cambio del apósito más eritema alrededor de la herida más prurito. En el grupo de alginato se observaron: dolor durante el cambio del apósito, eccema alrededor de la herida, sensación de ardor intermitente inmediatamente después de la aplicación del apósito, aumento en el tamaño de la herida más dolor, y eritema más dolor.

Uso de antibióticos sistémicos En el grupo de apósitos con plata, 4/51 pacientes (7,8%) recibieron antibióticos sistémicos en comparación con 5/48 pacientes (10,4%) en el grupo de alginato, diferencia de riesgos -0,03; IC del 95%: -0,14 a 0,09) (Análisis 02:10).

Dolor El dolor no se midió para esta comparación, pero se mencionó como un efecto adverso.

Satisfacción del paciente y calidad de vida La satisfacción del paciente y la calidad de vida (CdV) no se midieron para esta comparación.

Duración de la estancia hospitalaria y costes No informado para esta comparación.

COMPARACIÓN 3Espuma con plata en comparación con práctica local adecuada

Un ensayo comparó Contreet(r) con práctica local adecuada; es decir, un rango de apósitos: espumas y alginatos (53%), hidrocoloides (12%), gasa (3%), apósitos de plata (17%), otros apósitos antimicrobianos (9%) u otros apósitos activos (6%).

Las etiologías de la herida se distribuyeron de manera similar en ambos grupos. Se informaron los tamaños iniciales de la herida en los grupos de Contreet y de práctica local adecuada (medianas: 20,0 cm2 y 12,0 cm2 y medias: 52,9 cm2 y 36,6 cm2, respectivamente), aunque la variación fue alta (de 0,1 a 700 cm2 y de 0,1 a 400 cm2, respectivamente). Los niveles iniciales de exudado en los grupos de Contreet(r) y de práctica adecuada fueron "moderados" (escala de calificación de tres niveles) y el estado de la piel alrededor de la úlcera fue normal en el 24,3% y 24,0%; respectivamente. Las puntuaciones de calidad de vida fueron similares al inicio del estudio.

Medida de resultado primaria:

Cicatrización de la heridaEste resultado se expresó como la reducción relativa mediana del área de la úlcera en %.

La reducción relativa mediana en el área de la úlcera después de cuatro semanas de tratamiento fue del 50% en el grupo de Contreet(r); y del 34% en el grupo de práctica local adecuada. Debe observarse que este resultado está en contra de la dirección del sesgo inicial. El análisis de los resultados en la visita final, aunque se realizó la última observación, mostró una diferencia de 47% en comparación con 32% a favor de Contreet(r), que fue estadísticamente significativo (p = 0,0019). En los subgrupos de úlceras venosas de la pierna y úlceras de presión, los resultados en cuanto a la reducción del área de la úlcera fueron similares. Los investigadores no informaron cuántos pacientes tuvieron datos de las variables de evaluación al final del estudio y cuántos requirieron datos de la última observación realizada.

En resumen, la reducción relativa del tamaño de la herida fue significativamente más rápida en el grupo de Contreet. Sin embargo, este parámetro de resultado se utilizó como variable de evaluación alternativa (o sustituta), no cegada, para la cicatrización de la herida.

Medidas de resultado secundarias

Días con infección de la herida

No informado para esta comparación.

Efectos adversos

Ninguno informado.

Uso de antibióticos sistémicos

No informado.

Dolor La puntuación de dolor se derivó de una escala numérica que variaba de 0 a 10. Las puntuaciones de dolor mediano tanto durante como entre los cambios de apósitos fueron bajas: 1 en el grupo de Contreet(r) y 2 en el grupo de práctica adecuada; es decir, significativamente a favor del grupo de Contreet(r) (p < 0,0001 y p = 0,0011; respectivamente). Aparentemente, el cambio de apósitos no provocó una mayor sensación de dolor.

Satisfacción del paciente y calidad de vida La calidad de vida se evaluó con el uso del cuestionario EuroQol de cinco dimensiones (EQ-5D). Las puntuaciones iniciales medianas de 5D-EQ fueron 0,62 en ambos grupos. En la conclusión del estudio, las puntuaciones fueron 0,71 en el grupo de Contreet(r) y 0,69 en el grupo de práctica adecuada. No se realizó una comparación estadística.

El olor fétido, que obtuvo una puntuación de una escala de calificación de cuatro puntos, había desaparecido después de una semana en el grupo de Contreet(r) y después de dos semanas en el grupo de práctica adecuada (p < 0,0001). No se proporcionaron números exactos. La pérdida se consideró la razón principal de los cambios de apósitos en el 14,8% de los pacientes en el grupo de Contreet y el 25,8% en el grupo de práctica adecuada (DR: -0,11; IC del 95%: -0,18 a -0,05). (Análisis 03:01).

Duración de la estancia hospitalaria y costes La duración de la estancia hospitalaria y los costes no se midieron para esta comparación, aunque los autores justificaron el coste-efectividad de Contreet(r) al calcular los tiempos de desgaste medio del apósito en el grupo de Contreet(r) y de práctica adecuada (3,1 y 2,1 días respectivamente; p < 0,0001) y el tiempo transcurrido con un apósito característico (0 a 10 minutos y 10 a 20 minutos, respectivamente; p = 0,003). Dado que estos parámetros, así como las tasas de cicatrización de la herida, estaban a favor de Contreet(r), los autores declaran que, de esta manera, se ahorra en los costes de las enfermeras, el tiempo de los pacientes y los material de los apósitos.

Discusión

Aunque cada vez es mayor el uso de los apósitos con plata, sólo se encontraron tres ensayos controlados aleatorios que evalúen la efectividad de la plata para tratar las heridas contaminadas o infectadas. Ninguno de los ensayos demostró pruebas claras de la efectividad de la plata tópica en cuanto a un aumento de las tasas de cicatrización. En consecuencia, existe una falta de ensayos clínicos aleatorios apropiados que evalúen el efecto de los productos con plata para las úlceras del pie diabético.

Los tres ensayos tenían un seguimiento corto de sólo cuatro semanas (aunque trataron heridas crónicas) y utilizaron múltiples puntos temporales y parámetros para medir la cicatrización de la herida. Estas mediciones múltiples aumentan las perspectivas de resultados falso positivos y, por consiguiente, cualquier resultado estadísticamente significativo sobre la cicatrización de la herida debe ser considerado con cautela. En segundo lugar, las diversas maneras para medir la cicatrización de la herida utilizadas en estos ensayos pueden ser consideradas como puntos finales alternativos (o sustitutos), porque sólo la completa cicatrización de la herida es pertinente para el paciente.

Para acelerar la cicatrización de la herida, se debe tratar la infección de la herida. Es sorprendente encontrar que la duración de la infección de la herida no se midió en los ensayos incluidos, aunque este hecho parece ser la razón más importante de por qué los apósitos con plata deben utilizarse en las heridas contaminadas o infectadas. Además, aparentemente ninguno de los apósitos redujo significativamente la necesidad de tratamiento con antibióticos sistémicos.

Las reacciones de la piel fueron el efecto adverso descrito con mayor frecuencia en los ensayos de pero ocurrieron tanto en el grupo que contenía plata como en los grupos control.

Una posible sensación de picazón se menciona en la información del producto de diversos apósitos con plata, con puntuaciones de dolor bajas, que fueron aun menores en el grupo de apósitos con plata. En el ensayo sólo se quejó del dolor un paciente tratado con el apósito con plata. Este hecho ocurrió en contraposición con la noción que de (los cambios de apósitos en) las heridas crónicas, en particular, las úlceras venosas de la pierna (infectadas), son dolorosas. Posiblemente, el nivel de exudado de las heridas estudiadas, que estaban contaminadas o infectadas, fue tal que los apósitos no se adhirieron o provocaron considerable dolor.

, los pacientes tratados con espuma con plata presentaron menos dolor, mostraron una reducción más rápida del olor y requirieron cambios de apósitos menos frecuentes debidos a la pérdida. Estas ventajas secundarias de la plata pueden utilizarse para equilibrar las ventajas y desventajas del uso de la plata.

La duración de la estancia hospitalaria y los costes no se investigaron en los ensayos incluidos. En consecuencia, no pueden establecerse conclusiones sobre este punto a partir de los datos aleatorios presentados en esta revisión.

Deben considerarse las siguientes limitaciones de la revisión:Los ensayos encontrados comprendían diferentes heridas, apósitos y medidas finales, lo cual prohibió la realización de un metanálisis. Los tres estudios fueron pequeños y de bajo poder estadístico. En consecuencia, aunque la metodología de los ensayos incluidos fue aceptable, se debe tener cautela al establecer conclusiones firmes sobre el uso de la plata en heridas contaminadas o infectadas. Se puede llegar a la conclusión de que existe escasez de pruebas clínicas de alto nivel con respecto a la efectividad de la plata para tratar heridas infectadas.

En segundo lugar, la ausencia de un efecto cuantificable de los apósitos con plata sobre la cicatrización de la herida está influenciada por la corta duración del tratamiento y del seguimiento en los ensayos incluidos, dado que las heridas crónicas suelen requerir un período de cicatrización más largo. Si se decidiera fijar un seguimiento más corto, la duración de la infección de la herida debería utilizarse como un parámetro de resultado. Este hecho suministra la información acerca de un factor importante en la cicatrización retardada de la herida.

En tercer lugar, aunque se informaron las tasas del uso de antibióticos sistémicos, no se informó la duración de la infección de la herida.

En cuarto lugar, los ensayos incluyeron un gran número de variables de evaluación al final del estudio (no siempre clínicamente relevantes), así como mediciones repetidas (p.ej., a los tres, siete, 14 y 21 días para un extremo), que pueden ilustrar el entusiasmo de los investigadores (o los patrocinadores) para identificar las diferencias entre los tratamientos, con el costo de mayores perspectivas de resultados falsos positivos.

Finalmente, es difícil persuadir a los lectores acerca de la objetividad de un ensayo cuando éste está financiado por un único fabricante, como fue el caso en los tres ensayos.

En conclusión, actualmente existen pocas pruebas de alto nivel para apoyar el uso de aplicaciones o apósitos con plata en el tratamiento de las heridas colonizadas o infectadas. Aunque los ensayos están en curso, es esencial contar con una evaluación más rigurosa antes de que el uso de la plata se vuelva habitual para la atención local de las heridas. Hasta que se disponga de datos confiables sobre la efectividad relativa, deben utilizarse consideraciones tales como la reducción del costo para guiar las decisiones sobre el uso de apósitos con plata.

Conclusiones

Implicaciones para la práctica

No existen suficientes pruebas de los ensayos controlados aleatorios disponibles para establecer conclusiones acerca del uso de apósitos o agentes tópicos con plata para mejorar la cicatrización de las heridas crónicas infectadas.

Implicaciones para la investigación

Se recomienda una notificación y metodología del ensayo rigurosas para las investigaciones futuras. Siempre deben utilizarse medidas finales comunes y clínicamente pertinentes (tiempo transcurrido hasta completar la cicatrización de la herida, cambio en el tamaño de la herida, días con infección de la herida, dolor, efectos adversos, costes y, preferentemente, una escala validada para la satisfacción del paciente). Aunque resulta muy difícil cegar a los pacientes y a los profesionales médicos con respecto a la intervención, es posible cegar a los evaluadores de resultado, o utilizar programas de computación para medir el tamaño de la herida, aunque el tiempo transcurrido hasta la cicatrización completa es la medida de resultado primaria más importante. Finalmente, es esencial una duración del seguimiento lo suficientemente larga (al menos seis meses) para que cualquier efecto de cicatrización de la herida sea detectable en las heridas crónicas.

Esta revisión sistemática abordó la plata tópica para el tratamiento de las heridas infectadas. La plata tópica también ha sido estudiada para la prevención de infecciones de la herida. Estos estudios también merecen revisión sistemática. Se necesita apoyo económico para realizar ECA y RS adicionales sobre la investigación de la atención y la cicatrización de la herida. Por consiguiente, los encargados de tomar decisiones deben esforzarse en busca de este objetivo mientras no sea posible proporcionar recomendaciones sólidas. La colaboración de los profesionales (médicos, enfermeras y encargados de tomar decisiones en la atención local de las heridas) debe proporcionar protocolos de investigación convincentes y de alta calidad con el fin de persuadir a los patrocinadores para que generen y apoyen la investigación que pueda responder a las preguntas de los encargados de tomar decisiones y mejorar la atención de los pacientes.

Autor:

Dr. Eyzaguirre Ojeda Carlos

CIRUJANO PEDIATRA