Caso con hipótesis con dos muestras

3. Planteamiento del problema
4. Objetivos
5. Marco teórico
6. Hipótesis
7. Diseño metodológico
8. Pasos de la prueba
9. Bibliografía

INTRODUCCIÓN

El presente es el estudio de un caso (LAZCANO-PONCE 1995) ,investigado, publicado y reconstruido de acuerdo a los diferentes pasos de un proyecto de investigación enfocado al método y análisis.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Percepción, identificación y delimitación del problema

El cáncer cérvico uterino (CACU) es uno de los principales problemas de salud pública en México. La tasa de mortalidad nacional por CACU en 1991, se estimó en 9.5 por 100 mil mujeres, lo que representó 4194 muertes.

La etiología del CACU se considera que probablemente sea de origen multifactorial. Sin embargo, en forma más consistente se estima que los factores asociados a esta enfermedad serían: la infección por virus de papiloma humano, el antecedente de dos o más parejas sexuales, la multiparidad vaginal, el inicio de vida sexual a temprana edad y el nivel socio económico bajo.

Se justifica investigar en México mediante un diseño de Casos y Controles la asociación existente del CACU con los factores de riesgo reproductivo e historial sexual; y, nada mejor que delimitar el estudio a ocho hospitales representativos de la ciudad de México, para poder planificar programas poblacionales de detección oportuna de cáncer.

Formulación del problema

¿Se podrá determinar si existe asociación del cáncer cérvico – uterino (CACU) con los factores de riesgo reproductivo, historial sexual, nivel socio-económico y otros, en mujeres de la ciudad de México, mediante un estudio de Casos y Controles a efectuar en ocho hospitales, durante el período de agosto de 1990 a diciembre de 1992?

Factibilidad y viabilidad para el estudio del problema

1. El estudio de este problema es políticamente viable por ser el CACU uno de los principales problemas de salud pública en México.

Justificación de la investigación

Se justifica llevar a cabo el estudio de este problema:

1. Porque el cáncer cérvico uterino (CACU) es uno de los principales problemas de salud pública en México, por la morbimortalidad que produce.
2. Porque, si bien se desconocen los factores etiológicos del CACU, existe la probabilidad que sea de origen multifactorial y, en esta línea, estaría la asociación que tendría con los factores de riesgo reproductivo e historia de vida sexual.

OBJETIVOS

Objetivo General

Determinar si existe asociación del CACU con los factores de riesgo productivo, historial sexual, nivel socio-económico y otros, en mujeres de la ciudad de México, mediante un estudio de Casos y Controles en ocho hospitales, en esta zona de alta incidencia de CACU.

Objetivos Específicos

1. Resolver si en el Grupo de Casos la asociación del CACU con los factores de riesgo reproductivo es mayor, que en el Grupo de Controles.

2. Decidir si en el Grupo de Casos la asociación del CACU con los factores reproductivos e historia de vida sexual es mayor, que el Grupo de Controles.

3. Precisar si en el Grupo de Casos la asociación del CACU con la interacción entre la historia de vida sexual y el número de partos vaginales es mayor que el Grupo de Controles.

4. Delimitar si en el Grupo de Casos la asociación del CACU con el nivel socio-económico, uso de anticonceptivos, uso de lavados vaginales y tabaquismo es mayor, que en el Grupo de Controles.

MARCO TEÓRICO

Descripción del Marco Teórico

1. Sobre el problema de salud pública que represente el CACU en México, se ha obtenido la siguiente información bibliográfica:

• El cáncer cérvico – uterino (CACU) continua siendo uno de los principales problemas de salud pública en países en vías de desarrollo (RESTREPO HE, et al, 1987-92).
• En México, en el año de 1991, se notificó una tasa de 9.5 por 100 mil mujeres lo que representó 4194 muertes (TUMORES, PERFILES ESTADÍSTICOS, NÚMERO 7, MÉXICO 1994). A este respecto, la mortalidad por CACU durante los últimos 15 años en la república mexicana ha permanecido estable, e incluso en algunos grupos de edad se perfila un incremento (ESCANDON ROMERO C., et al, 1992).
• En la ciudad de México, de acuerdo al Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (Resultados, DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA, MÉXICO, 1993) durante el año de 1993 se registraron 3491 caso nuevos de CACU, que constituyó el primer lugar en frecuencia de tumores malignos en ambos sexos, representando el 23.5% del total de tumores reportados.

1. Sobre los factores de riesgo reproductivo, se ha recogido lo siguiente:

• Es probable que la etiología del CACU sea de origen multifactorial; los factores asociados en forma más consistente a esta enfermedad en la infección por virus de papiloma humano (MUÑOZ N. et al, 1992), el antecedente de dos o más parejas sexuales (BOSH EX. et al, 1992), el inicio de vida sexual a temprana edad (BRINTON A. et al, 1997), la multiparidad vaginal (LAZCANO PONCE E, et al,1993) y el nivel socio-económico bajo (PETERS R. et al, 1986).
• Así mismo, se ha reportado un efecto protector asociado al consumo elevado de vegetales verde, precursores de vitamina A y vitamina C (HERRERO R. et al, 1991)
• La asociación de CACU con el virus del Herpes tipo II (HAKAMA M., et al, 1993), el hábito tabáquico (HEILBERG D, et al, 1986; BROCK KE, et al 1989), así como el consumo de hormonas anticonceptivas (SLATTERY ML, et al, 1989) y el antecedente de lavados vaginales (SLATERY ML, et al, 1989 – ZHANG ZF, et al, 1989), es aún controversial.

HIPÓTESIS

Hipótesis General

En el Grupo de Casos la asociación de CACU con los factores de riesgo reproductivo, historial sexual, nivel socio-económico y otros factores, será mayor, que en el Grupo de Controles.

Hipótesis Específicas

1. En el Grupo de Casos la asociación del CACU con los factores de riesgo reproductivo será mayor que en el Grupo de Controles.

2. Hipótesis específica (1)

   En el Grupo de Casos la asociación del CACU con los factores de riesgo reproductivo e historia de vida sexual será mayor que en el Grupo de Controles.

3. Hipótesis específica (2)

   En el Grupo de Casos la asociación del CACU con la interacción entre la vida sexual y el número de partos vaginales será mayor que en el Grupo de Controles.

4. Hipótesis específica (3)
5. Hipótesis específica (4)

En el Grupo de Casos la asociación del CACU con el nivel socio-económico, uso de anticonceptivos, uso de lavados vaginales y tabaquismo será mayor que en el Grupo de Controles.

Hipótesis estadísticas operativas

1. En el Grupo de Casos la asociación del CACU (No/Si) tendrá una diferencia estadísticamente significativa mayor con los factores de riesgo reproductivo, que en el Grupo de Controles.

2. Hipótesis estadística (1)

   En el Grupo de Casos la asociación del CACU (No/Si) tendrá una diferencia estadísticamente significativa mayor en los factores de riesgo reproductivo e historia de vida sexual, que en el Grupo de Controles.

3. Hipótesis estadística (2)

   En el Grupo de Casos la asociación del CACU (No/Si) tendrá una diferencia estadísticamente significativa mayor con la interacción entre la vida sexual y el número de partos vaginales, que en el Grupo de Controles.

4. Hipótesis estadística (3)
5. Hipótesis estadística (4)

En el Grupo de Casos la asociación del CACU (No/Si) tendrá una diferencia estadísticamente significativa mayor con el nivel socio-económico, uso de anticonceptivos, uso de lavados vaginales y tabaquismos, que en el Grupo de Controles.

DISEÑO METODOLÓGICO

Diseño de Investigación y Tipo de estudio: Características

1. Es un estudio observacional Analítico, porque el investigador no interviene manipulando el fenómeno, sólo observa, analiza y mide el fenómeno estudiado. No puede controlar las condiciones del diseño.

   Es un estudio comparativo de Efecto a Causa (Casos y Controles):

   CASOS : Mujeres con cáncer de cuello uterino

   CONTROLES : Mujeres sin cáncer de cuello uterino

2. Es un estudio Comparativo, porque existen dos poblaciones de donde proceden los Grupos de Casos y Controles, donde se comparan varias variables para contrastar hipótesis: Central o general, específicas y estadísticas. En este estudio se busca establecer el tipo de asociación entre los factores de riesgo reproductivo, historial sexual, nivel socio-económico y otros factores con el cáncer de cuello uterino (CACU).
3. Es un estudio Longitudinal, porque las variables involucradas se miden en dos o más ocasiones, de acuerdo a la evaluación del fenómeno estudiado.
4. Es un estudio Retroprospectivo, porque la información se obtiene, en parte, de las historias clínicas de los casos de CACU (pasado) y, en parte, de la entrevista que se hará para Casos y Controles, utilizando un cuestionario estructurado de factores de riesgo (Futuro).

PASOS PARA EL DISEÑO

1. Asignación de las mujeres a los Grupos de Casos y Controles, según los criterios de inclusión y exclusión.
2. Detección retrospectiva de los factores de riesgo a que están expuestas las mujeres en ambos grupos.
3. Valoración de los resultados de la EXPOSICIÓN a los factores de riesgo, al comparar los Casos y Controles.

Población de estudio

Características de la población

1. Criterios de inclusión de los Casos y Controles

Ubicación de la población en el espacio y tiempo

1. La muestra final quedó confirmada en forma positiva a CACU con 630 casos, los que fueron identificados en los servicios de consulta externa de oncología de los ocho hospitales.

2. Ubicación en el espacio de los casos. Se entrevistarán 745 mujeres con sospecha clínica citológica de CACU, que fueron referidas una pre-consulta de oncología ginecológica de ocho hospitales de la ciudad de México. Se eliminaron 115 mujeres cuyo diagnóstico histopatológico a CACU fue negativo.
3. Ubicación en el espacio de los Controles. Se entrevistaron a 1005 mujeres residentes en la ciudad de México, seleccionadas aleatoriamente, y cuyos criterios de inclusión sean similares a los utilizados en los casos.
4. Fue una población estática. Porque tanto los Casos como los Controles podían ser ubicados fácilmente a través de los datos registrados en las historias clínicas (Casos) o en los domicilios (Controles).

   Muestra Necesaria

   Para el estudio se utilizó una muestra de 630 Casos de Cáncer cérvico – uterino (CACU) y 1005 controles sin CACU en mujeres de la ciudad de México.

5. Ubicación en e tiempo. Durante el lapso que duró el estudio, entre agosto de 1990 a diciembre de 1992.

   Cada mujer con diagnóstico positivo por biopsia cervical a CACU (Casos) y negativo (Controles).

1. Unidad de análisis o de observación

   Unidad seleccionada del Marco Muestral, que resultó igual que la unidad de análisis.

2. Unidad de muestreo
3. Marco Muestral

• Los 630 Casos fueron seleccionados de los servicios de consulta ambulatoria de oncología ginecológica de ocho hospitales de la ciudad de México.
• Los 1005 Controles fueron seleccionados aleatoriamente a partir de una muestra probalística utilizando el Marco Muestral de viviendas de la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud.

1. Tipo de muestreo

• Muestreo No probalístico en los Casos, porque no se utilizaron técnicas aleatorias.
• Muestreo probalístico en los Controles, porque se usó una selección aleatoria a partir de una muestra probalística de las viviendas.

1. Tamaño muestral

• El tamaño de las muestras seleccionadas de Casos (630, que representó a toda la población) y de Controles (1005) se incrementó en relación al cálculo necesario para el estudio en los ocho hospitales de la ciudad de México, seguramente para obtener una mayor precisión en los resultados esperados.
• Para la reconstrucción de cálculo necesario, como un ejercicio docente, se utilizan los siguientes criterios.
• • El cálculo del tamaño de la muestra en estudios de dos poblaciones para comparar dos proporciones poblacionales, con el siguiente enfoque:

Nd1 Grupo de Casos : Mujeres con CACU

Nd2 —– Grupo de Controles : Mujeres sin CACU

• El siguiente planteamiento de Hipótesis Estadística:

H0 = Hipótesis nula (niega) H0 : Õ 1 ≥ Õ 2

H1 = Hipótesis alternativa (afirma) H1 : Õ 1 < Õ 2

"En el grupo de Casos la asociación del CACU (No/Si) tendrá una diferencia estadísticamente significativa mayor con los factores de riesgo reproductivo e historia de vida sexual, que en el Grupo de Controles".

• • Dirección de la hipótesis ———- una sola cola derecha (unilateral).
• Para contrastar la Ho se utiliza la siguiente fórmula de (n) para calcular el tamaño de cada población de donde proceden las muestras, para comparar dos proporciones poblacionales, con la siguiente fórmula.

Donde:

za = 1.64 para un error a = 0.05 (5%) (una cola)

zb = 0.84 para un error b de 0.20 (0.20) (una cola)

p1 = 0.03 (1)

p2 = 0.01 (1)

q1 = 0.97 (1)

q2 = 0.99 (1)

(1) resultado de un estudio piloto, según exposición a número de parejas sexuales.

n1 = 600 mujeres para el Grupo de Casos

n2 = 600 mujeres para el Grupo de Controles

Al haberse utilizado 630 casos y 1005 controles, como tamaño muestral en los grupos, se logrará una mayor precisión en la estimación de los resultados esperados.

Plan de Análisis e Interpretación de Datos

1. Análisis descriptivo

• Se plantea realizar un análisis descriptivo univariado y bivariado en la asociación del CACU con los factores reproductivos, de interés en la posición y dispersión, referente a los valores de: Medias, DE y razón de productos cruzados (OR o RM)
• Se plantea realizar análisis descriptivo de modelos multivariados en las siguientes circunstancias.
• En la asociación del CACU con los factores reproductivo e historia de vida sexual, de interés en la posición referente a los valores de razón de productos cruzados (OR o RM)
• En la asociación del CACU con interacción multiplicativa entre historia de vida sexual y número de partos vaginales, de interés en la posición referente a los valores de razón de productos cruzados (OR o RM).
• En la asociación del CACU con el nivel socio-económico, uso de métodos anticonceptivos, uso de lavados vaginales y tabaquismo, de interés en la posición referente a los valores de razón de productos cruzados (OR RM).

1. Análisis inferencial

• Se plantea realizar análisis inferencial bivariado en la asociación del CACU con los factores reproductivos, y aplicar la Prueba Paramétrica: t de Student para diferencia de medias.
• Se plantea realizar análisis inferencial de modelos multivariados en el resto de asociaciones previstas en el análisis descriptivo; y, para determinar la magnitud de la asociación, se utilizará regresión logística y regresión lineal ajustada por edad, nivel socio-económico, número de parejas sexual y otras razones. Para expresar la asociación se tomará en cuenta el OR o RM en el cálculo del IC al 95%.

Ejecución de Análisis e Interpretación de Datos

Este punto no debe ser considerado en un PLAN DE TESIS. Si se lo describe a continuación, es por la importancia que tiene la Ejecución y Publicación de la Investigación, razón por la que se adjuntan los siguientes puntos:

• Reconstrucción de una tabla de doble entrada;
• Aplicación del Marco Uniforme de Riegelman-Hirsch:
• Aplicación de una Prueba Significativa Estadística respectiva;
• Aplicación de la Medida de Asociación (OR) y el Cálcuol del Intervalo de Confianza (IC) al 95% como Prueba de Significación Estadística;
• Aplicación del tipo de Análisis, según Riegelman-Hirsch, para seleccionar la Prueba de Significación apropiada.

1. Reconstrucción de una tabla de doble entrada

Tabla 01. Riesgo de la Vida Sexual, según Exposición a número de parejas sexuales, en el desarrollo de CACU, en el estudio de Casos y Controles, México 90-92

Tabla de 2 x 3

Aplicar la Prueba de Significación Estadística respectiva

Como en el estudio: "Factores de Riesgo reproductivo e historia de vida sexual…", específicamente sobre Riesgo de la vida sexual, según exposición a número de parejas sexuales, en el desarrollo de CACU, se usan muestras grandes (n1 = 630 mujeres, n2 = 1005 mujeres) la Prueba de aproximación Normal a la Binomial que le corresponde, podría ser sustituida por una prueba de CURVA NORMAL, más fácil aplicar, que correspondería en este caso a: EE de la diferencia de dos porcentajes.

PASOS DE LA PRUEBA

Paso 1. Se plantea la Ho: En el Grupo de Casos la Exposición al número de parejas sexuales, como factor de riesgo de CACU (No/Si) tendrá una diferencia estadísticamente significativa mayor en porcentaje, que en Grupo de Controles.

Ho = p1 ≥ p2 · Grupo de Casos = 3% (p1)

H1 = p1 < p2 · Grupo de Controles = 1% (p2)

———————————

Diferencia = 2%

Paso 2. Se elige el nivel de significación

p < que a = 0.05 (5%)

Paso 3. Se aplica la Prueba seleccionada y se reemplaza valores

Donde:

Paso 4. Se evalúa el resultado de la Prueba. La evaluación puede efectuarse de tres maneras:

1. De acuerdo a la gráfica de Curva Normal, como la diferencia entre los Grupos estudiados (p1-p2=2) cae en la zona significativa, se puede concluir que la diferencia observada tiene significación estadística.
2. El valor obtenido de 2.81 de EE se busca en la Tabla de las Áreas de la Curva Normal, y se puede apreciar que la probabilidad (p) correspondería a < que (0.015), por lo que se considera un valor muy significativo.
3. Como el valor de 2.81 es mayor que 1.96 (2EE) – que es el valor crítico de Z a nivel de 0.05 (5%) – se puede concluir que la diferencia es altamente significativa.

Paso 5. Se rechaza o No la hipótesis nula.

En este estudio se rechaza la Ho porque el nivel obtenido alcanza y supera el nivel de a elegido.

• Nivel elegido : p < que a = 0.05 (5%)
• Nivel obtenido : p < que a = < 0.015 (1.5%)

Paso 6. Se arriba a la conclusión científica

Si existe diferencia en los resultados del 2% de mujeres del Grupo de Casos con CACU, expuestas a ³ parejas sexuales, en comparación con el Grupo de Controles, con alto nivel de significación estadística. El número ³ de 4 parejas sexuales representa un factor de riesgo importante en el CACU de mujeres de México.

BIBLIOGRAFÍA

Lazcano-Ponce,E. Factores de riesgo reproductivo asociados a cáncer cervical en Méjico. Rev Inv Clin. 1995; 47(5): 377-385.

Tamayo,J. Estrategias para diseñar y desarrollar proyectos de investigación en ciencias de la salud. Lima. Ediciones Mundo Científico en Salud;2003.

Daniel, W. Bioestadística. 4ta ed. Méjico: Editorial LIMUSA; 2004.

Córdova, J. Herramientas estadísticas para la gestión en salud [CD-ROM]. Lima: JC ediciones; 2003.

Allyn Oswaldo Zavaleta Pesantes

Médico Cirujano

Estudiante de Maestría en Salud Pública en al Universidad Federico Villarreal. Lima – Perú