Concepto actual y aspectos clínicos de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa

• Manifestaciones extradigestivas
• Referencias

RESUMEN: La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) agrupa dos entidades clínicas bien diferenciadas entre sí, la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). La CU se caracteriza por una inflamación difusa del colon, con compromiso del recto, que se extiende de manera proximal y continua. El proceso inflamatorio habitualmente se localiza en la mucosa y la submucosa colónica. La EC es una inflamación crónica y transmural, que afecta todas las capas del intestino y puede llegar a incluir a uno o varios segmentos del tracto digestivo, con localización predominante en íleon terminal, colon y región perianal. Los tramos entre zonas afectadas histológicamente son normales. Ambos trastornos se acompañan de manifestaciones tanto digestivas como extradigestivas en ocasiones: articulares, muco-cutáneas, hepatobiliares, nefro-urológicas y oculares principalmente. Tienen un curso crónico, donde se alternan fases de actividad con fases de latencia. Generalmente, con una buena anamnesis, y la ayuda de datos clínicos, analíticos, endoscópicos, histopatológicos y de distintas técnicas de imagen se puede llegar a un diagnóstico diferencial entre CU y EC. Los índices de actividad de la enfermedad son de gran utilidad para el adecuado control evolutivo.

Palabras clave: Enfermedad inflamatoria intestinal (EII); Colitis ulcerosa (CU); Enfermedad de Crohn (EC); Índices de actividad pediátricos.

SUMMARY: Inflammatory Bowel Disease (IBD) groups two clinic entities: Ulcerative colitis (UC) and Crohn´s disease (CD). UC is defined as a diffuse colonic inflammation (affecting always to rectum), and may be extending (continuosly) over proximal colon. The inflammatory process is located to the colonic mucosa and submucosa. CD may affect to one or several parts of the digestive tube, including a transmural inflammation, mainly on the terminal ileum, colon and perianal region. Damaged areas are mixed with normal areas, versus UC difuse inflammation. Both disorders may present digestive and extradigestive manifestations. These comprehend arthritis, mucocutaneous signs, hepatobiliary, nephrourologic, and ocular symptoms, mainly. Differential diagnosis between UC and CD is possible, with the help of a precise clinical record, laboratory findings, endoscopic, histopathologic and image techniques. Activity index disease is a very useful tool for managing IBD.

 Key words: Inflammatory bowel disease (IBD); Ulcerative colitis (UC); Crohn´s disease (CD); Pediatric activity.

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Bajo el término enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se incluyen dos entidades clínicas distintas, pero relacionadas, la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). La experiencia clínica acumulada a lo largo de las dos últimas décadas fundamentalmente parece indicar que estos dos trastornos son diferentes entre sí, aunque existen dudas y preguntas sobre si son entidades realmente distintas, o partes de un mismo proceso con implicaciones en su concepto y en su manejo práctico1,2.

La CU se define como una inflamación difusa del colon, con compromiso del recto, y que se extiende de manera proximal y continua, localizándose el proceso inflamatorio habitualmente en mucosa y submucosa colónica.

La lesión histopatológica característica es la presencia de abscesos en las criptas, con un infiltrado inflamatorio de neutrófilos, células plasmáticas y eosinófilos en la lámina propia.

La EC es una inflamación crónica y transmural (que comprende a todas las capas del intestino) y que, a diferencia de la CU, puede afectar a uno o varios segmentos del tracto digestivo, con compromiso predominante en íleon terminal, colon y región perianal. Los tramos entre las zonas afectadas histológicamente son normales.

En la mayoría de los casos se puede diferenciar la CU de la EC. Se reserva el término de colitis indeterminada para las situaciones de colitis en las que no se pueden reunir criterios que permitan una diferenciación clara entre CU y EC1-4. En el Cuadro 1 se muestran algunas de las principales diferencias entre CU y EC.

A fin de comprender mejor la descripción de la CU y EC se manejan una serie de términos, utilizados indistintamente para cada una de ellas, y que van a servir tanto en una mejor comprensión de estas enfermedades, como en la evaluación de la respuesta al tratamiento médico y/o quirúrgico, y cuya definición puede ayudar a la hora de pretender unificar los criterios que se han de seguir para un mejor control de los niños y adolescentes con EII3:

1. Severidad. La severidad, o gravedad de la enfermedad, se refleja por el estado sintomático del niño o adolescente, y se puede valorar mediante una serie de índices clínicos, que se comentarán más adelante al describir los aspectos clínicos de cada una de las entidades.

2. Actividad. La actividad de la EC y CU se puede medir por el grado y extensión de la alteración morfológica, o de forma alternativa por el estado nutricional o serológico del paciente.

3. Recurrencia. La recurrencia de la enfermedad se puede considerar como la reaparición de nueva enfermedad (macroscópica), después de la resección quirúrgica "curativa".

4. Recidiva. El término recidiva se utilizará para definir la reaparición de los síntomas después de un período de inactividad de la enfermedad.

5. Remisión. La palabra remisión se usa para considerar la desaparición de los síntomas de la enfermedad; puede ser remisión clínica, endoscópica e/o histológica.

6. Refractariedad. El concepto de refractariedad en la EII hace referencia a la no respuesta al tratamiento médico instaurado:

. En la CU se define para las formas distales como "la persistencia de enfermedad activa, valorada clínica, bioquímica, endoscópica y/o anatomopatológicamente, tras tratamiento con sulfazalacina y/o 5-ASA oral, con o sin enemas de hidrocortisona, enemas de 5-ASA y/o metilprednisolona oral, durante 4-6 semanas". En el brote severo de CU la no remisión tras 7-10 días de tratamiento con 1-1.5 mg/kg peso de prednisona.

. En la EC, el concepto de refractariedad difiere de si la localización es cólica, íleo/cólica, o íleal/yeyunal, de forma que para los primeros casos se puede extrapolar lo establecido para la CU, mientras que para las localizaciones ileales y yeyunales, el concepto de refractariedad se refiere a la persistencia de actividad inflamatoria después de 1 mes de iniciado el tratamiento esteroideo con prednisona (dosis de 1 -1.5 mg/kg/día) o sus dosis equivalentes de otros esteroides.

La incidencia de EII ha ido en aumento a lo largo de las dos últimas décadas, tanto en niños como en adultos; se estima que sobre 25% y 30% de todos los pacientes diagnosticados con EII lo son antes de cumplir 20 años5,6.

En los últimos años se han publicado diversos trabajos en los que se puede apreciar este notable aumento de incidencia y prevalencia de niños y adolescentes con EII, con más casos de EC que de CU, cuyas cifras de incidencia oscilan entre 2.2 y 6.8 por 100.000, con diferencias significativas entre continentes, países y zonas geográficas2,5-11.

Por otro lado, tanto la CU como la EC en la infancia y la adolescencia presentan unas peculiaridades que la diferencian de la presentación clínica en el adulto2,4:

– Trastornos en el crecimiento, debidos a la propia enfermedad, o asociados con el tratamiento farmacológico; este aspecto es único e importante en estas edades.

– El curso evolutivo de una enfermedad diagnosticada en la infancia tiene el riesgo potencial de complicaciones a largo plazo, que incluyen: malignización, cirugía, problemas con la calidad de vida, enfermedad hepatobiliar y efectos secundarios con la medicación.

– La realización de ensayos clínicos en Fase III con medicamentos, en los que estén comprometidos niños tiene una dificultad y unas consideraciones éticas, por lo que la información acerca de las dosis óptimas de estos medicamentos y sus efectos secundarios en la infancia y adolescencia a veces son difíciles de obtener.

En relación con la patogénesis de la EII, se ha sugerido la existencia de factores genéticos en la susceptibilidad para padecer EII, concretamente en el cromosoma 16 (locus IBD1, que codifica para una proteína citoplasmática designada como NOD2/CARD15, en pacientes con EC pero no en CU), y en los cromosomas 3,5,7,12, donde se ligan estos factores genéticos con factores ambientales en la etiopatogenia de la EII1,12-17.

Es importante hacer un adecuado diagnóstico diferencial entre EC y CU (Cuadro 1), con base en criterios clínicos, endoscópicos (Cuadro 2), radiológicos, analíticos e histopatológicos (Cuadro 3). Actualmente hay consenso unánime que cualquier niño con sospecha de EII se debe someter a colonoscopia e ileoscopia con toma de biopsias, y en los casos de sospecha de EC, endoscopia alta y estudio radiológico de intestino delgado2.

Asimismo es muy importante realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial con otras enfermedades que puedan confundirse con la EC o CU (sobre todo en los estadíos iniciales de sospecha de EII), como se indica en el Cuadro 4, sin olvidar que en ocasiones se pueden asociar otros trastornos autoinmunes, como colangitis esclerosante primaria, enfermedad celíaca, fibrosis pulmonar, lupus eritematoso sistémico, pancreatitis, poliartritis crónica10,18-20.