Respuesta pulpar ante el recubrimiento pulpar directo. Revisión de la literatura

• Revisión de la literatura
• Recubrimiento pulpar
• Diagnóstico pulpar en el recubrimiento pulpar directo
• Indicaciones y contraindicaciones para el recubrimiento pulpar directo
• Condiciones favorables para el éxito del recubrimiento pulpar directo
• Importancia de la formación del puente dentinario
• Materiales utilizados para el recubrimiento pulpar directo y su efecto sobre el órgano dentino-pulpar
• Efecto de la microfiltracion marginal sobre el recubrimiento pulpar directo
• Éxito o fracaso del recubrimiento pulpar directo
• Conclusiones
• Referencias bibliográficas

RESUMEN: El recubrimiento pulpar directo es considerado un procedimiento controversial, debido a que la información concerniente al uso de esta técnica es escasa y ha sido desarrollada sobre la base de razonamientos empíricos y como consecuencia hay desconfianza por parte de los clínicos hacia estos procedimientos conservadores, a pesar de los avances en la práctica del recubrimiento directo. Se han empleado muchos materiales para el recubimiento pulpar directo y se ha aceptado el hidróxido de calcio como el material de elección, debido a su capacidad comprobada para obtener altos porcentajes de éxito. Actualmente se está evaluando la posibilidad de la utilización de los adhesivos dentinarios como recubridores pulpares. Por una parte se ha sugerido su capacidad para la inducción de una cicatrización exitosa, por otro lado se han descrito resultados poco favorables usando la técnica de grabado total seguido del recubrimiento con agentes adhesivos como procedimiento para el recubrimiento pulpar directo.

PALABRAS CLAVE: Recubrimiento pulpar directo, hidróxido de calcio, adhesivos dentinarios

ABSTRACT: Direct pulp capping is considered a controversial procedure, due to lack of information concerning use of this technique and it has been developed solely on the basis of empirical reasoning and consequently of this there is mistrust by the professional, toward these conservative procedure, in spite of the advances in the direct capping have been made. Many materials have been used for direct pulp capping but hidrxide calciun has been accept as the best material to be due to its proven capacity to obtain high porcentages of succes. Presently, the possibility of using adhesive bonding as pulp capping is being evaluated. It has been used successfully in the healing induction, on the other hand there have been non-favorable results using the total etch technique followed by capping with dentin bonding agentsas a procedure for direct pulp capping.

KEYWORDS: Direct pulp capping, hidroxide calcium, adhesive bonding.

INTRODUCCIÓN

El recubrimiento pulpar directo consiste en la aplicación de un medicamento o recubrimiento a la pulpa expuesta, en un intento por preservar su vitalidad. Durante los últimos 200 años han habido muchos cambios en relación a la conducta clínica a seguir ante la exposición pulpar y los factores que deben ser considerados para llevar a cabo dicho procedimiento.

Actualmente hay dos tendencias en el comportamiento clínico con respecto al recubrimiento pulpar directo, unos piensan que para obtener buenos resultados con este procedimiento los dientes deben ser cuidadosamente seleccionados y otros recomiendan la extirpación de todas las pulpas expuestas, excepto aquellas de dientes con ápices incompletamente formados.

El objetivo de este trabajo es revisar en la literatura los criterios para la realización del recubrimiento pulpar directo y el efecto de los materiales más empleados para tal fin.

REVISIÓN DE LA LITERATURA

RECUBRIMIENTO PULPAR

De acuerdo con la Federación Dental Internacional (FDI) y la Organización de Estándar Internacional (ISO), los procedimientos de recubrimiento son tratamientos endodónticos diseñados para el mantenimiento de la vitalidad del órgano dentino-pulpar (Baume y Holz,1981). Estos tratamientos son considerados procedimientos conservadores aplicables a dientes con lesiones pulpares reversibles o tratables (Lasala,1992).

El recubrimiento pulpar directo, fue mencionado por primera vez en 1756 por Phillip Pfaff, dentista alemán de Federico el Grande; él confeccionaba una pieza de metal, oro o plomo con forma de media arveja, con una concavidad en su parte interna para evitar que el metal entrara en contacto con la pulpa vital (Baume y Holz,1981). Actualmente es definido como el procedimiento que involucra la aplicación de un medicamento a la pulpa expuesta, en un intento por preservar su vitalidad (Baume y Holz,1981; Camp,1991).

Lasala en 1992, define al recubrimiento pulpar directo como la protección o recubrimiento de una herida o exposición pulpar mediante pastas o sustancias especiales, con la finalidad de cicatrizar la lesión y preservar la vitalidad de la pulpa y refiere que por pulpa expuesta o herida se entiende la solución de continuidad de la dentina profunda, con comunicación de la pulpa con la cavidad de caries o superficie traumática, que se produce generalmente durante la preparación de cavidades y en las fracturas coronarias.

DIAGNÓSTICO PULPAR EN EL RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

Baume y Holz en 1981, realizaron una evaluación clínica a largo plazo del recubrimiento pulpar directo, ellos señalan la importancia de la inflamación pulpar preoperatoria o postoperatoria en el éxito de dicho procedimiento. Los autores concluyen que el recubrimiento pulpar directo debe estar restringido a pulpas no inflamadas y a la posibilidad de lograr un sellado hermético del recubrimiento.

Lasala en 1992, señala que uno de los problemas en el diagnóstico de la patología pulpar es la casi imposibilidad de conocer y diagnosticar la lesión histopatológica, a pesar de practicar una semiología prolija y exhaustiva. Los datos clínicos obtenidos por la exploración más ordenada y metódica podrán orientar frecuentemente y en ocasiones dar a conocer casi con exactitud un diagnóstico correcto anatomopatológico, pero, por desgracia, en la mayor parte de los casos no existe una correlación entre los hallazgos clínicos y los hallazgos histopatológicos, lo que significa una frustración en el deseo de conocer con detalle el trastorno pulpar estudiado, objetivo básico para la instauración del tratamiento.

Dummer y Kirk en 1980, investigaron la relación entre la condición patológica de la pulpa y el resultado de los signos y síntomas. En este estudio no fue clara la asociación entre los síntomas y signos y la enfermedad pulpar. Los autores refieren que la importancia de un correcto diagnóstico es sólo de interés académico, cuando el tratamiento envuelve la extirpación de la pulpa enferma. Sin embargo, con los avances en los procedimientos conservadores dirigidos a la conservación de la vitalidad pulpar, es necesario llegar a una evaluación exacta del estado de la pulpa, para establecer un correcto diagnóstico y un correcto tratamiento.

Sazak y col en 1996, refieren que cuando el tejido es irritado por irritantes mecánicos, térmicos, químicos o bacterianos, ocurre una reacción reversible o irreversible dependiendo de su duración, tipo y severidad del irritante. En una situación reversible, la pulpa se defiende ella misma a través de una marcada formación de dentina terciaria o de reparación. En el caso de una situación de irreversibilidad, la capacidad de defensa de la pulpa es limitada porque está cubierta por tejido duro, no tiene circulación colateral y tiene un pequeño volumen.

La diferenciación clínica entre reversible e irreversible es difícil . Dentro de los procedimiento para el diagnóstico están: historia de dolor , examen visual, palpación, percusión, prueba eléctrica, pruebas térmicas (Plasschaert,1983).

En la pulpitis reversible la pulpa se encuentra inflamada de manera que los estímulos térmicos provocan una respuesta rápida y aguda de hipersensibilidad que desaparece tan pronto como se retira el estímulo, además el diente es asintomático. Cualquier agente irritante que pueda afectar la pulpa puede provocar una pulpitis. Si la causa puede ser eliminada, la pulpa retornará a su estado de no inflamación y los síntomas desaparecerán. En la pulpitis irreversibles existe una respuesta aguda y dolorosa a un estímulo térmico, pero el dolor persiste durante algún tiempo después de interrumpido el estímulo y frecuentemente hay dolor espontáneo. La pulpitis irreversible puede ser aguda, subaguda o crónica; puede ser parcial o total y en cualquiera de sus formas requiere tratamiento de conducto (Cohen,1991).

Hilton en 1996, señala que si no existe certeza con respecto al estado de la pulpa, el clínico debe pensar seriamente en realizar el tratamiento de conducto antes de iniciar el tratamiento restaurador.