Ciclo menstrual

Introducción.

La menstruación es la pérdida de sangre por vía vaginal debida a la descamación del endometrio, que se produce con un intérvalo aproximado de un mes, durante la vida reproductiva de una mujer, ésta perdida sanguinolenta se denomina período o flujo menstrual.

Basándose en los acontecimientos endocrinos, el ciclo menstrual se puede dividir en tres fases; una fase folicular dominada por las altas concentraciones de estrógenos; una fase ovulatoria en donde existe un pico de hormona Luteinizante y Folículo estimulante, las cuales propician el fenómeno de la ovulación; y una fase luteínica o postovulatoria en donde las concentraciones altas de progestágenos preparan el organismo de la mujer para la posible implantación.

Simultáneamente con el ciclo ovárico se generan una serie de cambios a nivel endometrial, de tipo cíclico, que se producen en concordancia con los diversos acontecimientos orgánicos.

Los cambios cíclicos que se producen en el endometrio culminan en la menstruación. El endometrio, compuesto de glándulas y estroma, tiene tres capas: la capa basal, la capa esponjosa intermedia y la capa superficial de células epiteliales compactas, que cubre la cavidad uterina. La capa basal no se pierde durante las menstruaciones y regenera las otras dos capas que si se pierden. Dado que los cambios histológicos que se producen durante el ciclo menstrual son característicos, se pueden utilizar biopsias endometriales para determinar con exactitud la fase del ciclo y valorar las respuestas tisulares a los esteroides gonadales.

Ciclo Menstrual

El primer día de la menstruación es el día 1 del ciclo menstrual. La duración media de la menstruación es de 5(+/- 2) días. Aunque la media de la duración del ciclo menstrual es de 28 días, solo el 10-15% de los ciclos normales tiene esa duración; el rango normal para un ciclo ovulatorio es de entre 25 y 36 días. La variación máxima de los intervalos intermenstruales se produce generalmente en los años que siguen a la menarquia y en los que preceden a la menopausia, cuando son más comunes los ciclos anovulatorios.

La pérdida sanguínea es de unos 130 ml por ciclo, con un rango desde 13 a 300 ml, siendo generalmente más copiosa en el 2º día. Habitualmente el sangrado menstrual no se coagula, a menos que sea muy copioso, probablemente debido a la presencia de fibrinolisina y de otros factores inhibidores de la coagulación.

Basándose en los acontecimientos endocrinos, el ciclo menstrual se puede dividir en tres fases.

Unos 7-8 días antes de la oleada preovulatoria, la secreción estrogénica ovárica del folículo seleccionado, en particular estradiol, aumenta, lentamente en principio y luego con rapidez, hasta alcanzar su pico generalmente en el día previo a la oleada de LH. Este aumento de estrógenos se acompaña de un aumento lento pero constante de los valores de LH y de una disminución de los de FSH. La divergencia entre los valores de LH y de FSH puede deberse a la acción inhibidora sobre la FSH de los estrógenos junto con la acción específica por la inhibina. Antes de la oleada de LH, los valores de progesterona empiezan a aumentar de forma significativa.
Fase Folicular (Preovulatoria): Comienza el primer día de sangrado y se extiende hasta el día anterior al aumento preovulatorio de la LH; es la fase más variable en cuanto a duración. En la primera mitad de esta fase, aumenta ligeramente la secreción de FSH, estimulando el crecimiento de un grupo de 3 a 30 folículos que han sido reclutados debido a su crecimiento acelerado durante los últimos días del ciclo precedente. Conforme descienden .los niveles de FSH, se selecciona uno de estos folículos para ovular; éste madura y los demás sufren atresia. Los niveles circulantes de LH aumentan lentamente, a partir de 1-2 días tras la elevación de la FSH. La secreción de estrógenos y progesterona por los ovarios es relativamente constante y se mantiene baja en este período.
Durante el aumento de la LH, el folículo preovulatorio de hincha y protruye e el epitelio ovárico. Aparece un estigma o mancha avascular en la superficie del folículo. Se forma una pequeña vesícula en el estigma, la cual se rompe, y el agregado; es decir el oocito junto con algunas células de la granulosa, eclosiona. La producción de prostaglandinas por el mismo folículo, tal vez regulada por la LH y/o FSH, también parece esencial en el proceso ovulatorio. Las enzimas proteolíticas de las células de la granulosa y de las células epiteliales que se encuentran sobre el folículo preovulatorio, factores de crecimiento locales y citocinas parecen desempeñar un papel importante en la rotura del folículo. El oocito permanece en la profase meiótica hasta el momento posterior al pulso de LH. En las siguientes 36 hrs. El oocito completa su 1º división meiótica, en la que cada célula recibe 23 cromosomas de los 46 originales ye s expulsado el primer corpúsculo polar. En la segunda división meiótica, en la cual cada cromosoma se divide longitudinalmente en pares idénticos, no se completa ni se elimina el 2º corpúsculo polar a menos que el huevo sea penetrado por un espermatozoide.
Fase Ovulatoria: En esta fase una serie de complejos acontecimientos endocrinos culminan en la oleada de LH; la liberación masiva preovulatoria de LH por la hipófisis. La liberación ovulatoria de LH se produce en parte como consecuencia de una retroacción estrogénica positiva. Se produce simultáneamente un incremento menor de la secreción de FSH, cuyo significado se desconoce. Al aumentar los valores de LH, bajan los de estradiol, pero las concentraciones de progesterona siguen aumentando. La oleada de LH dura típicamente 36-48 horas y consta de múltiples y amplias oleadas de LH liberadas de forma pulsátil. La oleada de LH, que da lugar a la madurez del folículo, es necesaria para la ovulación, que ocurre 16-32 horas después del inicio de la oleada. Se desconoce el mecanismo que causa la ovulación.
Fase Lútea (Posovulatoria): En esta fase las células de la teca y la granulosa, que constituyen el folículo, se reorganizan para formar el cuerpo lúteo (cuerpo amarillo), que da nombre a esta fase. La duración de esta fase es la más constante, un promedio de 14 días en ausencia de embarazo, finalizando con el primer día de la menstruación. La duración de esta fase proviene de la duración de la fase funcional del cuerpo lúteo, que segrega progesterona y estradiol durante unos catorce días, degenerando posteriormente si no se produce la fertilización. El cuerpo lúteo mantiene la implantación del óvulo fecundado, segregando progesterona en cantidades crecientes, alcanzando un pico de 25 mg/d en los 6-8 días posteriores a la oleada de LH. Debido a que la progesterona es termogénica, la temperatura basal aumenta en por lo menos 0.5 ºC en la fase lútea y se mantiene elevada hasta la menstruación. Las prostaglandinas y el IGF-II pueden desempeñar un papel en la regulación del tiempo de vida del cuerpo lúteo; sin embargo, poco se sabe sobre ello en la actualidad.

Si se produce la fertilización la Gonadotropina Coriónica Humana (HCG) del óvulo fecundado mantiene al cuerpo lúteo hasta que la unidad fetoplacentaria puede mantenerse a si misma endocrinológicamente. La HCG es estructural y funcionalmente similar a la LH. Durante casi toda la fase lútea, los niveles de LH y FSH circulantes disminuyen y se mantienen bajos durante la mayor parte de la fase lútea, pero comienzan a aumentar nuevamente con la menstruación.

El ciclo Endometrial:

El inicio del ciclo endometrial esta enmarcado por la pérdida mensual del epitelio durante la menstruación. Tras la menstruación solo una fina capa de estroma permanece indemne y las únicas células epiteliales que quedan son las localizadas en las porciones profundas de las glándulas y criptas del endometrio.

Fase Proliferativa (estrogénica): bajo la influencia de los estrógenos, que se secretan en cantidades crecientes durante la fase proliferativa, las celulas del estroma y las células epiteliales proliferan rápidamente. La superficie endometrial se reepiteliza completamente en 4 a 7 días tras la menstruación. Durante el periodo previo a la ovulación el endometrio se espesa, e parte debido al creciente numero de celulas del estroma, pero primordialmente al crecimiento progresivo de las glándulas endometriales y de nuevos vasos sanguíneos en el interior del endometrio. Al momento de la ovulación el endometrio tiene unos 3 a 5 milímetros de espesor. Las glándulas endometriales, especialmente las de la región cervical secretan un moco poco denso, filante.

Fase Secretora (Progestacional): posterior a la ovulación, se secretan grandes cantidades de progesterona y estrógenos por parte del cuerpo lúteo. Los estrógenos producen una ligera proliferación adicional del endometrio, mientras que la progesterona provoca una notable tumefacción y el desarrollo secretor del endometrio.

Las glándulas se vuelven mas tortuosas; y en las celulas del epitelio glandular se acumula un exceso de sustancias secretoras. Igualmente aumenta el citoplasma de las células del estroma junto al depósito de lípidos y proteínas; y el aporte sanguíneo al endometrio sigue incrementándose de forma proporcional al desarrollo de la actividad secretora, con gran tortuosidad de los vasos sanguíneos. En el momento culminante de la fase secretora, aproximadamente una semana después de la ovulación, el endometrio tiene un espesor de 5 a 6 mm.

Menstruación: La menstruación se debe a la supresión repentina del influjo estrogénico y progestacional, al final del ciclo ovárico mensual. El primer efecto es la disminución de la estimulación de las células endometriales por estas dos hormonas, seguido de la rápida involución del propio endometrio a un espesor aproximado del 65% del inicial.

Posteriormente los tortuosos vasos sanguíneos sufren vasoespasmo, posiblemente a causa de algún efecto de la involución, como la liberación de un material vasoconstrictor, probablemente prostaglandinas, que abundan en ese momento. El vasoespasmo, la disminución de nutrientes del endometrio, y la pérdida de la estimulación hormonal provocan una necrosis incipiente del endometrio.

Gradualmente las capas necróticas del endometrio se separan del útero en estas zonas de hemorragia hasta que, unas 48 horas después del inicio de la menstruación todas las capas superficiales se han escamado. La masa de tejido descamado y de sangre en la cavidad uterina, mas los efectos contráctiles de las prostaglandinas u otras sustancias, inician las contracciones uterinas que expulsan el contenido uterino.

Cambios Cíclicos en otros órganos de la reproducción

Cuello Uterino: Durante la fase folicular se produce un aumento progresivo de la vascularización cervical, de la congestión, del edema y de la secreción de moco cervical. El orificio cervical externo se abre hasta alcanzar un diámetro de 3mm en la ovulación, reduciéndose posteriormente a 1 mm. El incremento progresivo de los estrógenos provoca un aumento de 10-30 veces en la cantidad de moco cervical. Las características del moco cervical son útiles clínicamente para evaluar la etapa del ciclo y el estado hormonal de la paciente.

La elasticidad (filancia) aumenta y la arborización se hace evidente justo antes de la ovulación. Esta imagen es el resultado de un aumento de NaCl en el moco cervical por la influencia estrogénica. Durante la fase luteínica, bajo la influencia de progesterona, el moco cervical se espesa, se hace menos acuoso y pierde su elasticidad y capacidad para formar arborizaciones en helecho.

Vagina: La proliferación y la maduración del epitelio vaginal también se ven influidas por los estrógenos y la progesterona. Cuando al inicio de la fase folicular la secreción de estrógenos ováricos es baja, el epitelio vaginal es delgado y pálido.

A medida que aumentan os niveles de estrógenos en la fase folicular, las células escamosas maduran y se cornifican, engrosándose el epitelio. Durante la fase luteínica, el número de células intermedias precornificadas aumenta, y se incrementa el número de leucocitos y detritos a medida que se van desprendiendo las células escamosas maduras. Los cambios del epitelio vaginal pueden cuantificarse histológicamente y utilizarse como índice cualitativo de la estimulación estrogénica.

Regulación del ritmo mensual femenino: interrelación entre las hormonas ováricas e hipotálamo-hipofisarias

El hipotálamo secreta GnRH; esto hace que la adenohipófisis secrete FSH y LH: La secreción de la mayor parte de las hormonas adenohipofisarias, es controlado por "hormonas liberadoras" formadas en el hipotálamo y transportadas después a la adenohipófisis por el sistema portal hipotalámico hipofisiario. En el caso de las gonadotropinas, es importante una hormona liberadora, la GnRH. Esta hormona ha sido purificada y se ha demostrado que es un decapéptido.

Secreción intermitente y pulsatil de la GnRH por el hipotálamo y secreción pulsátil de LH por la adenohipófisis: El hipotálamo no secreta la GnRH de forma continua, si no que lo hace en pulsos que duran 5 a 25 min y se producen cada 1 a 2 horas. La liberación pulsátil de GnRH también produce una liberación intermitente de LH aproximadamente cada 20 min.

Centros hipotalámicos de liberación de GnRH: La actividad neuronal que determina la liberación pulsátil de GnRH se produce principalmente en el hipotálamo medio basal, en especial en el núcleo infundibular de esa zona. Por lo tanto, se cree que estos núcleos infundibulares controlan la mayor parte de la actividad sexual femenina, aunque también otras neuronas situadas en el área preoptica del hipotálamo anterior secreten cantidades moderadas de GnRH, cuya función no esta clara.

Múltiples centros neuronales del sistema limbito encefálico transmiten señales a los núcleos infundibulares tanto para modificar la intensidad de la liberación como la frecuencia de los pulsos de la GnRH, ofreciendo asi una posible explicación de por que los factores psicológicos con frecuencia modifican la función sexual femenina.

Efecto de retroacción negativa de los estrógenos y la progesterona para disminuir la secreción de LH y FSH: Los estrógenos en cantidades pequeñas ejercen un poderoso efecto inhibidor de la producción de LH y FSH. Además, cuando esta disponible la progesterona, el efecto inhibidor del estrógenos se multiplica, incluso aunque la progesterona por si misma tiene poco efecto.

Estos efectos de retroacción parecen operar principalmente de forma directa sobre la adenohipófisis, y en menos mediada sobre el hipotálamo, para disminuir la secreción de GnRH, sobre todo alterando la frecuencia de los pulsos de GnRH.

La hormona inhibina del cuerpo lúteo inhibe la secreción de LH y FSH.

Además de los efectos de retracción de los estrógenos y la progesterona todavía parece estar implicada otra hormona. Se trata de la inhibina secretada junto con las hormonas esteroideas sexuales por las células de la granulosa del cuerpo lúteo ovárico de la misma forma que las células de sertoli secretan la misma hormona en los testículos del varón.

Esta hormona tiene el mismo efecto en la mujer que en el hombre, inhibiendo la secreción de FSH por la adenohipófisis, y en menos medida la de LH. Por tanto se cree, que la inhibina puede ser especialmente importante a la hora de disminuir la secreción de LH y FSH al final del ciclo mensual sexual femenino.

Efectos de retroacción positiva del estrógeno antes de la ovulación: El pico preovulatorio de LH: Por razones no del todo conocidas, la adenohipófisis secreta cantidades mucho mayores de LH durante uno o dos días comenzando 24 a 48 horas antes de la ovulación.

La infusión de estrógenos en una mujer por encima de un valor crítico durante la última parte de la primera mitad del ciclo ovárico provoca un crecimiento rápidamente acelerado de los folículos, asi como una aceleración de la secreción de estrógenos ováricos.

Durante este periodo la secreción de FSH y LH por la adenohipófisis se suprime primero ligeramente. Después, la secreción de LH aumente bruscamente entre 6 y 8 veces, y la de FSH 1 a 2 veces. Este rápido aumento de secreción de LH produce la ovulación.

Se desconoce la causa de este brusco pico de secreción de LH. Sin embargo, son posibles las siguientes explicaciones: 1.- Se ha sugerido que el estrógeno, en este punto del ciclo, ejerce un efecto de retroacción positiva peculiar que estimula la secreción hipofisaria de LH y en menos media de FSH; esto contrasta con el efecto de retroacción negativa que ocurren durante el resto del ciclo mensual femenino; 2.- las células de la granulosa de los folículos comienzan a secretar cantidades pequeñas pero crecientes de progesterona, aproximadamente un día antes del pico preovulatorio de LH y se ha sugerido que este puede ser el factor que estimula el exceso de secreción de LH. Sin el pico preovulatorio normal de LH no se produce la ovulación.

Oscilación de retroacción del sistema hipotalámico – hipofisario – ovárico

1.- Secreción Postovulatoria de hormonas ováricas y depresión de la gonadotropina hipofisarias. La parte del siclo mas fácil de explicar son los fenómenos que se produces durante la fase post ovulatoria, entre la ovulación y el comienzo de la menstruación. Durante este tiempo, el cuerpo lúteo secreta grandes cantidades tanto de progesterona como de estrógenos, además de hormona inhibina. Todas estas hormonas combinadas ejercen una retroalimentación negativa sobre la adenohipófisis y el hipotálamo para causar supresión de la FSH y de la LH, haciendo que desciendan a sus niveles más bajos unos 3 a 4 días antes del comienzo de la menstruación.

2.- Fase del Crecimiento Folicular. Dos o tres días antes de la menstruación el cuerpo lúteo entra en una involución casi total y la secreción por el cuerpo lúteo de estrógenos, progesterona e inhibina cae al mínimo. Esto libera al hipotálamo y a la adenohipófisis del efecto de retroacción de estas hormonas. Aproximadamente un día más tarde, casi en el momento en que comienza la menstruación, la secreción hipofisaria de FSH comienza a crecer de nuevo, elevándose hasta dos veces; luego, varios días después del comienzo de la menstruación, también se incrementa ligeramente la secreción de LH. Estas hormonas inician el nuevo crecimiento folicular y el aumento progresivo de la secreción de estrógeno, alcanzándose un máximo de secreción estrogénica aproximadamente a los 12.5 o 13 días después del comienzo de la nueva menstruación. Durante los primeros 11 a 12 días de este crecimiento folicular, las tazas de secreción hipofisaria de las gonadotropinas FSH y LH disminuyen ligeramente debido al efecto de retroacción negativa, sobre todo de los estrógenos, sobre la adenohipófisis. Después, de forma extraña, se produce un notable aumento repentino de la secreción de la LH y, en menor medida, de la FHS. Este es el pico preovulatorio de LH y FSH que va seguido de la ovulación.

3.- El pico preovulatorio de la LH y FSH causa la ovulación. Transcurrido 11.5 a 12 días desde el comienzo de la menstruación, la disminución de la secreción de FSH y de LH cesa bruscamente. Se cree que los altos niveles de estrógenos en este momento determina un efecto estimulador por retroacción positiva sobre la adenohipófisis, como se ha explicado anteriormente, que provoca un impresionante pico de secreción de LH y en menos medida de FSH. Sea cual se a la causa de este pico preovulatorio de LH y FSH, la Lh produce la ovulación y el posterior desarrollo del cuerpo lúteo y de sus secreciones. Así comienza un nuevo ciclo hormonas hasta la siguiente ovulación.

Conclusión.

La menstruación es la hemorragia periódica fisiológica que se origina en el útero y va acompañada de descamación del endometrio que sigue al descenso de las hormonas ováricas endógenas circulantes.

De esta forma, la menstruación es una parte del ciclo ovárico en donde el endometrio responde al estímulo proliferativo de los estrógenos en la fase preovulatoria y a la estimulación secretora de la progesterona en la postovulatoria.

El ovario secreta ciertas cantidades de estrógenos desde la pre-adolescencia hasta después de la menopausia.

En la etapa reproductiva, con un ciclo ovárico normal, el nivel de estrógenos es más bajo en el momento en que se inicia el sangrado menstrual, se eleva de forma gradual hasta inmediatamente antes de la ovulación, momento en que cae levemente para volverse a elevar alcanzando un segundo pico 4 ó 5 días después de la ovulación; se mantiene un nivel alto de estrógenos hasta unos 4 días antes de la menstruación y entonces empieza un descenso significativo.

La progesterona se produce en el cuerpo lúteo durante la fase lútea del ciclo ovárico. Su producción comienza con el crecimiento del cuerpo lúteo y se eleva a su máximo 6 ó 7 días después de la ovulación. Si no hay concepción e implantación, la secreción de progesterona desciende a medida que ocurre la regresión del cuerpo lúteo, de modo que en el momento de iniciarse la menstruación la elaboración de progesterona ha cesado y el nivel de estrógenos ha descendido a la mitad. Con estos cambios hormonales cíclicos el endometrio muestra cambios regresivos que son los precursores de la fase hemorrágica.

Todos los eventos que tienen lugar durante el ciclo ovárico endometrial están gobernados por el Hipotálamo y la Hipófisis; ambas estructuras forman junto al ovario y al endometrio un eje, en donde ocurren procesos de retroalimentación positiva y negativa.

Bibliografía

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URANGA, F. Obstetricia Práctica. Intermédica. 5ta Edición. 1979

Desiree Urosa

UNIVERSIDAD DE CARABOBO

Escuela de Medicina "Witremundo Torrealba"

Departamento de Gineco – Obstetricia

Asignatura Ginecología

NÚCLEO ARAGUA

Junio 27