Tratamiento actual de la Neumonia Adquirida en la Comunidad 2011

DEFINICIÓN La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar y que se caracteriza por la presencia de tos, usualmente productiva, acompañada en ocasiones por otros síntomas como fiebre, dolor pleurítico y/o taquipnea. Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Adquirida en la Comunidad 2007. ATS-IDSA

DEFINICIÓN La BTS la define como: “… presencia de síntomas y signos dados por una infección del tracto respiratorio inferior, acompañada de nuevas imágenes radiológicas para las cuales no existe una explicación alternativa …” BTS Guidelines for the management of Community acquired pneumonia in adults. 2009

CLASIFICACION

EPIDEMIOLOGIA Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes. 5 causas principales de mortalidad en todo el mundo. 4 millones de muertes cada año en el mundo. USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta. causa de mortalidad. Epidemiología de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad.2010 . Sociedad Chilena de Infectología

EPIDEMIOLOGIA La mayoria no requiere hospitalización y la mortalidad es tan baja como 1%. El 20% restante la mortalidad se incrementa en forma global al 12%, y del 30 al 50% de los que son manejados en uci.

México: El reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos. 5 a ll por cada l000 personas por año. 8va. Causa de mortalidad general. 3ra. Causa de muerte en menores de 5 años.

7 FACTORES PREDISPONENTES PARA NAC Alcoholismo. Desnutrición. Diabetes. Neoplasias. Tratamiento con esteroides. Edad avanzada. Insuficiencia renal crónica. Insuficiencia cardiaca Cáncer. Convulsiones. Problemas neurológicos. Problemas dentarios. Enfermedad pulmonar previa. Tabaquismo. Inmunosupresión. Cirugía reciente. Colonización de orofaringe.

ETIOLOGIA BACTERIAS VIRUS HONGOS

ETIOLOGÍA Aproximadamente en un 30 a 60% de los casos no se tiene un diagnóstico etiológico.

ETIOLOGÍA EN MÉXICO.

CAUSAS HABITUALES TRATADAS A DIFERENTES NIVELES.

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA N. Atípicas L. pneumophila 2 -10 % M. pneumoniae 2 -18% C. pneumoniae 4 – 15% C. burnettii 1 – 10% Virus 2 – 15% Influenza Parainfluenza Adenovirus Otros 1 – 5 %

Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004 14 ETIOLOGÍA DE LA NAC. Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado. Streptococcus pneumoniae. Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella. Virus Respiratorios. Haemophilus influenzae.

15 ETIOLOGIA DE LA NAC. Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC, diabetes). Mismos más bacterias gram negativas. Considerar pseudomona en EPOC ( con 3 exacerbaciones repetidas. Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004

16 ETIOLOGÍA DE LA NAC. Grupo 3.- Pacientes con NAC grave. Streptococcus pneumoniae. Legionella. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Bacterias gramnegativas.

Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004 Neumonía Adquirida en la Comunidad 17 Grupo 4.- NAC en Situaciones Especiales:

Fisiopatologia La via respiratoria es esteril Producto de los mecanismos eficaces de filtrado y eliminacion. Las particulas de la superficie traqueobronquial son arrastradas por las secreciones de glándulas mucosas y por movimiento ciliar.

Las particulas que sobrepasan hasta alveolos son eliminadas por fagocitosis (macrofagos alveolares) y factores humorales. Los macrofagos alveolares producen y presentan antigenos a los linfocitos. Los linfocitos B y T secretan citocinas

Se produce respuesta inflamatoria Se activan macrofagos y reclutan mas fagocitos Se crea exudado inflamatorio Las citocinas son las que producen fiebre, escalofrios y malestar general

Los mecanismos de trasmision identificados son Aspiracion de microorganismos de bucofaringe Inhalacion de aerosoles infecciosos Hematogena Inoculacion directa o por contiguidad

PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA: Tos. Fiebre. Expectoración mucopurulenta. Dolor torácico tipo pleurítico. Disnea. Hiporexia. Astenia.

SIGNOS EN LA NAC. Estertores crepitantes y/o sibilancias. Síndrome de condensación. En ocasiones derrame pleural y atelectasia. Choque en casos graves.

PRESENTACIÓN ATIPICA Síntomas y Signos: Predominan síntomas extrapulmonares. Cefalea. Mialgias. Artralgias. Tos y disnea en menor grado.

DIAGNÓSTICO Radiografía de Tórax. BH. Química Sanguínea. Se recomienda antes de antibióticos: Gram de expectoración. Cultivo de expectoración. Hemocultivo. Gasometría Arterial (sospecha de complicaciones). Electrolitos.

PATRONES RADIOLOGICOS Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la radiografía: 1. Neumonías alveolares. 2. Bronconeumonías. 3. Neumonías intersticiales..

NEUMONIAS ALVEOLARES Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina. Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja), Son después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris).

Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho. se observa preferentemente en la infección por gérmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis

Condensación lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal. Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros gérmenes.

BRONCONEUMONIAS Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías aéreas finas. Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvéolos tributarios. La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples

BRONCONEUMONIAS Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.

BRONCONEUMONIAS Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.

NEUMONIAS INTERSTICIALES En su mayoría son causadas por virus. El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares. Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular. Zonas peribroncovasculares e hiliares.

Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo. Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp.

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