Factores relacionados con la práctica de educación sanitaria por los médicos de atención primaria de Galicia (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal. La población de referencia fue la totalidad de los médicos de atención primaria (1.483) con contrato estable en el Servicio Galego de Saúde, los cuales desarrollaban su actividad como médicos de familia o médicos generales a fecha 10 de noviembre de 1999, y cuyos nombres y direcciones profesionales fueron obtenidos a través de la Subdirección General de Atención Primaria del Servicio Galego de Saúde (SERGAS). No se incluyó a aquellos que ejercían su actividad de manera exclusiva en un servicio de urgencias y tampoco a los estomatólogos, ginecólogos y pediatras. El tamaño muestral necesario se calculó para un diseño transversal, con un universo poblacional conocido (1.483). Se consideró una variabilidad de los parámetros de 0,5; una precisión del 5% y un nivel de confianza del 95% (a = 0,05), lo que supuso 285 médicos. Se optó por seleccionar un total de 420 individuos al considerar una estimación del porcentaje de no respuestas del 30%. La selección se realizó mediante un procedimiento informático por medio de un muestreo aleatorio estratificado por provincias, proporcional al número de médicos que ejercían en cada provincia.

Cuestionario

Se diseñó un cuestionario para que fuera autocumplimentado por los participantes (Anexo 1). En él se recogían datos personales y laborales, aspectos relacionados con la formación, obstáculos encontrados para realizar ES, importancia atribuida a la misma y una serie de items que permitían definir dos variables sintéticas: «Realización de educación sanitaria» y «Capacidad autopercibida para realizar educación sanitaria» (Anexo 2). Se consideró que se realizaba ES si se cumplían al menos 4 de las actividades indicadas, quedando constituida como una variable categórica dicotómica. La dificultad o facilidad percibida por el médico para cada actividad se valoró como 0 y 1 respectivamente, y así, la variable «Capacidad autopercibida» quedó constituida como una variable cuantitativa con rango entre 0 (mínima capacidad) y 5 (máxima capacidad). Las diferentes actividades se seleccionaron a partir de la literatura7,11,12. Los obstáculos encontrados para realizar ES los señalaba el médico a partir de los indicados en el cuestionario (Anexo 1), obtenidos igualmente de la literatura7,13. El número de factores de riesgo presentes en cada facultativo lo indicó el médico a partir de los reflejados en la pregunta 2 del cuestionario, y quedó constituida como una variable cuantitativa con rango entre 0 y 5. La importancia atribuida a la ES la determinó el facultativo puntuándola entre 1 (importancia nula) y 10 (máxima importancia) y quedó reflejada como una variable cuantitativa en una escala comprendida entre 1 y 10.

Se aceptó que existía una formación adecuada en esta materia cuando el propio médico admitía unos conocimientos adecuados sobre los fundamentos teóricos de la ES y las técnicas para desarrollarlos, quedando constituida como una variable categórica dicotómica.

Se realizó una prueba piloto entre 27 médicos no incluidos en la muestra para valorar la adecuación del cuestionario. El análisis de fiabilidad realizado mostró un valor del alfa de Cronbach que oscilaba entre 0,678 para la escala global y 0,883 para capacidad autopercibida. Dadas las características de las variables estudiadas no fue posible analizar la validez de criterio. Entre octubre de 1999 y abril de 2000, se realizaron envíos postales del cuestionario a las direcciones profesionales de los facultativos con intervalos de 4 a 8 semanas, hasta completar tres envíos a los que no contestaron. Se adjuntó sobre de respuesta franqueado. Con el fin de paliar el problema de las no respuestas los cuestionarios llevaban un número de control que permitía identificar al facultativo que contestaba. La información se analizó de forma agregada, sin ningún tipo de identificación del médico que respondía.

Análisis

El análisis estadístico se realizó con ayuda del programa informático SPSSÓ 9.0. Las variables categóricas se representaron mediante estimación de proporciones y las cuantitativas mediante media y desviación estándar (x ± DE), ambas con sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC). Los resultados del análisis bivariante se expresaron mediante razón de prevalencias (RP) cuando se trataba de variables categóricas. Para algunas comparaciones se utilizó la prueba de c2. En el caso de que una variable fuera cuantitativa se realizó una comparación de medias mediante la prueba t de Student, previa comprobación de la normalidad de los datos. Cuando dicho supuesto de normalidad no se cumplía se aplicó una prueba no paramétrica de Mann-Whithney. En caso de variables cuantitativas se compararon mediante el coeficiente de correlación de Spearman.

Para valorar la influencia de los diferentes factores considerados en la realización de ES, y puesto que esta variable quedó constituida como dicotómica con valores 0 y 1, se utilizó una técnica de regresión logística. Se incluyeron en el modelo aquellas variables que en el análisis bivariante alcanzaron significación estadística, así como las que sin alcanzarla presentaban valores cercanos a la misma: sexo, formación adecuada en ES, importancia atribuida a la ES, capacidad autopercibida para realizar ES, especialidad en Medicina de Familia vía MIR, uso de historia clínica, cursos de posgrado en ES y realización de consulta programada. La interpretación de los coeficientes estimados se realizó mediante la transformación en odds del modelo.

RESULTADOS

El porcentaje de respuesta fue del 74,3% (312). Tras descartar 5 cuestionarios por mala cumplimentación, se tabularon definitivamente 307 cuestionarios que suponen el 73,1% de la muestra teórica. No hubo diferencias significativas entre los diferentes estratos (c2=2,49; p=0,47). La tabla 1 muestra las características de los médicos que respondieron. 

Através de las Gerencias de Atención Primaria de cada Área sanitaria fue posible obtener datos (Anexo 1) de un total de 104 facultativos que no habían contestado el cuestionario (96,3% de los que no habían respondido) y se compararon con los que habían respondido, encontrando entre los que no contestaron mayor edad (media de la diferencia: 2,1 años; IC95%: 0,25-3,71; p < 0,05) como única diferencia significativa.

El 35,8% (IC95%: 30,4-41,4) de los médicos encuestados afirmaba tener formación adecuada sobre los fundamentos teóricos de la ES y las técnicas para desarrollarlos. El análisis bivariante mostró que unos mejores conocimientos se asociaban a la realización de residencia en MF (RP 2,22; IC95%: 1,07 – 4,61) así como a la formación específica en ES (RP 1,87; IC95%: 1,13-3,08). Un 85% de los médicos deseaba recibir mayor formación en esta materia.

El principal obstáculo declarado para realizar ES fue, por este orden, la falta de tiempo (referido por el 72% de la muestra), la falta de motivación por parte del facultativo y la falta de formación en esta actividad (figura 1). 

Los facultativos atribuyeron a la ES una importancia media de 6,9±2,0 (IC95%: 6,65-7,11). La capacidad autopercibida para realizar ES obtuvo un valor de 2,4 ± 1,3 (IC95%: 2,2-2,5) en una escala de 0 a 5. Se asociaba positivamente al sexo femenino (diferencia de medias (d) = 0,3; IC95%: 0,1-0,8; p = 0,04), a la mejor formación en ES (d = 0,8; IC95%: 0,34-1,10; p < 0,001) y a la residencia en MF (d = 0,8; IC95%: 0,36-1,10; p = 0,001), y de forma negativa a la edad (r = –0,14; p = 0,01).

El 38,4% (IC95%: 32,9-44,1) de los MAP gallegos declaraban realizar ES tal y como ha sido definida en este estudio. Los resultados del análisis de regresión logística permiten concluir que se asocian tres variables a la realización de ES: sexo femenino, formación adecuada y capacidad autopercibida para realizarla (tabla 2).

DISCUSIÓN

Aunque en la atención primaria gallega existen otras especialidades médicas (ginecología, pediatría, urgencias) se decidió circunscribir el estudio a los médicos de medicina general para conseguir una adecuada unificación de estilos de consulta. El porcentaje de respuestas obtenido puede considerarse alto, consiguiendo más del 20% de la población de referencia, lo que nos permite confiar que refleja las opiniones de los facultativos de Galicia. Por otra parte, la comparación de las características entre los médicos que respondieron y los que no lo hicieron sólo muestra una pequeña diferencia de edad a favor de estos últimos, lo que no parece que pueda sesgar los resultados del estudio.

Las limitaciones del instrumento de recogida de datos utilizado son inherentes a este tipo de estudios. Normalmente, un cuestionario produce una sobreestimación de las actividades educativas realizadas en la consulta, del mismo modo que existe tendencia por parte de los que contestan a responder lo que se considera la respuesta adecuada.

La definición de ES que se considere condiciona la comparación con otros estudios. Según la aceptada en Material y métodos, sólo el 38% de los médicos generales gallegos admite realizar ES, cifra que aunque parece escasa coincide con la encontrada por otros autores. En Gran Bretaña, Lawlor14 halló que los médicos generales sólo proporcionaban recomendaciones sobre estilos de vida a una minoría de pacientes. En Estados Unidos, Frank15 encontró que el 36% de los médicos aconsejaba habitualmente a los pacientes cuando presentaban hábitos no saludables. En España, Gervás16 determinó que la ES suponía el 10% de los contenidos de las consultas y Ogando17 halló ES en el 12% de consultas, ambos en atención primaria. Silagy18 encontró en Gran Bretaña que, en el mejor de los casos, sólo un 27% del conjunto de los pacientes había recibido consejo sobre aspectos concretos de su estilo de vida en el último año.

Por otra parte, la brevedad de las consultas encontrada en este estudio (tabla 1) confirmaría la idea de que la ES realizada es escasa en nuestro medio, ya que habitualmente la actividad educativa se centra en las consultas largas17,19.

Existe asociación entre realización de ES y sexo del médico, formación en ES y capacidad autopercibida para realizarla. Respecto al primer punto, la práctica totalidad de la literatura coincide en ese mismo resultado, siendo las mujeres más activas en la realización de actividades preventivas en general y educativas en particular: Holund20 en Dinamarca, Frank15,21 y Ewing22 en Estados Unidos y Maheux10 en Canadá encontraron este mismo resultado. Se acepta que la mujer realiza una consulta más centrada en el paciente frente a la consulta centrada en el problema que realiza el varón, y esto favorecería la realización de la actividad educativa; además, la consulta de la mujer es más larga que la del varón y eso favorece igualmente la ES17,19.

La relación entre formación y ES ha sido demostrada igualmente por numerosos autores, como Frank23, Tziraki24, Lazarus25 y Rich26 en Estados Unidos.

Respecto a la capacidad autopercibida por el médico para realizar ES, Ely27 demostró que era el único factor independiente asociado con las actividades educativas. Los médicos que sienten que son efectivos en conseguir cambios en los comportamientos de los pacientes realizan más ES.

La asociación entre factores de riesgo propios y realización de ES, puesta de manifiesto en otros estudios23,28,29, no se ha encontrado en éste, coincidiendo con lo hallado por Steptoe30 en Estados Unidos. Es posible que la asociación entre factores de riesgo personales del médico e intervenciones educativas realizada de forma individual, factor a factor, hubiera permitido encontrar esta relación. Sin embargo, tal método implicaría preguntar directamente al facultativo por cada factor de riesgo, con el posible rechazo del encuestado, que es menos probable cuando se pregunta por conductas de riesgo de forma agrupada.

La escasez de tiempo se manifiesta como el principal obstáculo para realizar ES, como encontró Coulter31 en médicos generales británicos o en un estudio de la OMS32 sobre médicos de varios países europeos.

En este estudio la ES se manifiesta como un instrumento insuficientemente conocido entre los médicos; del mismo modo, en Cataluña, un estudio del Consejo Catalán de Especialidades en Ciencias de la Salud presentaba a la ES como la actividad que ofrecía la menor satisfacción subjetiva en cuanto al grado de formación recibida33.

Estos resultados muestran que, en un campo donde queda mucho por hacer, dos elementos se constituyen, desde el punto de vista práctico, en piezas fundamentales para incrementar la actividad educativa en las consultas: aumentar la formación en esta materia, tanto en el pregrado como en el posgrado, y conseguir un mayor tiempo de consulta por paciente. Es necesario no olvidar que la ES por sí sola no será capaz de mejorar la salud de la población si no se tienen en cuenta otros condicionantes, como el acceso a los servicios sanitarios, las diferencias sociales o las políticas de salud34,35.

AGRADECIMIENTOS

Al Profesor JJ Gestal Otero, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Santiago de Compostela, por sus valiosas sugerencias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Servicio de Epidemiología del Cáncer. Centro Nacional de Epidemiología. Mortalidad por cáncer en España 1997. Disponible en: URL:

2. Dirección Xeral de Saúde Pública. Mortalidade en Galicia 1980-1997. Documentos técnicos de saúde pública. Serie B. N.º 22 [monografía en CD-ROM]. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servicios Sociais; 2000.

3. Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: Government of Canada;1974.

4. World Health Organization Europe. Regional Strategy For Attaining Health For All By The Year 2000. EUR/RC 3018. Rev 1. Copenhagen: WHO; 1981.

5. WHO Working Group. Report of the WHO Working Group on Lyfestyles and Behaviour Change. Copenhagen: WHO; 1999.

6. Ashenden R, Silagy C, Weller D. A systematic review of the effectiveness of promoting lyfestyle change in general practice. Fam Pract 1997; 14:160-176.

7. Salleras L, Bertrán JM, Prat A. Los métodos de la medicina clínica preventiva (II). Consejo médico (counseling). Med Clin (Barc) 1994;102 (Supl 1):19-25.

8. Green LW, Eriksen MP, Schor EL. Preventive practices by physicians: behavioral determinants and potential interventions. In: Battista RN, Lawrence RS, eds. Implementing preventive services. Am J Prev Med 1988; 4(4s): 101-107.

9. Frank E, Kunovich-Frieze T. Physicians’prevention counseling behaviors: current status and future directions. Prev Med 1995;24:543-545.

10. Maheux B, Pineault R, Lambert J, Béland F, Berthiaume M. Factors influencing physicians’preventive practices. Am J Prev Med 1989; 5: 201-206.

11. Field Fass M, Vahldieck MA, Meyer DL. Teaching patient education skills: A curriculum for residents. Madison: Society of Teachers of Family Medicine; 1983.

12. Guayta R. Educación sanitaria. FMC 1998;5:440-453.

13. Guayta R, Abella X, Tresserras R, Taberner JL, Salleras L. El consejo médico en atención primaria. JANO 1995;49:1419-1424.

14. Lawlor DA, Keen S, Neal RD. Can general practitioners influence the nation’s health through a population approach to provision of lifestyle advice? Br J Gen Pract 2000;50:455-459.

15. Frank E, Harvey LK. Prevention advice rates of women and men physicians. Arch Fam Med 1996; 5: 215-219.

16. Gervás JJ, Hernández LM, Martí A, García-Sagredo P, Elvira P, Estévez A et al. La comunicación médico-paciente y la educación para la salud. Aten Primaria 1991; 8: 202-205.

17. Ogando B, Giménez A, De Andrés ME, García LM. ¿Cuánto tiempo le dedica a sus pacientes? Estudio del contenido de las consultas médicas según su duración. Aten Primaria 1995;15:290-296.

18. Silagy C, Muir J, Coulter A, Thorogood M, Yudkin P, Roe L. Lifestyle advice in general practice: rates recalled by patients. BMJ 1992;305:871-874.

19. Wilson A, McDonald P, Hayes L, Cooney J. Health promotion in the general practice consultation: a minute makes a difference. BMJ 1992;304:227-230.

20. Holund U, Thomassen A, Boysen G, Charles P, Eriksen EF, Overvad K et al. Importance of diet and sex in prevention of coronary artery disease, cancer, osteoporosis, and overweight or underweight: a study of attitudes and practices of Danish primary care physicians. Am J Clin Nutr 1997;65(6 Suppl): 2004-2006.

21. Frank E, Lutz LJ. Characteristics of women US family physicians. Arch Fam Med 1999; 8: 313-318.

22. Ewing GB, Selassie AW, López CH, McCutcheon EP. Self-report of delivery of clinical preventive services by U.S. physicians. Comparing specialty, gender, age, setting of practice, and area of practice. Am J Prev Med 1999;17:62-72.

23. Frank E, Rothenberg R, Lewis C, Belodoff BF. Correlates of physicians’prevention-related practices. Findings from the Women Physicians’Health Study. Arch Fam Med 2000;9:359-367.

24. Tziraki C, Graubard BI, Manley M, Kosary C, Moler JE, Edwards BK. Effect of training on adoption of cancer prevention nutrition-related activities by primary care practices: results of a randomized, controlled study. J Gen Intern Med 2000;15:155-162.

25. Lazarus K. Nutrition practices of family physicians after education by a physician nutrition specialist. Am J Clin Nutr 1997; 65(6 Suppl):2007-2009.

26. Rich EC, Schlossberg L, Luxenberg M, Korn J. Influence of a preventive care educational intervention on physician knowledge, attitudes, beliefs, and practice. Prev Med 1989;18:847-855.

27. Ely JW, Goerdt CJ, Bergus GR, West CP, Dawson JD, Doebbeling BN. The effect of physician characteristics on compliance with adult preventive care guidelines. Fam Med 1998; 30: 34-39.

28. Lewis CE, Wells KB,Ware J. A model for predicting the counseling practices of physicians. J Gen Intern Med 1986;1: 14-19.

29. Bredfeldt RC, Brewer ML, Junker JA. Influences upon reported health promotion by family physicians. Fam Pract Res J 1990;9:85-94.

30. Steptoe A, Doherty S, Kendrick T, Rink E, Hilton S. Attitudes to cardiovascular health promotion among GPs and practice nurses. Fam Pract 1999; 16:158-163.

31. Coulter A, Schofield T. Prevention in general practice: the views of doctors in the Oxford region. Br J Gen Pract 1991; 41: 140-143.

32. WHO Collaborative Group. WHO phase III collaborative study on implementing and supporting early intervention strategies in primary health care. Report on strand I: General practitioners’current practices and perceptions of preventive medicine and early intervention for hazardous alcohol use. A 16 country study. Copenhagen: WHO; 1998.

33. Codina J. ¿En qué deberíamos ser competentes? 7 DM 1994; núm 231: 45.

34. Segura A, Fernández E. Mortalidad y educación. Med Clin (Barc) 1998; 110:177-179.

35. Fernández E, Schiaffino A, Rajmil L, Borrell C, García M, Segura A. Desigualdades en salud según la clase social en Cataluña, 1994. Aten Primaria 2000; 25:560-562.  

Gabriel J Díaz Grávalos Centro de Salud Cea (Ourense). Correspondencia: Gabriel J Díaz Grávalos. Feria 9. 32130 Cea (Ourense)