Labio Leporino y Paladar Hendido (página 3)

Los datos de identidad personal del paciente, muchas veces son en ocasiones útiles. La presencia de sinonimia entre los apellidos de los padres y/o el hecho de que ellos procedan de igual sitio, sugieren la posibilidad de consanguinidad. La dirección del individuo y/o la profesión de los padres, puede hacer sospechar la exposición a agentes teratogénicos.

El motivo de consulta, generalmente se toma de la razón por la que el paciente asiste a nuestro servicio y sirve muchas veces para conocer su preocupación fundamental. El antecedente de la enfermedad actual es típica para muchas entidades y, complementada con el interrogatorio por aparatos, de gran valor para la conclusión del diagnóstico.

Los antecedentes familiares son de gran interés para el genetista clínico y es el árbol genealógico, o pedigree, su representación gráfica mediante símbolos internacionalmente estandarizados. Debe intentarse, desde el inicio, hacer un árbol genealógico lo más amplio posible y registrar, al menos, 3 generaciones. Se comienza a trazar durante la primera entrevista, aunque durante la exploración física pueden obtenerse datos de interés. Muy pocas veces en la primera consulta se puede concluir un árbol genealógico. La mayoría de las personas tienen una información limitada sobre los detalles de la salud de todos sus parientes.

Hay quienes desconocen secretos de familia, y otros lo ocultan, tales como: la adopción, la falsa paternidad, las enfermedades mentales, las alteraciones de las orientaciones sexuales, el abuso de drogas o de alcohol.

El árbol genealógico es la herramienta de diagnóstico más tradicional en genética clínica. Según los familiares afectados, o no, se identifican los patrones de herencia, se calculan los riesgos y se distinguen los factores genéticos. El pedigree sirve además para tomar decisiones en el manejo médico, tales como la estrategia en los estudios que se van a indicar y las opciones reproductivas que se pueden brindar; pero además el proceso de confección del árbol genealógico es una excelente oportunidad para establecer raport con el paciente y luego, de trazado, sirve para educarlo.

Hay que tener en cuenta siempre que la información que se obtiene a través del árbol genealógico tiene consecuencias personales, familiares y sociales, es por lo tanto confidencial.

Los antecedentes patológicos personales deben ser tomados de forma ordenada, desde el embarazo, y no descuidar ninguna etapa de la vida. Es útil contar con una guía para desarrollar la anamnesis, que de forma ordenada incluya elementos de la gestación, el parto y la historia ulteriores (anexo 1).

Examen físico en el estudio genético clínico de las sorderas hereditarias

La exploración física es la recogida mediante los sentidos de los signos o datos objetivos. Una vez concluida generalmente se ha avanzado más en el proceso de diagnóstico y se puede plantear un diagnóstico presuntivo o provisional, que se confirmará a través de la evolución y/o de los resultados de los estudios complementarios.

El examen físico del individuo sordo ha de ser bien minucioso y explorar, además de los otros signos habituales, la presencia de anomalías congénitas; pero no solo se deberá determinar su gravedad, analizar su posible patogenia y descartar que aparezcan de forma aislada o asociada. El genetista clínico debe identificar los signos e interpretarlos.

Según su gravedad las anomalías congénitas pueden ser mayores o menores. Los defectos estructurales mayores comprometen la estética y/o la función y pueden implicar discapacidad o la muerte. Las anomalías menores son signos morfológicos poco frecuentes que no tienen consecuencias médicas o estéticas en el paciente.

Es importante lograr identificar las anomalías menores, pues se ha comprobado que en la medida que aumenta el número de malformaciones menores detectadas se acrecienta la probabilidad de hallar una mayor. Estas alteraciones no tienen importancia para el paciente cuando se presentan aisladas, pero pueden ser útiles cuando conforman, junto a otras manifestaciones, cuadros clínicos que constituyen fenotipos específicos que al identificarlos se logra concluir un diagnóstico determinado. A medida que sea mayor el número de anomalías menores identificadas aumenta la probabilidad de encontrar una anomalía mayor.

En el anexo 2 aparecen algunos ejemplos de anomalías menores que se agrupan según las zonas del cuerpo. Se especifican las que por su frecuencia se consideran variantes normales en nuestra población, y que por tanto pueden ser consideradas como parte de la configuración normal.

Los defectos mayores pueden clasificarse según sea su mecanismo de producción en intrínsecos o extrínsecos (anexo 3).

Los defectos extrínsecos se deben a agentes externos, biológicos o mecánicos, que actúan sobre una estructura que hasta ese momento tuvo un desarrollo normal. Si la acción externa ocurre tempranamente se produce una disrupción, y si lo hace tardíamente, una deformación.

Al examen físico las deformaciones se pueden identificar porque evolucionan con pérdida de la simetría, de la posición o de la forma, con un tejido subyacente que no muestra alteraciones. La mayoría de las veces afecta al sistema musculoesquelético. Un ejemplo de deformación es el pie varo equino que se presenta en embarazos múltiples.

Las disrupciones son defectos morfológicos de un órgano, de parte de un órgano o de una región más extensa del cuerpo, que resulta de un agente externo que produce una destrucción o ruptura de estructuras que hasta entonces tuvieron un desarrollo normal. Las estructuras vecinas, aun con un origen común, suelen ser normales. Un ejemplo de disrupción es la producida por bridas amnióticas.

Las malformaciones son defectos morfológicos permanentes que resultan de un proceso de desarrollo intrínsecamente anormal. Se producen entre la tercera y la duodécima semana de vida prenatal. Se originan por errores de la proliferación, la diferenciación, la migración o la muerte programada. Al ser un trastorno intrínseco se plantea que los defectos genéticos son importantes en su etiología. Las estructuras afectadas tienen un origen embriológico común. Ejemplos: labio leporino, paladar hendido, cardiopatías congénitas, estenosis pilórica, defecto del cierre del tubo neural.

Las displasias se deben a la pérdida de la organización y la función normal de las células de un tejido. Afectan el proceso de histogénesis y generalmente no se limitan a un solo órgano. Un ejemplo de ellas son los trastornos hereditarios del tejido conectivo. Muchas veces las displasias son el resultado de mutaciones, incluso somáticas. Las displasias producen degeneración del crecimiento y pueden no manifestarse en el momento del nacimiento. En su evolución tienden a empeorar.

Hallar cualquiera de estas alteraciones aisladas impone la búsqueda de otras al examen físico, con el fin de investigar si forman parte de un defecto múltiple.

Defectos múltiples

Los defectos múltiples comprenden, de acuerdo con su mecanismo de producción: los defectos de desarrollo de zona, las secuencias, los síndromes y las asociaciones.

El defecto de desarrollo de zona: Es un patrón de anomalías derivado de la alteración de un solo campo del desarrollo con una extensa gama de anomalías. Un ejemplo de estos es la holoprosencefalia, que puede variar en su gravedad clínica y que en ocasiones la presencia de un solo incisivo hace sospechar el diagnóstico.

Una secuencia es un patrón de anomalías múltiples, que ocurre a partir de un defecto inicial y del cual se originan errores de la morfogénesis en forma de cascada. El riesgo de recurrencia dependerá de la anomalía primaria a partir de la cual se originó.

Un ejemplo es la secuencia de Pierre Robin en la que el defecto inicial es una hipoplasia mandibular, que produce una glosoptosis y esta a su vez un paladar hendido en forma de U invertida.

Síndrome es un patrón de anomalías múltiples que "marchan juntos" y tienen una relación patogénica entre sí. El cuadro clínico depende de la entidad, generalmente cromosomopatías que evolucionan con un conjunto de anomalías múltiples. En el caso de las sorderas hereditarias los síndromes pueden clasificarse de acuerdo con las alteraciones que acompañan la pérdida auditiva.

Asociación es la presencia de anomalías con una frecuencia superior a la esperada por el azar. Es importante tenerlas presente durante el examen físico en los defectos múltiples, pues la presencia de una de las anomalías estimula la búsqueda del resto a las que se asocian en el examen físico. Un ejemplo de cualquiera de estos signos: alteraciones vertebrales, ano imperforado, fístula traqueoesofágica o displasia radial, impone que se busque el resto a fin de investigar la asociación vater.

Sistemas expertos diagnósticos

Las enfermedades genéticas que evolucionan con sordera hereditaria son numerosas, aunque individualmente son poco frecuentes, de forma que el diagnóstico requiere de una amplia revisión de la literatura médica y el uso de sistemas expertos diagnóstico.

La época actual se ha venido a llamar "era de la revolución informática", pues muchos recursos de esta índole están invadiendo todas las actividades humanas, incluida la médica asistencial. Esto ha promovido una tendencia creciente al uso de sistemas expertos de diagnóstico que, de forma muy útil, apoyan la labor del clínico. Constituyen bases de datos, algunas disponibles a través de internet, que requieren del suministro de signos y síntomas del paciente, de sus antecedentes patológicos personales y familiares, los que se obtienen a través del interrogatorio y el examen físico, técnicas que solo logran llevar a la práctica profesionales debidamente entrenados y tienen una base humana. Así, y desde el principio estos sistemas expertos diagnósticos, necesitan para su aplicación ser utilizados por profesionales.

Los sistemas expertos diagnósticos no solo requieren la habilidad de saber reconocer los signos y síntomas sino incluso de interpretarlos. Es imprescindible diferenciar lo patológico de las variantes normales, tener pericia para discernir cuáles signos son importantes y cuáles comunes a varias afecciones, seleccionar el más importante. Una vez concluido todo el proceso estos programas proponen varios diagnósticos y debe escogerse cuál es el más probable para el caso en particular. Esta selección requiere de conocimientos y experiencia. Es por todo lo anterior que muchos prefieren llamar a estas bases de datos sistemas de diagnóstico para expertos y no sistemas expertos diagnósticos. Son apoyos, muy útiles para el planteamiento de la hipótesis diagnóstica, que permita al genetista clínico realizar la labor que le corresponde como parte del equipo multidisciplinario para la atención del paciente sordo.

Anexo 1. Datos de interés que se recogerán en la historia clínica.

Duración:

• Posibles exposiciones a teratógenos.
• Estudios prenatales y sus resultados.
• Enfermedades maternas, especificar tipo y tratamiento.
• Movimientos fetales.

Parto:

Antropometría:

Tipo de parto:

• Presentación.
• Características del llanto.
• Apuntes de neonatología.

Historia ulterior:

• Evolución de la talla y el peso.
• Desarrollo psicomotor.
• Enfermedades.
• Tratamiento.

Anexo 2. Anomalías menores por regiones.

*Variantes normales en la población cubana de acuerdo con el Registro Cubano de Malformaciones Congénitas.15

Anexo 3. Clasificación de los defectos de nacimiento mayores según su mecanismo patogénico.

 (REVISTA CUBANA DE PEDIATRÍA)

(scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312004000200005 – 36k -)

CIENTÍFICOS A PUNTO DE DESCUBRIR LOS GENES QUE CAUSAN EL PALADAR HENDIDO.

Una variación de un sólo gen cumple una significativa función en el desarrollo del labio leporino o paladar hendido, según sostiene un importante estudio internacional realizado con unas 2.000 familias. El descubrimiento, el primero de su tipo, debería mejorar la consejería genética para familiares en mayor riesgo de desarrollar este tipo de defecto de nacimiento. Esto también podría acelerar la investigación sobre la prevención de estas deformidades.

"Como ahora sabemos que este gen está relacionado con esta deformidad, nos da algunas luces sobre otros tipos de genes o factores ambientales que quizá deberíamos observar", afirmó el investigador principal, el Dr. Jeffrey C. Murray de la Universidad de Iowa.

Los hallazgos de su equipo aparecen en la edición del 19 de agosto del New England Journal of Medicine.

Las hendiduras faciales y orales, generalmente del labio, el paladar o ambos, se encuentran entre los defectos congénitos más comunes y tienen lugar en uno de cada 1,000 embarazos. Los cirujanos expertos ahora pueden reparar este tipo de deformidad en niños que tienen la fortuna de acceder a la atención médica moderna, lo que le permite a la mayoría de ellos llevar vidas normales y saludables.

La búsqueda de la causa subyacente de este tipo de defectos ha resultado más difícil, ya que ningún factor parece predominante.

"Creemos que se trata en realidad de una mezcla de factores genéticos y ambientales", sostuvo Murray. La exposición del feto y de la madre a toxinas específicas, como las benzodiacepinas, las dioxinas y el humo del tabaco, se consideran parte del problema, al igual que los genes.

¿Pero cuáles genes? Hasta ahora, ningún estudio había sido lo suficientemente significativo estadísticamente para llegar a una conclusión definitiva.

En su estudio, Murray y sus colegas se unieron con otros investigadores alrededor del mundo y recolectaron datos de más de 8,000 individuos afectados por el paladar hendido o labio leporino en Brasil, Dinamarca, Japón, los Estados Unidos y otros lugares.

Encontraron una mutación en un gen que codificaba una sustancia química relacionada con la inmunización llamada interferón factor regulador 6 (IRF6) que "parece explicar al menos del 12 por ciento de los casos", explico Murray. Para aquellas familias en las que al menos uno de sus miembros ya sufre de labio leporino o paladar hendido, la transmisión por herencia de la mutación podría triplicar las posibilidades, del 3 al 9 por ciento, de que un bebé nazca con el defecto, dijo.

En el corto plazo, el hallazgo podría tener implicaciones sobre la consejería genética. Cuando se usan en conjunto con el ultrasonido, las pruebas genéticas podrían ayudar a detectar aquellos embarazos en riesgos de estos defectos y ayudar a los padres a tomar decisiones difíciles a tiempo.

La detección a tiempo podría hacer la diferencia, según Murray.

"Acabo de ver una familia en esta clínica la semana pasada. Habían tenido un niño con este defecto algunos días antes y los había sorprendido por completo", relató Murray. "En la sala de partos, los médicos no estaban seguros de qué hacer, la familia estaba muy afligida".

"Si los padres pudieran saber acerca de esto antes del nacimiento podrían prepararse emocionalmente y hacer las preparaciones necesarias en cuanto al cuidado de su salud", agregó. "Podrían decidir acudir a un hospital que esté mejor preparado para tratar estos casos en el momento del parto, por ejemplo".

A largo plazo, el descubrimiento de las variantes genéticas como IRF6 podría ayudar a investigar aún más sobre la gran cantidad de factores responsables de este defecto.

Hasta ahora, explicar la función de los genes y del ambiente en estas deformidades había sido imposible porque es difícil separarlos. Identificar genes específicos "nos permitirá distinguir grupos de pacientes entre sí de manera más sutil y específica a medida que investigamos otros genes, así como factores ambientales", explicó Aravinda Chakravati, directora del Instituto de Medicina Genética de la Universidad Johns Hopkins.

Chakravati, cuyo comentario sobre el estudio aparece en la misma edición de la publicación, dijo que el hallazgo "nos deja un poco menos ignorantes" en cuanto a la comprensión del paladar hendido. En los próximos años, dijo, las mujeres podrían ser sometidas a exámenes rutinarios para determinar el riesgo del bebé para desarrollar el paladar hendido, labio leporino y otros defectos de nacimiento.

"Si ella tiene los genes A, B, C y D y hubiera estado expuesta a alguna toxina, entonces algún embarazo en particular podría ser un riesgo mucho mayor", especuló.

Entender mejor las causas de esta afección podrían incluso permitir encontrar maneras de prevenir la deformidad.

"Cuando conocemos los genes, conocemos la bioquímica [del desarrollo] que no está funcionando bien", explicó Chakravati. "Y si sabemos que algo falla con la bioquímica, podemos encontrar terapias específicas para corregirla".

(Fuente: DENTAL World)

Autor:

Jacobs Vallejos, César José Juan

DEPARTAMENTO: Morfología Humana.

ÁREA: Embriología Médica.

DOCENTES:

Dr. Rodil Cruzalegui Henriquez.

Dr. Luis Florían Zavaleta.

Dr. Javier Alvarez Carrillo.

Dr. Guillermo Fonseca Risco.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

TRUJILLO – PERÚ

2008-07-17