Tratamiento de la fibrilación auricular crónica con ablación por radiofrecuencia
Enviado por villarinclan5
Realizamos un estudio descriptivo y prospectivo desde enero a julio de 2003 en el hospital "Hermanos Ameijeiras", con 25 pacientes a quienes se les realizó reemplazo valvular mitral y ablación con radiofrecuencia (RF) como tratamiento para su fibrilación auricular (FA) crónica.
La mejor eficacia del tratamiento está en relación con la menor edad de los pacientes. A medida que el tiempo de evolución de la FA era mayor aumentaba el fracaso del proceder, de igual forma mientras la AI era más grande disminuía el porcentaje del éxito.
El tiempo de la ablación por radiofrecuencia no aumentó de forma significativa el tiempo quirúrgico. Se pudo observar que al año el 76 % de los pacientes se encontraban en ritmo sinusal y ninguna de las complicaciones que presentaron tuvieron relación con el proceder en sí.
Consideramos que la ablación con radiofrecuencia intraoperatoria durante el tratamiento quirúrgico de la válvula mitral, constituye un proceder efectivo y seguro en pacientes con F.A crónica asociada.
Palabras claves: fibrilación atrial, válvula mitral, tratamiento fibrilación atrial.
La Fibrilación Auricular (F.A) es la arritmia cardiaca preoperatoria mas frecuente entre los pacientes de cirugía Cardiovascular. En el grupo de pacientes con patología valvular mitral la prevalencia se calcula entre un 40 a un 80 % (1).
Dentro de las modalidades de tratamiento para esta afección tenemos entre otras: el tratamiento médico, la cardioversión transtorácica o intracardíaca con choque de corriente continua sincronizada, la estimulación (marcapasos), la ablación con catéter, la cirugía y técnicas mixtas, todas ellas se han usado por razones muy explícitas: eliminar la(s) taquicardia(s) o taquibradicardia(s), reducir la frecuencia ventricular sin tratar la arritmia base, prevenir la aparición de recurrencias, prevenir fenómenos embólicos, etc.
Todos estos elementos hacen la necesidad de utilizar dentro de la cirugía valvular mitral, métodos para tratar la fibrilación auricular. Existen diversas técnicas quirúrgicas para tratarla, pero que conllevan un tiempo quirúrgico prolongado y un mayor índice de complicaciones tales como: la exclusión de la aurícula izquierda, el Corredor, la compartimentación, el MAZE (Laberinto), etc, introduciéndose la técnica de ablación por RF intraoperatoria aplicada mediante electrocatéter demostrando poder reproducir las atriotomias quirúrgicas de MAZE de forma rápida, segura y eficaz (2,3,4).
Decidimos para iniciar nuestro estudio en el tema escoger 25 pacientes con patología mitral y fibrilación atrial con más de 6 meses y aplicarle ablación por radiofrecuencia (RF) intraoperatoria para poder valorara nuestros resultados.
Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo, en el hospital "Hermanos Ameijeiras", entre enero a julio del 2003, de forma continua, sobre el uso del tratamiento con ablación por radiofrecuencia en 25 pacientes con fibrilación auricular crónica concomitante con patología de la válvula mitral que necesitaron cirugía de la misma.
Se incluyeron los siguientes pacientes: historia de fibrilación auricular crónica (mayor de 6 meses), realización de tratamiento quirúrgico de la válvula mitral, edad menor de 80 años, consentimiento del paciente y se excluyeron: las pacientes embarazadas, pacientes en insuficiencia cardiaca congestiva, cirugía de emergencia y lesiones endocárdicas de la aurícula izquierda sea por endocarditis o por trombo antiguo.
La ablación por radiofrecuencia se realizó con el sistema TermoLine (Modelo 159070 Boston Scientific EP Technologies), que está compuesto por: un Generador 1000XP, un controlador MECA APM, un catéter de coagulación de tejido y accesorios.
Se recogieron diferentes variables de los pacientes: edad, sexo, patología cardiovascular, tiempo de FA, datos ecocardiográficos, proceder quirúrgico realizado, tiempo y datos acerca el uso de la radiofrecuencia, complicaciones post-quirúrgicas relacionadas con el proceder y el seguimiento post-quirúrgico.
La técnica quirúrgica para las operaciones de válvula mitral se realizó por técnica habitual, especificándose la técnica para la ablación por radiofrecuencia:
1- Apertura de la aurícula izquierda donde se realizó la ablación por radiofrecuencia, antes del proceder sustitutivo de la válvula mitral, creándose una lesión endocárdica con la sonda alrededor, primero de las venas pulmonares derechas, luego en las venas pulmonares izquierdas para después unir estas dos entre si, posteriormente unimos las venas pulmonares derechas al anillo mitral y las izquierdas a la orejuela de la AI a la cual se le realizó cerclaje. Las lesiones se verificaron de forma macroscópica por parte del cirujano para que tuvieran continuidad. Se aplicó 150 wat de impedancia durante 60 segundos con un control de temperatura de 60 ºC.
El seguimiento postoperatorio con respecto al tratamiento de la ablación fue con monitoreo continuo durante 48 horas, antes del alta hospitalaria un ECG de 12 derivaciones, al mes un Holter de 24 horas y un ECG, si apareció FA en el postoperatorio inmediato se usaron drogas antiarrítmicas, si apareció nuevamente la F.A y si tuvo repercusión hemodinámica se realizaró cardioversión eléctrica.
En este grupo de paciente no se usó drogas como la amiodarona transopratoriamente ni profilácticamente en el postoperatorio.
La eficacia del proceder se valoró de la siguiente manera:
ÉXITO: No hay evidencia de sintomatología o de FA asintomática documentada por ECG. El paciente no toma ninguna medicación antiarrítmica.
FRACASO: Hay evidencia de FA sintomática o asintomática documentada por ECG y supervisada por Holter.
ÉXITO/FRACASO: Posterior al proceder el paciente cae en FA y se hace cardioversión eléctrica o médica con lo cual revierte a ritmo sinusal.
El análisis estadístico de este estudio se realizó mediante medidas descriptivas (porcentajes, media y desviación estándar), los resultados se reflejaron en tablas y gráficos llegándose a conclusiones y recomendaciones.
El promedio de edad de nuestros pacientes fue de 49 años con un rango de 33 a 71 años. Se puede destacar en el gráfico I que los pacientes que tenían menos de 40 años tuvieron un 100 % de éxito del tratamiento de la FA crónica con ablación por RF, disminuyendo este éxito cuando los pacientes eran de mayor edad.
El 64 % de la muestra estudiada era del sexo femenino y el 36 % del sexo masculino, contemplándose en la tabla I, observándose también que no hubo diferencia significativa cuando se compara el sexo y el éxito del proceder.
En la tabla II se puede observar que de los pacientes (11 pacientes) que presentaron más de 6 meses y menos de un año de evolución de la FA, solamente un paciente presentó fracaso del proceder, mientras que de los 14 pacientes que tenían más de 1 año de evolución de su FA el 64 % tuvo éxito del proceder. En total de los 25 pacientes el 76 % (19 pacientes) tuvieron éxito del tratamiento de la FA.
El estudio ecocardiográfico preoperatorio en los pacientes estudiados arrojó un tamaño promedio de la aurícula izquierda de 47 mm con un rango entre 36 y 62 mm. Podemos constatar en la Gráfica II que los pacientes que tenían Auricula Izquierda (A.I) menor de 40 mm no presentaron fracaso cuando se le realizó ablación con RF como tratamiento de su FA crónica, observándose que cuando la A.I medía entre 40 y 50 mm el fracaso fue de un 22 % y cuando fue mayor de 50 mm fue de un 38 %, lo que fue aumentando según aumentaba el diámetro de la AI preoperatoria.
El tiempo de duración para realizar la ablación en la aurícula izquierda fue como promedio de 10 minutos, el tiempo de clampeo aórtico necesario para el reemplazo de la válvula mitral y la realización del proceder, promedió los 72 minutos y el requerido de circulación extracorpórea promedió 92 minutos. Estos datos son mostrados en la tabla III.
El seguimiento postoperatorio de estos pacientes durante un año, demostró que en los tres primeros meses después del proceder, apareció F.A en 6 pacientes, alcanzándose al año un éxito en 19 pacientes para un 76 %, constatado por ECG de 12 derivaciones, Holter y Ergometría (ver tabla IV ).
No se presentó ninguna complicación relacionada con el proceder
Es bien conocido que la F.A constituye un factor de riesgo de tromboembolismo, disminución del gasto cardíaco y responsable de severas complicaciones. En la actualidad es poco habitual tratar intraoperatoriamente la F.A, debido en parte a la complejidad y morbilidad de las propias técnicas quirúrgicas.
Durante los últimos años se ha estado perfeccionando los electrodos de Radiofrecuencia (RF) con la finalidad de reproducir quirúrgicamente las atriotomias del MAZE mediante lesiones térmicas transmurales (5,6). Diversos grupos, entre los que nos encontramos iniciamos nuestra experiencia utilizando la RF en el tratamiento de la FA en pacientes con patología de la válvula mitral que requerían cirugía, realizando parcialmente la Técnica de MAZE en la AI (aislamiento de las venas pulmonares, la orejuela izquierda y el anillo mitral), siendo nuestros resultados positivamente en el 76 % de los pacientes al año, observándose resultados internacionales entre un 50 % y 77 % de éxito (7).
Otros grupos emplean la RF de forma distinta, alcanzando también resultados satisfactorios entre el 60 y 82 %, utilizando sondas quirúrgicas unielectrodos de menor longitud, realizando diferentes patrones de lesión atrial, empleando ablación bipolar, etc. (8, 9,10).
Todos estos estudios han validado la RF intraoperatoria como técnica quirúrgica segura, con mínima morbilidad, capaz de crear lesiones auriculares de forma rápida permitiendo acortar el tiempo de isquemia miocárdica y de CEC, sin embargo, ha sido difícil alcanzar con la RF los resultados del MAZE quirúrgico, próximo al 98 % de éxito (11).
La explicación de estos resultados diferentes puede ser atribuidos a diferentes factores, entre los que podemos mencionar la escasa experiencia intraoperatoria con el uso de la RF, el empleo de diferentes patrones de lesión y tal vez el diseño de sondas quirúrgicas, que aún se encuentran en fase de desarrollo. También existen algunos aspecto de la RF intraoperatoria en los que no existe unificación de criterios como por ejemplo los protocolos de energía, la modalidad de ablación unipolar o bipolar, el abordaje endocardico y/o epicardico, la geometría o el diseño del electrodo quirúrgico, el uso de la ablación en normotermia o en hipotermia miocárdica, los patrones de lesión auricular, etc. Pensamos que se debe necesitar más estudios en el futuro si se desea alcanzar con la RF similares resultados a los del MAZE quirúrgico.
Los resultados del análisis estadístico expresaron la relación de la variable edad con el resultado del proceder, observándose que a medida que los pacientes eran mas jóvenes los resultados del proceder eran mejores, este resultado lo encontramos en el estudio de Ad (12).
Las variables sexo no influyó significativamente en los resultados de nuestro estudio, encontrándose en el estudio de Garcia-Villareal (13) estas mismas conclusiones, por otro lado el tiempo de inicio de la FA, es un factor que si debemos tener en cuenta porque como ocurrió en nuestro trabajo mientras más temprana era diagnosticada la FA, los resultados fueron mejores, coincidiendo en este análisis también diferentes autores (7, 10, 14,15).
En nuestro estudio se pudo constatar que a mayor tamaño de la AI menor era el éxito del proceder, este hecho se podría explicar, porque a medida que se incrementa el tamaño de la AI, se produce una mayor extensión del sistema de conducción, sobre esta base algunos autores plantean la necesidad de combinación de la ablación con RF intraoperatoria con técnicas de reducción del tamaño de la AI (16).
Melo y colaboradores (7)describen una recidiva de la FA de hasta un 80 % a los 6 meses de seguimiento tras realizar este proceder en pacientes con aurículas de más de 200 ml de volumen, medido mediante balón quirúrgico, considerando así el tamaño de la AI como un determinante crítico del éxito de la ablación con RF en la FA como lo expresan también otros estudiosos de la materia (13,14) y se comprueba en nuestro trabajo.
La incidencia de arritmias auriculares postoperatorias es uno de los principales problemas del MAZE con RF. En la actualidad entre el 40 y el 60 % de pacientes con valvulopatía mitral presentan recidivas de la FA tras el MAZE izquierdo con RF durante el primer mes del procedimiento, cifras que van mejorando a lo largo de los 3 meses siguientes, cuando se alcanza ritmo sinusal en el 50 a 77 % probablemente por maduración de la lesión, expresado esto por varios autores (7, 17,18).
Diversos factores parecen estar implicados en la incidencia precoz de arritmias tras la RF, algunos de ellos relacionados con la técnica, es decir, fallo en la trasmuralidad de la lesión o en la continuidad de la ablación, que permite posteriormente macrorreentradas (9). También podemos suponer que deben inferir factores más propios de la cirugía, como el proceso inflamatorio del traumatismo quirúrgico (atriotomía, edema tisular, etc.) y el mayor tono adrenérgico postoperatorio.
Las complicaciones presentadas fueron: infección urinaria, sepsis respiratoria, sangrado postoperatorio y endocarditis infecciosa, no existiendo ninguna relación con el proceder de ablación, coincidiendo nuestros resultados con diferentes autores (19,20).
Gráfica I: Comportamiento del resultado del proceder según edad.
Fuente: Registros Médicos Hospital "Hermanos Ameijeiras"
Tabla No. I Distribución de los pacientes según el sexo y el resultado del proceder.
Sexo | Total | Exito | Fracaso |
Femenino | 16 (64 %) | 13 (81%) | 3 (19%) |
Masculino | 9 (36 %) | 6 (66%) | 3 (34%) |
Total | 25 100% | 19 (76%) | 6 (24%) |
Fuente: Registros Médicos Hospital "Hermanos Ameijeiras
Tabla II Tiempo de evolución desde el inicio de la FA.
Tiempo de FA | Total | Éxito | Fracaso |
Menos de 1 año | 11 | 10 (91%) | 1 (9%) |
Más de 1 año | 14 | 9 (64%) | 5 (36%) |
Total | 25 | 19(76%) | 6 (24%) |
Fuente: Registros Médicos Hospital "Hermanos Ameijeiras".
Gráfico II Resultados del proceder según el tamaño de la AI
Fuente: Registros Médicos Hospital "Hermanos Ameijeiras".
Tabla III . Tiempos Quirúrgicos
Tiempos (min.) | Rango | Promedio |
Ablación | 6——-15 | 10 |
Paro | 55———111 | 72 |
C.E.C | 70——-135 | 92 |
Fuente: Registros Médicos Hospital "Hermanos Ameijeiras
Tabla No. IV Comportamiento del ritmo cardíaco según la evolución en el tiempo.
Corte Ritmo | Egreso | 1 mes | 3 meses | 6 meses | 1 año | Total |
Sinusal | 23 92 % | 22 88 % | 19 76 % | 19 76 % | 19 76 % | 19 76 % |
FA | 2 8 % | 3 17 % | 6 24 % | 6 24 % | 6 24 % | 6 24 % |
Total |
|
|
|
| 25 100 % |
Fuente: Registros Médicos Hospital "Hermanos Ameijeiras".
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Autor:
Dr. Alejandro Villar Inclán
Dirección: San Lázaro #701. Centro Habana. Ciudad de la Habana. Cuba.
Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Habana, Cuba.