Resumen
Los hongos oportunistas han emergido como causa importante de morbilidad y mortalidad y el aumento de estas micosis emergentes va en paralelo al incremento de pacientes inmunodeprimidos Las infecciones debidas a los hongos filamentosos hialinos oportunistas se han incrementado en las últimas dos décadas; los factores de predisposición más comúnmente asociados son: neutropenia prolongada (especialmente en pacientes con leucemia o trasplantados de progenitores hematopoyéticos [TPH]), terapia con corticoesteroides o quimioterapia citotóxica. En este artículo, hago una revisión del habitat, características, especies más frecuentes, cuadros clínicos, las opciones a tratamiento y diagnostico de las infecciones humanas llamadas Hialohifomicosis causadas por hongos hialinos contaminantes del medio ambiente como: Fusarium spp., ,Acremonium spp., Paecilomyces spp, Penicillium spp., Scopulariopsis. Trichoderma y Scedosporium
Las enfermedades por hongos las podemos clasificar en dos grandes grupos: a) las ocasionadas por patógenos verdaderos, en donde el hongo es capaz de producir enfermedad en el huésped normal cuando el inoculo es suficientemente grande y b) un segundo grupo en que el desarrollo de la afección se relaciona mas con la respuesta inmunitaria deprimida del individuo, denominándose infección oportunista
Según las características del cultivo de estos hongos pueden agruparse en hongos filamentosos, hongos tipo levaduras y hongos dimorfos, cada uno de ellos con géneros, especies y características macro y microscópicas bien definidas.
1. En los hongos filamentosos se agrupan los productores de hialohifomicosis, feohifomicosis, zigomicosis y dermatofitosis.
2. En las levaduras se agrupan las candidiasis, tricosporonosis, malasseziosis, y otras afecciones.
3. En los hongos dimorfos aparte de los hongos patógenos per se, se encuentra una especie saprofítica perteneciente al género Penicillium, P. marneffei dimorfo emergente en el sudeste asiático.
QUE SON LAS HIALOHIFOMICOSIS
Son micosis producidas por los hongos filamentosos oportunistas que generalmente producen infección después de una exposición ambiental. Hialohifomicosis: este término fue propuesto por Ajello y Mc Ginnis 1984 [1] [2] para agrupar las micosis en las cuales el agente etiológico en los tejidos está identificado por hifas septadas y sin pigmento en la pared micelial. En algunas series suponen casi el 30% de todas las infecciones por hongos filamentosos (aunque por lo general estas cifras incluyen otros hongos, como los agentes de la feohifomicosis y los agentes de las mucormicosis).[3]
HIALOHIFOMICOSIS (Ajello y McGinnis, 1984).
Clase Hyphomycetes
Orden Moniliales
Géneros Aspergillus, Pseudallescheria, Fusarium, Acremonium, Beauvaria, Chrysosporium, Paecilomyces, Penicillium, Scopulariopsis, Scytalidium
Las manifestaciones clínicas de la hialohifomicosis son de rango muy amplio, y van desde colonizaciones inocuas hasta enfermedades agudas invasoras. Se han publicado infecciones debidas a más de 30 especies distintas, entre las que destacan las ocasionadas por integrantes de los géneros Fusarium, Scedosporium, Paelomyces, Trichoderma, Acremonium y Scopulariopsis. Beauveria, Chrysosporium y Geotrichum son otras causas de hialohifomicosis diseminada en pacientes inmunocomprometidos. Los factores de predisposición más comúnmente asociados son: neutropenia prolongada (especialmente en pacientes con leucemia o trasplantados de progenitores hematopoyéticos [TPH]), terapia con corticoesteroides o quimioterapia citotóxica. El patrón típico es un paciente granulocitopénico que ha recibido un tratamiento prolongado con antibióticos de amplio espectro por fiebre de etiología desconocida [4]. También se ha observado una mayor incidencia de infecciones por estos hongos filamentosos en pacientes con trasplante de órganos sólidos (TOS), que en los trasplantados de pulmón pueden llegar a alcanzar una frecuencia del 20%.[5, 6] Solé et al. confirman una frecuencia del 27% entre sus pacientes, con una mayor tendencia a la diseminación y mayor mortalidad. Las infecciones fúngicas invasivas (IFI), debido a los hongos filamentosos todavía tienen altas tasas de mortalidad asociadas a las dificultades de la detección precoz de la infección y sus limitaciones terapéuticas. En consecuencia, un enfoque útil es evitar que los pacientes en riesgo de infección por hongos de entrar en contacto con conidios de hongos potenciales [7]
Fusarium (Gray en 1821)
Reino: Fungi Filo: Ascomycota Orden: Hypocreales Familia: Hypocreaceae Género: Fusarium
Habitat
Son microorganismos del suelo, patógenos de plantas. son también parte de las biocapas acuáticas.[8] encuentra en la micoflora normal de los productos básicos, como arroz, frijol, soya y otros cultivos Se ha aislado en la garganta de población sana y también puede colonizar el saco conjuntival sobre todo en ojos enfermos. [9]
Características
El género Fusarium (Link y Fries, 1821) produce colonias lanosas a algodonosas, la única especies de crecimiento lento es Fusarium dimerum . Por el anverso, el color de la colonia puede ser blanco, crema, beige, salmón, canela, amarillo, rojo, violeta, rosa o púrpura; el reverso puede ser incoloro, beige, rojo púrpura, oscuro o marrón. se caracteriza por poseer un micelio hialino, ramificado y tabicado, con esporóforos, en forma de fiálides, y conidios de tamaño y forma variables. El rasgo típico es la presencia de macroconidios falciformes, con varios septos, que exhiben, en el extremo que se implanta en el esporóforo, una muesca en forma de célula pie [10]..
Especies
Booth (1971) describió alrededor de 50 especies de Fusarium, de las cuales las que más comúnmente afectan a los seres humanos son: F. solani, F. oxyisporum , F. moniliforme, F. roseum [10] [11] y Fusarium verticilloides. Saccardo describió a fines del siglo pasado (1990)182 especies.[12] siete especies de interés clínico (es decir, Fusarium chlamydosporum, Fusarium dimerum, Fusarium incarnatum, Fusarium napiforme, Fusarium nygamai, Fusarium proliferatum, y Fusarium sacchari) se caracteriza molecularmente por el análisis de las secuencias de la región TUB del gen de la beta-tubulina.[13]
Cuadros clínicos
Las infecciones en humanos por Fusarium spp. pueden ser superficiales o limitadas a los órganos individuales en pacientes sanos. Estas infecciones son poco frecuentes y suelen responder bien al tratamiento. Por el contrario, la hialohifomicosis sistémica por Fusarium afecta a pacientes inmunocomprometidos y con frecuencia es fatal.[14] Si bien el primer caso descripto fue en el año 1973 en una niña con leucemia aguda, con infección diseminada por Fusarium solani [15] es en las últimas dos décadas, con el advenimiento de las nuevas terapéuticas con drogas inmunosupresoras, que aumentó notoriamente su incidencia por lo que actualmente forma parte de un grupo de entidades conocidas como enfermedades emergentes. [16] [17]
Las puertas de entrada pueden ser el tracto respiratorio y gastrointestinal, los senos paranasales, la piel (úlceras, quemaduras, cuerpos extraños, catéteres intravenosos) y las uñas.[18-21]. Otra fuente de infección es a través del contacto con aguas contaminadas dentro del hospital [22]. Puede ocasionar micotoxicosis en los animales y con menor frecuencia, en el hombre.[23] En la onicomicosis, la especie más observada es el F. oxysporum.[2, 10, 24-26]. En la gran mayoría de los casos descriptos, el agente involucrado en la infección diseminada es el F. solani.[27] Las localizadas se producen habitualmente como consecuencia de lesiones traumáticas o quirúrgicas, así como por la infección secundaria de quemaduras las manifestaciones más frecuentes son: queratitis (secundarias al uso de lentes de contacto) úlceras traumáticas de la piel, micetomas eumicóticos, osteomielitis y osteoartritis queratomicosis, úlceras y onicomicosis [2,3] [12, 28] [8] [29] Estas infecciones pueden aparecer tanto en pacientes inmunocompetentes como en inmunodeficientes e incluyen reacciones tóxicas. [30-35] Raramente se han observado lesiones granulomatosas, profundas y diseminadas en personas sin compromiso inmunológico.[36]
En la enfermedad diseminada, la neutropenia es el factor crítico [37], y la inmunodeficiencia de células T, así como la enfermedad injerto contra huésped y los tratamientos inmunosupresores en general [38, 39] (TPH),trasplante de progenitores hematopoyéticos, tratamientos con altas dosis de corticosteroides [40] Los receptores de TPH pueden presentar incluso una fusariosis tardia de semanas o meses, después de la recuperación de los neutrofilos. En los de trasplante de órganos sólidos la infección suele ser mas localizada, con presentación clínica tardía tras el trasplante (mas de 9 meses) y posiblemente con mejor pronostico [18, 41].En pacientes infectados VIH las infecciones por Fusarium spp, son raras y si suceden es ya con una malignidad concomitante. [42] Las manifestaciones clínicas de la fusariosis diseminada se suelen presentar en la piel (60-90%), las vías respiratorias y los senos paranasales (70-80%), aunque cualquier órgano puede estar involucrado.[18, 38] .Cuando afecta mucosa nasal y senos paranasales, produce edema severo de la cara e incluso trombosis vascular en forma similar a Aspergillus. Las lesiones dermatológicas suelen estar representadas por pápulas y nódulos eritemato violáceos dolorosos que se necrosan (similares al ectima gangrenoso) o escaras necróticas con anillo eritematoso periférico, lesiones en diana; en forma menos habitual se pueden presentar ampollas, pústulas y púrpura.[36, 37, 43] Se pueden encontrar en diferentes períodos evolutivos dando un aspecto polimorfo, el cuadro se completa con fiebre alta y mialgias intensas. Cuando se ve afectado el tejido subcutáneo se puede observar la presencia de nódulos que recuerdan a los esporotricoides [44] En pacientes inmunocompetentes se han reportado lesiones papulo-pustulosas a consecuencia de un traumatismo [45] Las lesiones se pueden localizar en cualquier sitio, con predilección por las extremidades.[20] Se puede presentar celulitis con o sin fascitis, con una particularidad muy especial que es la de afectar la zona periungueal de los pies.[29, 46] Es muy típica la presencia de lesiones en las zonas de venopunción. También estas lesiones suelen avanzar afectando el tejido celular subcutáneo, fascia y musculo provocando fascitis y miositis muy importantes. Otras formas de presentación aunque más raras, son sinusitis con una mayor tendencia a celulitis periorbitaria paranasal, celulitis en el punto de disrupción de la piel, miositis, infección del sistema nervioso central [47]
Tratamiento
La mortalidad de la fusariosis diseminada es del 80 al 100%.[18, 38]
Esto es debido al estado inmune deficiente del huésped y a la mala respuesta que presenta la fusariosis a los tratamientos antifúngicos, existen estudios in vitro que demuestran la resistencia de cepas de Fusarium de origen clínico a la mayoría de los antifúngicos conocidos [14,15][48] lo que plantea un grave problema para el tratamiento de las infecciones. Dentro de las opciones terapéuticas se encuentra la anfotericina B a altas dosis, 1mg/kg/día o su forma liposomal 5 mg/kg/día,[49, 50] aunque lo que es crucial para la recuperación de pacientes es la resolución de la neutropenia persistente. [18] [51] Por lo que es necesario el uso de factores estimuladores de colonias macrófago-granulocitos para lograr el éxito terapéutico.[20, 52]
Por otro lado, los nuevos antifúngicos del grupo de los triazoles, especialmente el voriconazol (dosis de ataque el día uno de 6 mg/kg cada 12 horas y luego 4 mg/kg/día cada 12 horas) son la alternativa en el caso de fusariosis diseminadas resistentes. [53] [54]
Cuando se testan frente a anfotericina B in vitro, muchos aislamientos tienen una concentración mínima inhibitoria más alta que Aspergillus spp.
Fusarium spp, es resistentes a itraconazol y fluconazol. Tanto voriconazol como posaconazol presentan actividad frente a muchos Fusarium spp aunque los resultados in vitro dependen de la especie cultivada y el método de cultivo utilizado. Asi, Fusarium solani, la especie más frecuente en infecciones de pacientes con compromiso inmunológico, es resistente a posaconazol. Antifungicos como casponfungina, micafungina y anidulafungina carecen de actividad contra este microorganismo y sin embargo existen estudios que demuestran sinergia entre algunas equinocandinas y formulaciones lipidicas de anfotericina B, frente a Fusarium spp [55] [56]
anfotericina B liposomica asociado a voriconazol, este último ha sido estudiado en el tratamiento de las fusariosis invasivas en adultos con unas tasas de eficacia de 45,5–66% pero su éxito terapéutico no es una garantía. [6, 57]. Posaconazol se ha utlizado en el tratamiento de rescate de pacientes (algunos menores de 14 anos) con fusariosis diseminada refractaria o con intolerancia a otros antifungicos, con una respuesta parcial o completa 48% [58]. Las sensibilidades antifúngicas de los aislados de Fusarium a 11 fármacos antifúngicos se pusieron a prueba, la terbinafina es la droga más activa contra todas las especies estudiadas, con la excepción de F. incarnatum, por lo que la anfotericina B fue el más activo. También el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos La natamicina es útil en la forma localizada de queratitis. El desbridamiento de los tejidos infectados. En toda fungemia, debe llevarse a cabo la retirada del catéter si se demuestra que la infección está relacionada al mismo. [59]
Acremonium spp. (Fries in 1809)
Kingdom: FungiPhylum: AscomycotaSubphylum: AscomycotinaOrder: HypocrealesFamily: HypocreaceaeGenus: Acremonium
Habitat
Acremonium es un hongo saprofito ambiental que se encuentran en el suelo y en la vegetación en descomposición. Son mohos hialinos saprofíticos. Son hifas tabicadas no pigmentadas con microconidios que se encuentran en el medio ambiente y suelen colonizar humidificadores de aire de sistemas de ventilación y lentes de uso intraocular.
Especies
Se han identificado diferentes especies, como A. alabamensis, A. falciforme, A. kiliense, A. rose-griseum, A. strictum, A. potroni y A. recifei. De 119 aislamientos que se enviaron a un laboratorio de referencia de los Estados Unidos bajo el nombre de Acremonium, sólo 75 fueron identificadas morfológicamente como pertenecientes a ese género. El resto (44 aislamientos) fueron identificados como pertenecientes a otros géneros morfológicamente similares. Los aislamientos clínicos de Acremonium estaban relacionados con las especies de Hypocreales, Sordariales, Un total de 50 de los 75 aislamientos de Acremonium (67%) pudieron ser identificado por los medios moleculares, las especies predominantes fueron Acremonium kiliense (15), A. sclerotigenum– A. egyptiacum (11 ), A. implicatum (7 ), A. persicinum (7 ), y A. atrogriseum (4 ). aislados clínicos que no habían sido previamente reportados de infecciones humanas, y no se pudo confirmar otras especies, tales como Acremonium potronii , A. recifei , y A strictum., que habían sido considerados significativos. Los sitios anatómicos más comunes de los aislados de Acremonium fueron el tracto respiratorio (41,3%), las uñas (10,7%), y el ojo (9,3%).[60]
Características Colonia lisa, suave, húmeda, desde, aterciopelada a algodonosa. de rosa a naranja. reverso Incoloro o rosa pálido, sus características microscópicas largas fiálides en la punta de las fiálides se acumulan los conidios en forma de pelotas, fiálides largas y finos conidios: Cilíndricas o elipsoidales, quedan unidas en forma de pelota por una sustancia pegajosa.
Cuadros clinicos
Las puertas de entrada son la respiratoria y la digestiva desde donde causa la infección diseminada. Son causa muy infrecuente de abscesos subcutáneos, micetomas, artritis séptica, enfermedad pulmonar (neumonía), endocarditis, peritonitis, meningitis, osteomielitis y formas diseminadas en pacientes trasplantados (se han comunicado casos, sobre todo, en pacientes con trasplantes renal y cardiaco) [3, 61]
Tratamiento
El tratamiento se realiza con anfotericina B o posaconazol intravenoso y cirugía escisional de los tejidos infectados. Las pruebas de sensibilidad antifúngica demostrado CIM altas para todos los agentes evaluados, con excepción de la terbinafina.[60]
Paecilomyces (Bainier en 1907)
Reino: Fungi Filo: Ascomycota Clase: Euascomycetes Orden: Eurotiales Familia: Trichocomaceae Género: Paecilomyces
HabitadPaecilomyces es un hongo filamentoso cosmopolita que habita en el suelo, las plantas en descomposición, y los productos alimenticios. Algunas especies de Paecilomyces fueron aislados de los insectos. Paecilomyces es generalmente considerado como un contaminante, pero también puede causar infecciones en seres humanos y animales.
Características Las colonias de Paecilomyces crecen rápidamente y maduran dentro de 3 días. Paecilomyces crustaceus y P. variotii son termófilas y puede crecer bien a temperaturas tan altas como 50 °C y 60 °C., posiblemente, Las colonias son planas, en polvo o de textura suave. El color es inicialmente blanco, y se convierte en amarillo, amarillo-verde, amarillo-marrón, verde oliva, marrón, rosa, o violeta, dependiendo de la especie. El reverso es de color blanco sucio, beige o marrón. Un dulce olor aromático puede estar asociada con cultivos más viejos [62] hifas hialinas septadas , conidióforos, fiálides, conidios y clamidosporas. Conidióforos (3-4 micras de ancho y 400-600 ?m) se han ramificado y llevan a los fiálides en las puntas. Las fiálides están hinchadas en sus bases y se estrechan hacia sus ápices. Por lo general se agrupan en pares o grupos similares a un cepillo. Los conidios son unicelulares, hialinos forman cadenas largas de color oscuro, lisa o rugosa, ovales a fusiforme, clamidosporas en ocasiones producen [63] ascomas, ascos y ascosporas son producidas por las especies telemorfas, como Thermoascus crustaceus [62].
Especies
Las especies principales de Paecilomyces son: P. lilacinus, P. variotti y P. marquandii. y P. javanicus han ganado notoriedad, desde hace más de una década, como uno de los hongos capaces de causar queratitis fúngica en usuarios de lentes de contacto. Habitualmente la puerta de entrada es la piel y el tracto respiratorio
Cuadros clinicos
Actualmente la infección invasiva debida a este organismo ocurre más frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos. En estos se han descrito, sobre todo, infecciones de la piel y del tejido subcutáneo (celulitis, ulceraciones, nódulos eritematovioláceos con escara central, placas, nódulos supurativos y lesiones papulopustulares) y afectación pulmonar (micetomas, neumonitis intersticial, derrame pleural). También hay casos descritos de sinusitis, peritonitis (asociadas a diálisis), endocarditis, pielonefritis, abscesos esplénicos, meningitis, osteomielitis, queratitis, endoftalmitis, fungemia y enfermedad diseminada [3].
Tratamiento
Paecilomyces es resistente a la mayoría de los antifúngicos, incluida la anfotericina B. Hasta la aparición de los nuevos azoles las opciones terapéuticas eran escasas. Hoy en día, el voriconazol presenta buena actividad in vitro, y en varias series de casos clínicos ha mostrado una buena eficacia clínica El voriconazol también ha mostrado ser eficaz en casos de infección diseminada [64]. El posaconazol presenta una actividad in vitro comparable a la del voriconazol. Sin embargo, hay que tener en cuenta que Paecilomyces puede ser resistente tanto in vitro como in vivo al voriconazol y al posaconazol, y que es obligatorio determinar la sensibilidad. Pastor y Guarro [65], en una revisión de 119 pacientes con infección por P. lilacinus describen la curación clínica en 4 de los 5 casos con afectación ocular y en los 3 pacientes con infecciones cutáneas o subcutáneas que recibieron tratamiento con voriconazol.
Scedosporium (Saccardo , Castellani y Chalmers en 1919)
Reino: Fungi Filo: Ascomycota Clase: Euascomycetes Orden: Microascales Familia: Microascaceae Género: ScedosporiumScedosporium es un hongo filamentoso que en ocasiones causa infecciones en los seres humanos.
Características Elevado, liso o en forma de cúpula, algodonosa desde blanco hasta gris pálido o gris oscuro, de amarillo pálido a marrón oscuro. En cultivos viejos es negro. Su aspecto microscópico: Conidios ovales abundantes que surgen de anélides solitarias o ramificadas. Conidióforo: Anélides largas y finas que en ocasiones se agregan en haces de hifas (Synemata, Graphium) con las esporas en los extremos. En las preparaciones microscópicas la punta de la anélide suele tener un conidio solitaria que permanece unido. Características de los conidios: Amarilla o marrón pálido, oval, con una cicatriz en la base. En la punta de la anélide el conidio se separa rápidamente de la masa de esporas.
Especies
El género Scedosporium comprende 2 especies de importancia médica: S. apiospermum (y su forma teleomorfa Pseudallescheria boydii) y S. prolificans. (es un hongo dematiáceo y, por tanto, una causa de feohifomicosis) [66] Ninguna forma sexual (telemorfo) es conocida para Scedosporium prolificans.
Cuadros clínicos
S. apiospermum produce un 6% de formas invasoras, además se ha reportado produciendo brotes intrahospitalarios a partir áreas de construcción mientras que S. prolificans las ocasiona en casi un 50%[67, 68]. P. boydii y su forma asexual S. apiospermum producen un amplio espectro de manifestaciones clínicas. También hay que destacar su presencia como colonizadores transitorios de las vías aéreas o como colonizadores saprofitos en pacientes con bronquiectasias o lesiones cavitarias previas. En pacientes inmunocomprometidos, S. apiospermun/P. boydii tiene una mayor tendencia a producir infecciones diseminadas, como neumonías, sinusitis y abscesos cerebrales [66, 68].
Tratamiento
El aislamiento y la identificación es importante porque son resistentes (S. prolificans) a anfotericina B y a los azoles conocidos, aunque el posaconazol y voriconazol ofrecen alguna promesa El manejo de las infecciones por Scedosporium spp. se basa en la corrección de factores de base ( mejorar la función leucocitaria) y la resección quirúrgica del material necrótico.
El antifúngico recomendado es voriconazol, sobre todo en las infecciones por S. apiospermum es resistente a la anfotericina B. El voriconazol y el posaconazol se han mostrado eficaces en el tratamiento de rescate de algunas de estas infecciones y pueden ser considerados como tratamiento de primera elección, asociado o no a terbinafina en casos de escedosporiasis por cepas pan-resistentes[69]. El uso de la inmunoterapia con factor estimulante de colonias e interferón se ha ensayado en algunos pacientes oncohematológicos [66].
Trichoderma spp. (Persoon Gray en 1801)
Reino: Fungi
Phylum: Ascomycota
Clase: Euascomycetes
Orden: Hypocreales
Género: Trichoderma
Habitat
Trichoderma es un hongo filamentoso que se encuentra ampliamente distribuido en el suelo, material vegetal, vegetación en descomposición, y la madera aislada de los bosques o los suelos agrícolas.. Hypocrea spp. son el teleomorfo de algunos especies de Trichoderma .
Características
Las colonias de Trichoderma crecen rápidamente y maduran en 5 días. A 25 °C las colonias son lanosas y compactan con el tiempo. Colonia es de color blanco. Los conidios son color verde o azul-amarillo-verde se hacen visibles. Llegando a formar anillos concéntricos. Ellos son más fácilmente visibles en agar de dextrosa de patata en comparación con agar de dextrosa Sabouraud. El reverso es pálido, beige o amarillo[62]
Microscopicamente son hifas septadas hialinas, con conidióforos, fiálides, y conidios Trichoderma longibrachiatum y Trichoderma viride también pueden producir clamidosporas. Los conidióforos son hialinos, ramificados, y en ocasiones puede mostrar una disposición piramidal. Fiálides son hialinas, en forma de botella, y se infla en la base. Ellos se unen a los conidióforos en ángulo recto. Las fiálides pueden ser solitarias o dispuestas en racimos. Conidios (3 micras de diámetro, promedio) son de una sola célula y redondo o elipsoidal. Son de paredes lisas o rugosas y se observan en en las puntas de las fiálides [62]
Especies
Se han identificado 5 especies de Trichoderma como patógeno para el hombre: T. longibrachiatum, T. harzianum, (T. aggressivum) T. koningii, T. pseudokoningii y T. viride. Trichoderma asperelum y Trichoderma citrinoviride [70] se han propuesto. Sin embargo, su identidad y su importancia clínica aún no está confirmada y dudoso [62]. A pesar de que comúnmente se considera como un contaminante, puede causar infecciones en presencia de ciertos factores predisponentes.
Cuadros clínicos
Durante bastante tiempo se consideraron contaminantes, aunque en la actualidad es un típico patógeno oportunista en pacientes inmunocomprometidos (neoplasias hematológicas, TPH, TOS) o en pacientes en diálisis peritoneal [71] La fuente más probable de contaminación es la inhalación de aerosoles de agua no estéril. T. longibrachiatum es la especie que se ha asociado más frecuentemente a infecciones invasivas. Se han descrito casos de abscesos (cerebrales, hepáticos y pulmonares), sinusitis invasora, neumonía, estomatitis necrosante, peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal y pacientes con infección diseminada. [72]
Tratamiento
En el tratamiento se han utilizado los triazoles, la anfotericina B liposomal o, en segunda línea, itraconazol, ketoconazol o miconazol. y asociaciones con caspofungina. Los resultados son diversos. Se aconseja siempre determinar la sensibilidad in vitro, aunque no siempre se corre-laciona con la eficacia clínica. . La mortalidad suele ser muy alta en estos pacientes; sin embargo, la terapia prolongada con antimicóticos, junto con la cirugía, puede evitar la muerte del paciente.
Scopulariopsis (Bainier de 1907)
Taxonomía de Scopulariopsis.
División Ascomycota
Clase Euascomycetes
Orden Microascales
Familia Microascaceae
Género Scopulariopsis
Habitat
Las especies de Scopulariopsis son saprofitos comunes del suelo que han sido aisladas de una amplia variedad de sustratos material vegetal, plumas e insectos en todo el mundo.
Características
Los cultivos desarrollan en un período de 5 a 7 días obteniéndose colonias de color blanco, beige, marrón o negro, de aspecto aterciopelado o pulverulento. Los conidióforos son erectos, cortos, a menudo ramificados. Las células conidiógenas son anelides ampuliformes a cilíndricas. Los conidios son esféricos, ovoidales, clavados, con base truncada, pared lisa a verrucosa dispuestos en cadenas basípetas, secas, hialinas a marrón pálido.
Especies
S. brevicaulis,( la más común de las hialinas) S. brumptii, S. acremonium, S. asperula, S. flava, S. fusca, S. koningii y S. trigonospora (teleomorfo Microascus trigonosporus).
Cuadros clínicos
La especie más frecuente es S. brevicaulis, aunque también se han aislado como agentes de onicomicosis: S. acremonium, S. asperula, S. flava, S. fusca y S. koningii. Pueden causar sinusitis, infección pulmonar o diseminada., en las formas diseminadas aparecen múltiples lesiones en la piel. S. brevicaulis se ha aislado raramente como agente de queratitis micótica, lesiones cutáneas y subcutáneas, e infecciones invasivas en pacientes inmunocomprometidos. S. brumptii se ha encontrado como invasor pulmonar en pacientes con deficiencias en la inmunidad mediada por células. Una de las características más llamativas de Scopulariopsis brevicaulis es su asociación con muertes de seres humanos mediante la producción de gas arsina a partir de colorantes arseniato se encuentran en paredes de papel .En 1897, el químico italiano B. Gosio mostró que las muertes se debieron a la producción de un gas, Este gas fue producida por Penicillium brevicaulum , el hongo del moho hoy se conoce como Scopulariopsis brevicaulis . Toda la historia se aclaró por Frederick Challenger en 1945, como gas trimethylarsine.
Tratamiento
Se ha descrito que Scopulariopsis es resistente a la anfotericina B, a la terbinafina y a los azoles. La cirugía asociada a combinaciones de antifúngicos se ha utilizado con distinto éxito[73]
Penicillium (Descrito 1809)
División Ascomycota
Clase Euascomycetes
Orden Eurotiales
Familia Trichocomaceae
Género Penicillium
Habitad
Penicillium spp. están muy extendidas y se encuentran en el suelo, vegetación en descomposición, y el aire.
Características
Los miembros del género Penicillium son hongos filamentosos. Con una sola excepción (Penicillium marneffei , que es dimorfo térmico)
Las colonias de Penicillium usualmente presentan crecimiento rápido, de color verde, gris,
amarillo o blanco, raramente rojizo, de aspecto aterciopelado. Microscópicamente Los conidióforos son generalmente erectos, hialinos, sosteniendo terminalmente uno o varios verticilos de métulas delgadas que terminan en fiálides ampuliformes o cilíndricas. Los conidios son producidos en cadenas basípetas, de una célula, esféricos, elipsoidales, fusiformes o cilíndricos cortos, a menudo con base truncada, de pared lisa u ornamentada.
Especies
Los organismos pertenecientes a este género han sido asociados con los géneros teleomorfos
Eupenicillium y Talaromyces. P. chrysogenum, P. citrinum, P. commune, P. decumbens, P. expansum, P. griseofulvum, P. purpurógenum, P. rugulosum.
Cuadros clínicos
Especies de Penicillium están bien documentadas como agentes de infecciones del oído
externo, queratitis y endoftalmitis, no obstante su papel en enfermedades invasivas es menor,
y casi siempre afecta a pacientes con inmunosupresión grave o que presentan barreras rotas.
La única excepción es P. marneffei. Los casos de infecciones broncopulmonares son las formas clínicas diagnosticadas con mayor frecuencia. En algunos pacientes se observó una masa de micelio dentro de la cavidad pulmonar o de un quiste. Se diagnosticó infección pulmonar en un paciente con leucemia mieloblástica. Se han descripto además casos de endocarditis, esofagitis necrotizante en un paciente con SIDA, infecciones del tracto urinario, infección diseminada en un paciente que padecía leucemia aguda y estaba tratado con antibióticos y corticoides
Tratamiento
La anfotericina B, itraconazol oral y fluconazol oral hasta ahora se han usado en el tratamiento de esta infección.
Diagnóstico micológico
Diagnóstico se basa en la sospecha clínica, la citopatología o la histopatología de las muestras observando la presencia de hifas hialinas septadas y ramificadas y el aislamiento del hongo
Se debe de realizar los siguientes pasos
1. Examen microscópico del material clínico: con azul de lactofenol e KOH al 20 %: Se observan filamentos fúngicos hialinos y tabicados. hifas hialinas septadas de 3 a 8 µm de ancho, de ángulo agudo, más o menos ramificadas, invadiendo las capas medias y profundas de la piel y extendiéndose a los vasos sanguíneos (en algunos casos) en los que generan trombosis y posterior necrosis.[74]
2. Cultivos: se emplean los usuales para aislamiento general de hongos: Sabouraud sin antibióticos o adicionado de cloranfenicol, no así con cicloheximida que puede inhibirlos. Se siembran varios tubos para aumentar la superficie de aislamiento.
3. Identificación: agentes muy diversos y a veces difíciles de clasificar. Es importante su
identificación ya que ellos no responden al mismo tratamiento y por eso su caracterización taxonómica tiene un interés que va más allá del mero interés académico o epidemiológico.
Para atribuir a uno de estos hongos oportunistas la etiología de una enfermedad es
necesario:
1. _ Observación del hongo en el examen directo y/o coloraciones del material
clínico.
2. _ Repetido aislamiento del mismo hongo a partir de la lesión.
3. _ Correlación entre las observaciones microscópicas de los materiales clínicos y
el hongo aislado en los medios de cultivo.
El diagnóstico puede realizarse mediante la observación en los tejidos de finas hifas hialinas septadas o por aislamiento en los cultivos de las muestras diagnóstico se realiza por cultivo de sangre o tejidos. [72]
Debido a que Fusarium y Penicillium otros hongos hialinos puede ser también simple colonizador de heridas, de esputo, de secreción bronquial y de otras superficies corporales, el diagnóstico sólo podrá afirmarse en estos casos cuando se compruebe, por estudios histopatológicos, la penetración de las hifas en los tejidos [2]
Los hemocultivos son útiles para arribar al diagnóstico definitivo, siendo el género Fusarium mucho más fácil de aislar en la enfermedad diseminada que los demás hongos oportunistas. La sensibilidad de los hemocultivos en esta entidad es del 40 al 70%.[2, 18, 20]
Las técnicas de tinción con anticuerpos fluorescentes policlonales y otras como hibridizacion in situ, permiten distinguir Fusarium de otros hongos. Técnicas moleculares por reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Estudios recientes muestran unos resultados prometedores para el diagnostico precoz
Prevención
El Grupo de Estudio de Micología Médica (GEMICOMED) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) consideró que era necesario elaborar un documento con recomendaciones sobre la prevención de la IFI por hongos filamentosos, que contestara las cuestiones que se plantean a diario en la práctica clínica. [7]
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