Efecto de cohorte en la evolución de la mortalidad por enfermedad de la motoneurona en España, 1951-1992 (página 2)

RESULTADOS

Tanto en hombres como en mujeres, la mortalidad por EMN ha seguido una evolución en U, descendiendo hasta 1969 y aumentando desde entonces, aunque la mortalidad en 1992 es aún inferior a la que se producía en los primeros años de la década de los 50 (figura 1). En mujeres la mortalidad ha sido inferior a la de los varones en todos los años y en todos los grupos de edad analizados. La razón de mortalidad en varones/mortalidad en mujeres ha permanecido aproximadamente constante (mínimo: 1,18 en 1964; máximo: 2,06 en 1984, media: 1,6).

Figura 1. Mortalidad por enfermedad de la motoneurona, ajustada por edad. España, 1951-1992.

En las figuras 2 y 3 se muestra la mortalidad específica por edades. Para evitar figuras excesivamente sobrecargadas de líneas, se han seleccionado tres edades: 45-49, 60-64 y 85 y más (ésta última sólo en el periodo 1971-1992), representativas de rangos de mortalidad precoz, media y tardía, respectivamente. Pueden observarse tres tendencias diferentes: aumento en la mortalidad precoz durante todo el periodo (45-49 años, un patrón similar se obtiene en todo el rango 35-49), aumento desde 1970 en la mortalidad intermedia (60-64 años, patrón similar en el rango de edades 50-74) y descenso en la mortalidad tardía (85 años y más, representativo del rango 75 y más).

Figura 2. Mortalidad por enfermedad de la motoneurona, edades seleccionadas en varones

Figura 3. Mortalidad por enfermedad de la motoneurona, edades seleccionadas en mujeres

Para conocer si los cambios en la mortalidad siguen un patrón relacionado con la cohorte de nacimiento, se construyeron las figuras 4 (varones) y 5 (mujeres), en las que se presenta la edad de muerte en abscisas, la tasa de mortalidad en ordenadas (escala logarítmica) y cada línea representa una cohorte de nacimiento. En ambos géneros puede observarse un aumento de mortalidad cuanto más tardía es la cohorte; las dos primeras cohortes, nacidas en 1901-1905 y 1906-1910, se presentan aproximadamente superpuestas, y lo mismo ocurre con las dos últimas (nacidas en 1936-1940 y 1941-1945). En cualquier cohorte la mortalidad aumenta con la edad, sin mostrar un descenso en las edades más avanzadas.

Figura 4. Mortalidad por edades causada por la enfermedad de la motoneurona en los varones. Cada línea indica una cohorte quinquenal de nacimiento.

Figura 5. Mortalidad por edades causada por la enfermedad de la motoneurona en las mujeres. Cada línea indica una cohorte quinquenal de nacimiento.

Los resultados de la regresión de Poisson se presentan en la tabla 1. Los riesgos relativos mayores que 1 en las variables edad y cohorte indican que la mortalidad por EMN aumenta con la edad y con la cohorte de nacimiento. En los hombres, el riesgo de morir por EMN aumenta un 8,5% con cada año de edad (riesgo relativo=1,085) y un 11,0% con cada cohorte (quinquenal) de nacimiento (riesgo relativo=1,021 para cada año). En las mujeres el riesgo aumenta un 8,5% con cada año de edad (riesgo relativo=1,085) y un 15,0% con cada cohorte quinquenal (riesgo relativo=1,028 anual). En los dos modelos las asociaciones de edad y cohorte con la mortalidad son significativas para una p<0,05.

Tabla 1 Análisis de cohortes: resultados de la regresión de Poisson (variable dependiente: número de muertes por EMN).

DISCUSIÓN

La mortalidad por EMN está aumentando un 2,1% anual en varones y un 2,4% anual en mujeres en España desde 1970, como consecuencia de un efecto de cohorte. En un aumento de la mortalidad pueden influir concurrentemente los factores que aumenten la incidencia, los que aumenten la letalidad y los cambios en la calidad del diagnóstico y de la certificación. Como limitación del estudio debe considerarse que los datos del Instituto Nacional de Estadística recogen la causa inmediata de muerte, pero no las causas intermedia y fundamental. Aunque no puede desecharse de manera absoluta, un cambio en la calidad del diagnóstico no es previsible en la EMN, puesto que se trata de una enfermedad de clínica muy llamativa, cuyo diagnóstico normalmente no debe pasar desapercibido; sí es posible que se hayan producido cambios como consecuencia de la aparición de nuevos métodos diagnósticos (resonancia magnética) y por la extensión de la asistencia a toda la población, así como la mayor disponibilidad de especialistas en Neurología. El estudio que conocemos sobre la validez del certificado de defunción en la EMN lo considera como una fuente de datos adecuada para su uso en epidemiología analítica14. En teoría, un aumento en la letalidad de la EMN podría estar causado por alguno de los siguientes factores: un aumento en la mortalidad por infecciones intercurrentes, un empeoramiento en los cuidados médicos paliativos y en la ayuda social, o un cambio en la historia natural de la enfermedad. En el periodo analizado, los dos primeros factores han debido evolucionar precisamente en el sentido contrario, mientras que el tercer factor (un cambio en la historia natural de la ELA) es poco creíble en un periodo tan corto y no ha sido descrito hasta el momento (por ejemplo, no se ha informado de un descenso en la supervivencia a los 3 o 5 años). Por lo tanto, se debe pensar que el aumento en la mortalidad por EMN se ha originado en un aumento primario de la incidencia.

Nuestros resultados sugieren que las cohortes nacidas en España desde 1901 a 1945 han estado expuestas de manera creciente a algún(os) factor(es) causal(es) de la EMN, y que este aumento en la exposición es similar en varones y en mujeres. En las últimas cohortes estudiadas parece frenarse esta tendencia al aumento. Entre los factores ambientales que se han sugerido como posibles hay que incluir la exposición a campos electromagnéticos (con un riesgo relativo aproximadamente de 2 cuando nos referimos a la exposición ocupacional) 15-17, los déficits de calcio y de selenio18, los niveles altos de plomo19 y otros metales20, la exposición al radón21 y a lluvia radiactiva22, exposición ocupacional a solventes23 y a pinturas24 y la exposición a insecticidas organoclorados.25 Este trabajo, de carácter ecológico, no está diseñado para identificar los factores de riesgo que han influido en la evolución de la EMN, por lo que son necesarios otros estudios para analizar específicamente los factores de riesgo sugeridos.

Veiga-Cabo et al no encuentran -gráficamente- un aumento de la mortalidad por EMN en las edades precoces y atribuyen el incremento de cada año al grupo de edad 60-69 años, fundamentalmente11. Esta aparente contradicción con nuestros hallazgos se debe a la escala de representación gráfica. En la escala aritmética utilizada por Veiga-Cabo et al, las variaciones en la mortalidad ocurridas en los grupos de menor edad, que son los que tienen menor tasa, son imposibles de apreciar; es necesaria una presentación de los resultados en escala logarítmica para poder observar que realmente se está produciendo un incremento en estos grupos de menor edad, que es incluso más precoz que en cualquier otro.

La principal dificultad para la comparación con series internacionales es que en la mayoría de trabajos longitudinales internacionales se realizó un análisis gompertziano1,3,6,9. En estos casos la finalidad del estudio no es el análisis de cohortes sino el análisis de factores competitivos de muerte. Nuestros resultados (aumento de la mortalidad también en edades precoces) contradicen la hipótesis de que el aumento de mortalidad por EMN en España puede deberse a un aumento en la esperanza de vida26.

En conclusión, la mortalidad por EMN en España está aumentando desde 1970, después de haber descendido en la década anterior. Cuando se analiza por cohortes, se encuentra que el riesgo de muerte por EMN ha ido aumentado desde la cohorte nacida a comienzos del siglo XX hasta la nacida en los años 40.

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Javier Llorca Díaz, M. Dolores Prieto Salcedo, Miguel Delgado-Rodríguez Cátedra de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria

Correspondencia: Javier Llorca Díaz. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Avda. Cardenal Herrera Oria s/n. 39011 Santander