Factores que disminuyen el proceso de consolidación ósea en fracturas

Introducción

Si se define fractura como la solución de continuidad completa o incompleta de tejido óseo o cartilaginoso, que altera la resistencia mecánica del tejido afecto; de ahí se deduce que el proceso de consolidación ósea es el que tiene por resultado la restauración de la continuidad del tejido fracturado.

El conocimiento de la interpretación de los fenómenos observados, así como de los factores que interviene en él, es la base sobre la que se debe asentar el juicio médico para la elección de la modalidad terapéutica para cada paciente.

El retraso de la consolidación o una morbilidad prolongada pueden ser causados por el fracaso de los múltiples procesos implicados. Un enfoque racional de la solución a estos problemas demanda un conocimiento operativo de los conceptos teóricos involucrados en este proceso.

Es más sencillo solucionar problemas buscando la solución dentro de ellos mismos, por lo cual se debe considerar de vital importancia entender y manejar los factores que intervienen en la consolidación ósea de fracturas, más aún aquellos que la dificultan, con el fin de prever y contrarrestar estas situaciones en los pacientes.

A pesar de los progresos en su tratamiento, las fracturas siguen cicatrizando de la misma manera que hace al menos 5000 años; aún no se ha conseguido variar su mecanismo de curación o la velocidad con la que esta ocurre. Pero el desarrollo científico actual, sobre todo en genética, permite esperar que los nuevos adelantos en el conocimiento del mecanismo bioquímico y genético de la curación de las fracturas acaben concediendo el control de este proceso.

Reparación o consolidación ósea

Cuando el tejido óseo es sometido a fuerzas que superan su resistencia mecánica se origina su fractura, desencadenándose tras ella el proceso de consolidación ósea.

Dicho proceso empieza con la estabilización otorgada por los callos perióstico y endóstico, esto restablece la continuidad de los extremos de fractura. Cuando la fractura se maneja en condiciones de estabilidad óptima por medio de reducción anatómica y compresión interfragmentaria no se forma el callo perióstico, denominándose a este proceso consolidación primaria (1).

La siguiente fase corresponde al establecimiento de una unión ósea entre los fragmentos fracturados. Si durante este periodo la fractura carece de condiciones de estabilidad, se puede generar pseudoartrosis, debido a la persistencia de tejido fibroso. Sin embargo, el proceso tolera un pequeño margen de movimiento, que incluso es capaz de estimular la consolidación ósea (2).

En la fase final del proceso de reparación el tejido óseo recién formado experimenta fenómenos de remodelación que se mantienen hasta restablecer la resistencia inicial.

Por tanto, podemos considerar que este proceso se desarrolla en tres etapas secuénciales que se superponen en el tiempo, que corresponden a las fases de inflamación, reparación y remodelación (2). Las cuáles mencionaremos a continuación.

Fase de inflamación

Los traumatismos lesionan células, vasos sanguíneos y matriz del tejido óseo y también comprometen los tejidos adyacentes como periostio y músculos.

De esta forma, se establece un hematoma de fractura que es la base del proceso de consolidación. La lesión vascular interrumpe el aporte sanguíneo a los osteocitos y por ello en los extremos de fractura no se encuentran células vivas. Los mediadores de la inflamación liberados por las plaquetas y demás células lesionadas provocan vasodilatación y la aparición de un exudado plasmático que lleva al edema agudo.

Entre las células inflamatorias que migran al foco de fractura se encuentran leucocitos PMN, macrófagos y linfocitos.

En la medida que disminuye la reacción inflamatoria, el tejido necrótico y el exudado plasmático son reabsorbidos y los osteoblastos se encargan de producir nueva matriz ósea.

Fase de reparación

El proceso de consolidación es estimulado por factores quimiotácticos liberados en la fase previa y proteínas de la matriz expuestas por la desorganización tisular. La organización del hematoma de fractura proporciona un soporte de fibrina que facilita la migración celular, proliferación y síntesis de matriz ósea.

En este estado el microambiente a nivel del foco de fractura es ácido por falta de irrigación, pero en la medida que el proceso avanza el pH se va alcalinizando progresivamente. Cuando los extremos de fractura se necrosan son reabsorbidos por los osteoclastos, lo que permite que los vasos periósticos aporten los brotes vasculares que inician la reparación.

En este estadio la fosfatasa alcalina alcanza su nivel de actividad máximo, favoreciendo el inicio de la mineralización del callo óseo.

Las células mesenquimáticas pluripotenciales del foco de fractura y del torrente sanguíneo son las responsables de la nueva formación de tejido óseo.

La composición del callo óseo se modifica a medida que progresa la consolidación, de tal forma que las células sustituyen el coágulo de fibrina por una matriz fibrosa que contiene colágeno tipo I y III, proteoglicanos y glucosaminoglicanos. Posteriormente el tejido fibroso se transforma en fibrocartílago, con un importante contenido de colágeno tipo II, proteoglicanos específicos y proteínas de unión.

Finalmente, se produce la mineralización de la matriz ósea en paralelo a un aumento de la concentración de colágeno tipo I, fosfatasa alcalina y proteínas no colágenas, proceso que concluye con la osificación de la masa fusiforme del callo que envuelve los extremos fracturarios y que contiene cantidades crecientes de hueso inmaduro (9).

Fase de remodelación

Corresponde a la última fase del proceso de consolidación ósea en la que se sustituye el hueso inmaduro del callo óseo por hueso laminar. Una vez que se ha reemplazado todo el hueso recién formado, el proceso de remodelación continúa con la reabsorción de las trabéculas mal orientadas por parte de los osteoclastos y su sustitución por otras nuevas adaptadas a las líneas de fuerza. Cuando la remodelación del callo óseo concluye completamente, se recuperan las propiedades mecánicas originales.

Fred Nelson et al; considera que el proceso de consolidación ósea puede ser:

-Primaria (directa): cuando los extremos óseos fracturados están afrontados de forma anatómica y el foco de fractura no está sometido a ningún tipo de inmovilización. No se observara foco de fractura, prácticamente.

-Secundaria (indirecta): cuando los extremos óseos no están en contacto total, es la más frecuente y tiene las siguientes fases (3):

a) Inflamatoria o de hematoma.

b) Angiogénesis y formación de cartílago: predominan los vasos sanguíneos, el movimiento es un factor importante.

c) Calcificación del callo: (a las 2-3 sem.) Inicia la degeneración de la matriz y se deposita calcio, tras la calcificación aparece células de remodelación (condroclastos y osteoclastos).

d) Osificación del callo. El callo puede dividirse en 2 tipos que son el callo duro (osificación intramembranosa) y callo blando (en el que se produce osificación endocondral).

e) Remodelación ósea: (a las 6 sem.) el hueso inicial fibrilar (inmaduro) va siendo sustituido por hueso maduro.

Factores clínicos que modifican la consolidación de fracturas

De los aproximadamente 6 millones de fracturas de las extremidades que se producen anualmente en USA, entre el 5 y el 10% desarrollan retraso o ausencia de consolidación, lo cual nos señala una realidad importante (4).

La velocidad de consolidación está influida por el hueso fracturado, el tipo de fractura, el método de tratamiento, el estado general del paciente y especialmente, su edad. Los lactantes reparan casi todas sus fracturas en un periodo de 4 – 6 semanas. En adolescentes la reparación se produce en 6 – 10 semanas. En adultos la consolidaciones más lenta y en los pacientes mayores de 20 años, la edad influye poco en la velocidad de consolidación. Algunas fracturas en los adultos pueden necesitar de 16-20 semanas sin que por eso deban ser consideradas consolidaciones retardadas (5).

Uno de los objetivos del tratamiento de las fracturas es conseguir su consolidación biológica. Sin embargo, durante este proceso, el callo de fractura se ve sometido a diversos factores que alteran su evolución normal (acelerando o retardando), lo que en ocasiones puede conducir al retardo o a la ausencia de consolidación (1).

Delgado A, Alcántara T. en una revisión publicada el 2007; incluyen estos términos como alteraciones de la consolidación y mencionan que algunos factores como inmovilización y mala vascularización podrían desencadenar:

Retraso de la consolidación: Cuando tarda más de lo habitual (3-6 meses post-fractura).

Ausencia de consolidación: falta de consolidación que no se modificará a menos que actuemos desde el exterior (9 meses post fractura con > de 3 meses sin mejoría a la Radiografía); y Pseudoartrosis: Aquella ausencia de consolidación en la que se forma una nueva articulación con membrana pseudosinovial y movimiento patológico local (1).

Fred R, et al. En un estudio publicado en el 2005 Afirma que la ausencia de consolidación se define como la ausencia de cambios demostrables en la consolidación de una fractura en radiografías seriadas a lo largo de un periodo mínimo de 3 meses (3).

El retraso de consolidación la define como menor velocidad de consolidación de lo esperable de una fractura, sin que ello implique expectativas sobre la posible consolidación o ausencia de esta (2).

Valls, define retardo de la consolidación como la prolongación del plazo en que habitualmente se forma el callo, estado transitorio que puede terminar en la consolidación o en una pseudoartrosis; se trata de un proceso que biológicamente continúa activo, pero que demora en llegar a su etapa final. Radiográficamente se observa descalcificación de los fragmentos, ensanchamiento de la línea de fractura y limites borrosos e indefinidos de los extremos óseos.

De los diversos factores a los que está sometido el callo de fractura, algunos dependen de nuestra actuación durante el tratamiento de la fractura, (es decir pueden ser modificados); Otros no (factores no modificables), aunque pueden servir como indicadores pronósticos de la evolución de esta consolidación (6).

Es preciso recordar que este proceso de reparación tiene características complejas y especiales. Demanda factores indispensables para su desarrollo (un adecuado aporte sanguíneo y una superficie mecánicamente sólida) como explicaremos a continuación:

2.1. Necesidades para la consolidación de fracturas

A diferencia de lo que ocurre con otros tejidos, el tejido óseo posee un mecanismo específico de reparación en el que sus lesiones son sustituidas con el mismo tejido óseo, y no por tejido fibroso inespecífico. Es decir, se trata de una verdadera regeneración tisular, y no de un monótono proceso cicatricial. Durante la consolidación, se forma una masa firme de tejido entre ambos extremos óseos (callo de fractura) (2).

La formación de tejido óseo, en el foco de fractura, requiere fundamentalmente dos cosas: un adecuado aporte sanguíneo, dado que los osteoblastos sólo actúan cuando están cerca de capilares y por otro lado una superficie mecánicamente sólida para el depósito del tejido óseo necesario para el depósito de matriz ósea y su posterior mineralización(6).

Se observa un rápido restablecimiento de la circulación axial, y por otro lado inversión del flujo sanguíneo cortical de centrífugo a centrípeto. La gran proliferación vascular existente en el callo de fractura es indispensable para la correcta formación del mismo, la hipoxemia como hipovolemia la retardarán.

Cuando se consiguen ambos factores se produce un proceso acelerado de regeneración ósea. Cuando no se consigue estabilidad de dichos fragmentos; va formándose, inicialmente, otros tipos de tejido (fibroso, cartilaginoso) que van proporcionando estabilidad al foco (consolidación ósea secundaria o indirecta) (3).

2.1.1. Factores de crecimiento:

Existen diversas sustancias, denominadas factores de crecimiento, que estimulan e inducen la neo formación tisular. Estas acciones las ejercen vía autocrina y paracrina a diferencia del mecanismo endocrino de las hormonas tradicionales. Sus funciones fundamentales son la quimiotaxis, mitosis, diferenciación celular y síntesis de matriz extracelular (7).

Según su función predominante, se los divide en mitógenos (mayor influencia sobre la proliferación celular) y morfógenos (mayor influencia en la diferenciación celular) (7).

A.1) Mitógenos:

a) PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas). Su principal función es quimiotáctica: atrae células inflamatorias y osteoblastos al foco de fractura, pero también induce la proliferación de células mesenquimales. Es producida por plaquetas y monocitos en las fases precoces de la consolidación y puede jugar un papel importante en su inicio.

b) IGF-II (factor de crecimiento similar a la insulina, tipo II). En cultivos celulares, estimula la proliferación de células óseas y la producción de colágeno de forma dosis- dependiente. La producen las células óseas, y tanto la PTH como la 1,25 (OH)2 vitamina D3 estimulan su producción.

IGF-I (factor de crecimiento similar a la insulina, tipo I). Se ha comprobado que estimula la proliferación de células óseas en cultivo. El 17-ß-estradiol y PTH estimulan su producción. Producida por células óseas, pero en mucha menor proporción que IGF-II (7).

c) FGF (factor de crecimiento fibroblástico): su principal función es la angiogénesis. Estimula la producción de VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) osteoblastica.

d) TGF-ß (factor transformador del crecimiento, tipo ß). Se encuentra en el hematoma fracturario a las 24 horas de la fractura. Producido por plaquetas, células mesenquimales, osteoblastos y condrocitos. Induce la síntesis de colágeno por células mesenquimales y osteoblastos, así como la proliferación de células mesenquimales indiferenciadas (6).

A.2) Morfógenos:

Dentro de este grupo podemos mencionar a BMP (Proteína morfogenética ósea) que puede inducir la formación de hueso en localización ectópica. De los muchos tipos que se han diferenciado, las que se han empezado a utilizar en clínica son la BMP-2 y la BMP-7 (también llamada proteína osteogénica 1 o OP-1) que en general es muy potente para inducir la diferenciación del tejido mesenquimal extraesquelético en hueso (8).

2.2. Factores que alteran la consolidación ósea de fracturas:

2.2.1 Factores locales:

A. Factores locales modificables:

Los factores que influyen sobre la consolidación y que dependen del tratamiento efectuado a nivel local, son múltiples sin embargo mencionaremos los más importantes:

1. Estabilización del foco: Durante el proceso de consolidación, el foco es sometido a cierto grado de movimiento y se considera que la cantidad de movimiento presente en el callo gobierna, en cierta medida, el tipo de tejido que se formará; por lo cual los elementos histológicos que originaran el callo fractuario deben ser adecuadamente protegidos hasta que se logre la fusión ósea; en caso contrario, esos tejidos (de por si frágiles) estarán sujetos a movimientos o tensiones, que interrumpirán su continuidad y crearan planos de deslizamiento, limitados por capas de tejido fibroso paralelas a las superficies de fractura, lo cual disminuirá el proceso de consolidación ósea en fracturas (9).

Babhukar S, Pande K; menciona que el tejido de granulación puede tolerar deformaciones hasta del 100%, el tejido fibroso y el cartílago algo menos, y el tejido óseo tan solo el 2%; A su vez, la sustitución de tejidos blandos (tejido de granulación) por otros más rígidos (cartílago, tejido óseo) condiciona un aumento progresivo de la estabilidad del foco (10).

Así pues, si no existe absolutamente ninguna movilidad en el foco, se producirá una consolidación ósea directa sin callo visible. Con mayor movilidad, se formará más callo, pero si esta movilidad supera la tolerancia a la deformación del tejido presente en el callo, se producirá alteraciones de la consolidación como una pseudoartrosis o no-unión de tipo hipertrófico (3).

2. Aposición de los extremos fracturarios: Al disminuir el espacio entre los extremos, disminuye el volumen de tejido necesario para la consolidación, con lo que ésta se acelera.

Por lo cual una mala reducción de la fractura (que aumente el espacio entre los extremos) dificultara la consolidación, al mantener inestables los extremos fractuarios. Además se debería considerar interposición de partes blandas, si es que en estos casos, se halla dificultad para una correcta aposición de dichos extremos (5).

La extensión (tracción) continua excesiva mantenida durante tiempo prolongado es causa de retardo de consolidación, porque provoca diastasis interfragmentaria y probablemente reduce el aporte sanguíneo al distender los capilares, este factor de gran importancia en zonas normalmente menos irrigadas como por ejemplo: la unión del tercio medio e inferior de la tibia (11).

3. Cirugía abierta: El hecho de operar una fractura provoca una inflamación aguda y luego crónica. Si se ha colocado un implante, se forma un tejido fibroso que lo rodea.

Posteriormente, si el implante no es totalmente inerte, puede desprender partículas que provoquen una reacción tisular. Sin embargo, nunca se ha demostrado que esto altere el proceso normal de consolidación.

Si se daña en exceso la vascularización del foco de fractura durante la intervención, o se provoca una infección de la herida, sí se puede retardar o impedir la consolidación (10).

B. Factores locales no modificables:

Se menciona aquí a todos los fenómenos que afectan sólo al foco de fractura (locales) y sobre los que no se puede actuar durante el tratamiento (no modificables):

Gravedad de la lesión: Esta depende de la energía liberada sobre el hueso en el momento del impacto, lo que se traduce en una mayor lesión de partes blandas, desplazamiento de los fragmentos, trazos de fracturas más conminutas, etc.

En casos graves, se produce un gran desplazamiento de extremos fracturarios, así como una importante lesión de partes blandas. Estos dos factores retardan la consolidación, lo cual se explicaría porque el gran daño tisular aumenta el volumen de tejido necrótico y el hematoma, así como también lesiona el riego sanguíneo local, con lo que disminuye la migración de células mesenquimales periféricas y retarda la invasión vascular del callo (3).

• Fracturas abiertas: La consolidación se retarda debido a la importante lesión de partes blandas, así como al gran desplazamiento que suelen presentar los fragmentos, aumentado a veces por la pérdida de hueso. Además, las fracturas abiertas pueden infectarse, lo que bloquea el proceso de consolidación.

• Fracturas intraarticulares: Pueden retrasar la consolidación, ya que el líquido sinovial contiene colagenasas que pueden degradar la matriz del callo blando (5).

• Fracturas segmentarias: En estos casos, suele asociarse una gran lesión de partes blandas, con lo que se compromete la vascularización del fragmento intermedio.

• El riego sanguíneo deficitario, bien debido a la lesión inicial, o por la anatomía particular de algunos huesos (tales como la cabeza femoral, el escafoides carpiano o el astrágalo), retrasa la consolidación.

• Interposición de partes blandas en el foco: A veces, durante el traumatismo inicial o en maniobras de reducción poco afortunada, se pueden introducir partes blandas en el foco de fractura, impidiendo así el proceso normal de consolidación; En otras ocasiones, las partes blandas de la periferia ósea podrían, en su proceso de cicatrización, "ganarle el terreno" a la consolidación ósea. Así, el tejido fibroso de los tejidos blandos periféricos se podría "introducir" en el hueco, impidiendo la consolidación (5).

Infección: Retrasa o bloquea la consolidación porque deriva muchas células hacia la tarea de eliminar la infección. Además, ésta produce la necrosis de tejidos sanos, edema y trombosis vascular, lo que favorece el retardo (12).

Fracturas patológicas: Ocurren sobre un hueso debilitado por alguna enfermedad general (osteoporosis, osteomalacia, hiperparatiroidismo, etc.) o local (tumores, quistes óseos, infecciones, etc.). Puede retrasarse la consolidación o incluso no hacerlo si no se soluciona la enfermedad de base (6).

La osteoporosis no retarda la consolidación, pero hay una menor superficie de contacto entre fragmentos, lo que podría retardar un poco el restablecimiento de la integridad mecánica del hueso. En el caso de tumores malignos o infecciones óseas, la consolidación se ve dificultada por el cuadro patológico (5).

2.2.2 Factores generales:

A. Factores generales derivados del tratamiento vía sistémica (modificables):

Es propicio mencionar que los factores nutricionales además de fármacos empleados a veces durante la consolidación de fracturas, y hábitos tóxicos se han comprobado influyen en la consolidación:

Factores nutricionales

Para la correcta consolidación de una fractura, se necesita energía, proteínas y elementos, que se obtienen mediante una alimentación adecuada; Por lo cual es importante proporcionar una dieta adecuada a los pacientes durante la recuperación de una fractura (1).

Se ha demostrado una disminución en la proliferación de las células cartilaginosas y una disminución de la actividad osteoblástica sobre el hueso sano en pacientes con malnutrición crónica. Es posible que, como la proliferación y actividad celular están afectadas, disminuya la expresión de algún factor de crecimiento.

Se han encontrado niveles bajos de IGF-I en pacientes con anorexia nerviosa y retardos del crecimiento. Además de la asociación de bajos niveles de IGF-I con bajos niveles de albúmina y transferrina en sangre (1).

Todo ello hace pensar que una disminución en la producción de IGF-I pueda jugar un papel en este proceso. Todo esto indica la necesidad de una dieta adecuada de proteínas durante el proceso de consolidación.

Los minerales también son necesarios durante el proceso de consolidación. El cinc es uno de los elementos a los que se le ha prestado más atención en los últimos años; este es un cofactor y un estabilizador esencial para el buen funcionamiento de muchas enzimas, y es el oligoelemento más abundante en el hueso. Se ha demostrado que existe un mayor riesgo de fracturas en pacientes que ingieren poco cinc (13).

Respecto a la consolidación de las fracturas, se han realizado estudios experimentales en ratas en los que se conseguiría una aceleración en la consolidación mediante la adición de suplementos de cinc a la dieta durante la consolidación (13).

El calcio y la vitamina D. Se ha demostrado que una disminución en el aporte de calcio y vitamina D durante la consolidación de la fractura puede enlentecer la misma. En un estudio se ha encontrado un déficit de vitamina D en ancianos con fracturas respecto a los que no las tienen. Por ello, sería útil asegurar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D durante la consolidación (14).

En ancianos, se podría comenzar inmediatamente tras la fractura un tratamiento a base de suplementos de 25-OH-vitamina D, tanto para mejorar la consolidación como para prevenir futuras fracturas; Sin embargo, hasta el momento no hay estudios clínicos que confirmen este dato en humanos.

La vitamina C es necesaria para la síntesis de colágeno, constituyente esencial del hueso. Una disminución importante de la cantidad de vitamina C (escorbuto) retardaría la formación de colágeno y consecuentemente la consolidación (1).

Por ello, y aunque aún no existen datos concluyentes, parece adecuado asegurar una dieta adecuada en vitamina C en los pacientes con fracturas. Respecto a la sobredosificación con vitamina C como medio para acelerar la consolidación, existe un estudio reciente en ratas en el que se ha indicado una aceleración de la consolidación cuando se administraban suplementos de vitamina C durante la consolidación (1).

La vitamina K es necesaria para la coagulación de la sangre y también para la carboxilación de la osteocalcina, una proteína de la matriz ósea. También parece ser necesaria para la consolidación, aunque los datos no son concluyentes. Parece ser que la consolidación se retarda un poco en pacientes tratados con anticoagulantes orales (15).

Fármacos

Los fármacos que con más frecuencia se usan o se ha valorado su uso durante la consolidación de fracturas, y que han sido estudiados hasta el momento son:

Antiinflamatorios:

• Prostaglandinas: se sabe que la prostaglandina E2 puede estimular la formación ósea, así como que la inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede retardar la consolidación de fracturas; Cuando las prostaglandinas se liberan de tejidos traumatizados, aumentan la cantidad intracelular de cAMP y se estimula la producción de IGF, Además, se ha demostrado que las prostaglandinas aumentan la síntesis de colágeno in vitro (1).

• AINEs:

Se ha demostrado en muchos estudios que el uso de estos medicamentos durante el periodo de consolidación de la fractura retarda la consolidación, aunque algunos AINEs pueden producir este efecto en mayor cuantía que otros. Numerosas investigaciones recientes han demostrado que provocan un retardo en la consolidación de las fracturas cuando se administran precozmente tras la producción de la fractura (el periodo de más dolor) Indometacina; inhibe la osteogénesis fractuaria por interferencia del tejido de granulación

(1).

Aunque no totalmente elucidado, parece ser que el retraso en la consolidación se produciría fundamentalmente debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, lo que disminuiría la respuesta inflamatoria normal que ocurre tras la producción de la fractura. Este periodo inflamatorio inicial es necesario durante el proceso de consolidación para iniciar la reparación ósea. Por ello, en un estudio en el que se administró ibuprofeno a partir de los tres días postfractura no se demostró una alteración en la consolidación. El efecto perjudicial de los AINEs en la consolidación ha sido demostrado experimentalmente con la indometacina, ketorolaco, ibuprofeno (16).

Anticoagulantes

• Las heparinas de bajo peso molecular retardan la consolidación. En un estudio realizado en conejos, en el año 2004 se demostró un retardo de consolidación en los conejos tratados con enoxaparina. En este caso, los callos formados fueron de menor tamaño y menos resistente. Este retardo en la consolidación se cree que es debido a la hiperpotasemia del hematoma: éste seria nocivo para las células endoteliales y osteoblastos porque rompe los canales de potasio de las células. Por ello, cuanto más tiempo se mantenga el hematoma, más tarda en progresar la consolidación (15).

Antibióticos

El ciprofloxacino se ha demostrado que es perjudicial para el crecimiento del cartílago, por lo que no se usa en niños (retarda el crecimiento por alteración del cartílago de la fisis). Altera la maduración y desarrollo de los condrocitos, y también es citotóxico para ellos. Las dosis a las que el ciprofloxacino es condrotóxico son las habitualmente usadas en clínica. Todavía no hay estudios clínicos, pero la conclusión de este estudio es que habría que ser prudente con el uso de inhibidores de DNAgirasa (quinolonas) en pacientes con fracturas (16).

Hábitos tóxicos:

Está demostrado que el tabaco retarda la consolidación. El riesgo de pseudoartrosis es hasta 16 veces mayor para fumadores. Esto podría ser explicado debido a la vasoconstricción y agregación plaquetaria provocada por la nicotina, el efecto hipóxico del monóxido de carbono, y la inhibición del metabolismo oxidativo a nivel celular por el cianuro de hidrógeno. Se ha observado también una alteración de la función osteoblástica en fumadores (22).

Además, la densidad mineral ósea del hueso sano disminuye en fumadores. Por todo ello, se debe recomendar fuertemente dejar de fumar durante la consolidación de una fractura (18).

La ingesta crónica de alcohol también retarda la consolidación; Se ha demostrado una alteración en la consolidación que parece ser debido a la alteración en función osteoblástica que se observa en alcohólicos crónicos, así como a la desnutrición asociada a estos cuadros. Es necesario reducir la ingesta de alcohol y mejorar la nutrición de estos pacientes durante la consolidación (1).

B. Factores generales (sistémicos) no modificables

Se considera a las enfermedades o variables clínicas que afectan a todo el organismo, además de al foco de fractura.

1. Edad: Las fracturas en niños consolidan más rápidamente que en adultos. Esto puede ser debido a que las células de personas más jóvenes pueden diferenciarse más rápidamente. También se ha demostrado un retraso en la consolidación a mayor edad debido a que existe una menor cantidad de células mesenquimales indiferenciadas (células madre) a mayor edad (1).

Los lactantes reparan casi todas sus fracturas en un periodo de 4 – 6 semanas. En adolescentes la reparación se produce en 6 – 10 semanas. En adultos la consolidaciones más lenta y en los pacientes mayores de 20 años, la edad influye poco en la velocidad de consolidación. Algunas fracturas en los adultos pueden necesitar de 16-20 semanas sin que por eso deban ser consideradas consolidaciones retardadas (5).

2. Factores hormonales:

Los corticoides retrasan la consolidación, probablemente inhibiendo la diferenciación de las células mesenquimales a osteoblastos, y disminuyendo la síntesis de matriz orgánica (5).

La diabetes provoca también un retardo en la consolidación de fracturas (1).

La fisiopatología de este hallazgo todavía no está clara. La diabetes se ha relacionado con alteraciones en el colágeno. Algunos Estudios indican una disminución en la cantidad total de colágeno o en los distintos porcentajes de colágenos. En modelos experimentales, la diabetes inducida por estreptozocina en ratas (diabetes tipo I) condujo a una disminución de colágeno en el callo de fractura, que empeoró el proceso de consolidación (1).

Lo más correcto es controlar adecuadamente la diabetes durante el proceso de consolidación, con lo que se podría revertir este efecto perjudicial.

3. Función nerviosa:

Se ha determinado que la consolidación de las fracturas está alterada en diversas enfermedades nerviosas, como la lesión de un nervio periférico, la poliomielitis, la paraplejia traumática, las enfermedades vasculares cerebrales y la lesión cerebral del embolismo graso. Sus efectos pueden ser secundarios a través de movimientos incontrolados debido a lesiones cerebrales que podrían llevar a la estimulación de la formación del callo. Lo mismo ocurre en los miembros afectados por la poliomielitis y el mielomeningocele.

Conclusiones

1. El proceso de consolidación ósea se desarrolla en tres etapas secuénciales que se superponen en el tiempo, que corresponden a las fases de inflamación, reparación y remodelación.

2. La velocidad de consolidación está influida por el hueso fracturado, el tipo de fractura, el método de tratamiento, el estado general del paciente y especialmente, su edad.

3. Se denomina Retraso de la consolidación, cuando el proceso tarda más de lo habitual entre 3-6 meses post-fractura; Pseudoartrosis al fracaso o falta definitiva de la consolidación ósea.

4. La consolidación ósea se desarrolla gracias a los factores de crecimiento, que estimulan e inducen la neo formación tisular, se los divide en mitógenos (PDFG, IGF-II, FGF, TGF-b) y morfógenos (BMPs).

5. Los Factores que retrasan la consolidación pueden ser locales o generales.

6. Los factores locales pueden ser modificables (Estabilización del foco, Aposición de extremos fracturarios, cirugía abierta), y no modificables (gravedad de lesión, Infección, fracturas patológicas).

7. Los factores generales pueden ser modificables ( Deficit de Zinc, calcio y vitamina D, vitamina C, vitamina K).

8. El uso de algunos fármacos como AINEs, Anticoagulantes, ciprofloxacino retarda la consolidación.

9. Los hábitos tóxicos como el Tabaco, ingesta crónica de alcohol retardan la consolidación.

10. Los factores generales pueden ser no modificables (gravedad de lesión, Infección, fracturas patológicas).

Referencias bibliográficas

1. Delgado A; Alcántara T. Agentes sistémicos que modifican la consolidación de las fracturas. Rev Ortp Traumatol.2007; 50 pp: 5-12.

2. Munuera L, Cordero J. Ingeniería tisular ósea. Cursos de actualización SECOT Ed. SECOT, 2006, pp: 65-79.

3. Fred Nelson, et al. Utilización de fuerzas físicas en la consolidación ósea. J Am Acad Orthop Surg 2007; 11 pp: 344-354.

4. Praemer A, Furner S, Rice D. Musculoskeletal conditions in the United States. Am Acad of Orthop Surg 2005

5. Pretell J, Ruiz C, Rodríguez J. Trastornos de la consolidación: Retardo y pseudoartrosis. Rev Med Hered 2009; 20 pp: 31-39.

6. Martínez A. Factores clínicos que modifican la consolidación de fracturas. Avances en Traumatología, cirugía ortopédica y rehabilitación. 2005. 33 pp: 153-162.

7. Lieberman J, Daluiski A, Einhorn T. The role of growth factors in the repair of bone. J Bone Joint Surg 2005; 84 pp:1032-1044.

8. Alt V, Meyer C, Litzlbauer HD, Schnettler R. Treatment of a double nonunion of the femur by rhBMP-2. J Orthop Trauma. 2007; 21(10):734-7.

9. Buckwalter J, Grodzinsky A. Loading of healing bone, fibrous tissue and muscle: implications for orthopaedic practice. J Am Acad Orthop Surg 2005; 5 pp: 291-299.

10. Babhukar S, Pande K. Nonunion of the diaphysis of long bones. Clin Orthop Relat Res. 2005;(431):50-6.

11. Checketts R, Young C. External Fixation of Diaphyseal Fracture of the Tibia. Current Orthopaedics. 2007; 17 pp: 176-89.

12. Strujis P, Poolman R, Bhandari M. Infected nonunion of the long bones. J Orthop Trauma. 2007.

13. Rossi L, et al. Reduced growth and skeletal changes in Zinc-deficient growing rats are due to impaired growth plate activity and inanition. J Nutr 2005; pp:1142-1146.

14. Ito M, Azuma Y, Ohta T. Effects of ultrasound and 1,25-dihydroxy vitamin D3 on growth factor secretion in co-cultures of osteoblasts and endothelial cells. Ultrasound Med Biol 2006; 26 pp: 161-166.

15. Street J, et al. Thromboprophylaxis using a low molecular weight heparin delays fracture repair. Clin Orthop 2006; pp: 278-289.

16. Giannoudis PV, McDonald DA, Matthws SJ, Smith RM, Furlong AJ, De Boer P. Nonunion of the femoral diaphysis. The influence of reaming and non-steroidal anti-inflammatory drugs. J Bone Joint Surg 2000;82-B:655-658.

17. Porter S, Hanley E. The musculoskeletal effects of smoking. J Am Acad Orthop Surg 2007.

18. Porter S, Hanley E. The musculoskeletal effects of smoking. J Am Acad Orthop Surg 2007.

19. Gutiérrez M, Leyva F, Álvarez A. Retardo de consolidación y seudoartrosis de la tibia. Clin Orthop Relat Res. 2005.

Autor:

Usquil Frisancho, Luis

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO-PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Departamento Académico de Cirugía

Cirugía I

asesor: Dr. Sandro rodríguez Vásquez

5° Año Académico

Promoción XLVI

Trujillo – Perú