Introducción
La nefritis lúpica (NL) es el compromiso renal del Lupus Eritematoso Sistémico (LES), constitu- ye uno de los más importantes factores que determinan la evolución y pronostico del paciente (morbimortalidad) y que según el grado de compromiso renal puede llegar a la pérdida comple- ta de la función renal en el curso de unas semanas o algunos años (1).
La enfermedad renal por LES en la población Latinoamericana como forma de inicio de la en- fermedad es tan baja como el 5,3%, pero evolutivamente se presenta en alrededor del 50% de los pacientes, independientemente del sexo o la edad de los mismos (2).
El papel del Laboratorio de guardia es indispensable ante la sospecha del médico para su de- tección inmediata.
Desarrollo
La nefritis lúpica se debería clasificar según clases histologicas definidas en 2003 por la Inter- nacional Society of Nephrology (ISN) y la Renal Pathology Society (RPS). El estudio histológico requiere técnicas de microscopio óptico e inmunofluorescencia, y se recomienda la microscopía
electrónica (3).
O sea, lo que hay que definir es cuando está indicada la biopsia renal (3):
Con el Laboratorio se puede definir la repetición de la biopsia renal (3):
También el Laboratorio ayuda con el diagnóstico de actividad, el cual se define con Proteinuria >0,5 g en orina de 24 h y/o sedimento urinario anormal y/o aumento de la creatinina >25% del basal (consenso EULAR); Tasa proteinuria/creatininuria doble del basal y/o disminucion del clearance del 25% con respecto al basal (2)).
En la práctica lo que se ve es lo siguiente (4):
Debe saberse que existe una buena correlación entre los datos clínicos e histológicos (3):
Puede ocurrir que el médico tratante tenga un horario distinto al de Laboratorio Central, co ello es necesario definir criterios para la respuesta parcial y completa al tratamiento (3):
En tal caso, es recomendable establecer xariables analíticas para el seguimiento de pacientes con nefritis lúpica (3):
Al Laboratorio de guardia también puede venirle una recidiva, por lo que hay que tener los siguientes criterios (3):
Existe un cierto debate acerca de como determinar la proteinuria. Recordemos que en condi- ciones normales, un individuo sano elimina por la orina entre 40-80 mg de proteína/día, de los cuales aproximadamente 10-15 mg corresponden a albúmina y el resto está formado por la proteína de Tamm-Horsfall y por pequeñas cantidades de proteínas de bajo peso molecular.Si bien hemos dado definiciones, incluimos otras definiciones (5):
En cuanto a la tira reactiva, está formada por una superficie de celulosa impregnada con azul de bromotetrafenol tamponado a pH 3,0 que al unirse a las proteínas de la muestra, produce un cambio de color en la tira de intensidad variable en función de su concentración. El resultado se interpreta mediante la comparación visual del color obtenido respecto a una escala cromática y se traduce en valores que oscilan desde negativo hasta una escala de "+" correspondiente a distintos valores de concentración que es variable en función del fabricante de la tira. El uso de equipos de lectura automatizada reduce la posibilidad de error y la variabilidad de interpreta- ción de resultados interpersonal. Se considera que existe proteinuria cuando hay un cambio de color de "1+" o superior, que para la mayoría de los fabricantes corresponde a una concentra- ción entre 150-300 mg/L . Las tiras reactivas son especialmente sensibles a proteínas de carga negativa, como la albúmina, y menos a globulinas y proteínas de bajo peso molecular. Entre las limitaciones de estos sistemas de medida destacan: la incapacidad para detectar concentracio- nes inferiores a 300 mg/L, la producción de falsos resultados negativos en orinas diluidas y fal- sos positivos en orinas concentradas, alcalinizadas, con presencia de hematuria y de compo- nentes coloreados como bilirrubina y fármacos (ciprofloxacina, quinina y cloroquina).
Distintos estudios han comparado la exactitud diagnóstica de la tira reactiva frente a la medida de proteína en orina de 24 horas en poblaciones con alta prevalencia de proteinuria. Los resultados muestran una sensibilidad y especificidad variable en función de la concentración de proteína utilizada como punto de corte. Por ello, la mayoría de guías de práctica clínica desaconsejan su uso como prueba de cribado para detectar la presencia de proteinuria y las que la incluyen aconsejan la confirmación de un resultado positivo mediante una medida cuantitativa .
En los últimos años, algunos fabricantes han incorporado a sus tiras reactivas una zona que permite medir la creatinina y expresar de modo semicuantitativo el cociente proteína/creatinina, con lectura del resultado visual o automatizada. Aunque los resultados iniciales han mostrado su eficacia en la monitorización son necesarios más estudios que evalúen su utilidad diagnósti- ca (5).
Aunque el «gold standard» es la cuantificación en orina de 24 horas, la determinación del cociente proteína/creatinina, bien en orina de 24 horas o bien en muestra matutina, puede ser igual de útil en la evaluación inicial y en el seguimiento (3).
En cuanto a la NL y embarazo, las pacientes con NL pueden presentar reactivación de su en- fermedad durante el embarazo, pero cursan con insuficiencia renal en un bajo porcentaje.
Las pacientes con NL con actividad de la enfermedad previa al embarazo, insuficiencia renal moderada, HTA y presencia de anticuerpos antifosfolípidos presentan mayor número de com- plicaciones fetales como abortos, muerte fetal y parto de pretérmino.
La definicion de brote renal en el embarazo es sugerida por:
· la presencia de sedimento urinario activo,
· un incremento de la proteinuria >2 g/24 hs si la proteinuria previa era <3,5 g/24 hs o un incremento del dobledel valor basal si la proteinuria era >3,5 g/24 hs, y
· el aumento del 30% del valor basal de la creatinina serica.
La severidad de la insuficiencia renal determina el riesgo de complicaciones materno-fetales. Si el nivel de creatinina es > 2,8 mg/dl se debería desaconsejar el embarazo por el alto riesgo ma- terno-fetal (2).
Conclusiones
Es evidente que para el Laboratorio de guardia lo fundamental es tener los criterios de biopsia renal y los de las correlaciones clínico-patológicas, siendo las restantes necesarias y comple-
mentarias,
Bibliografía
1. Kaluguina A, González A. Revisión Nefritis Lúpica. 11/08/2007. (consultado 2 Ene 2013).
Disponible en: URL: http://nefrologia.files.wordpress.com/2007/08/protocolo-nefritis-lupica- final.pdf.
2. García MA, Soriano E (coordinadores). Primer Consenso Argentino sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Nefropatía Lúpica. Rev Arg Reumatol. 2011;22 (4): 06-37
3. Ruiz-Irastorza G, Espinosa G, Frutos MA, Jiménez-Alonso J, Praga M, Pallarés L, et. al.
Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Nefrologia 2012;32(Suppl.1)1-35.
4. Hurtado Aréstegui A. Nefritis Lúpica Diagnóstico y tratamiento. (consultado 2 Ene 2013).
Disponible en: URL: http://www.uninet.edu/cin2001-old/conf/hurtado/hurtado.html.
5. Montañés Bermúdez R, Gràcia García S, Pérez Surribas D, Martínez Castelão A, Bover
Sanjuán J. Documento de consenso: Recomendaciones sobre la valoración de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la Enfermedad Renal Crónica. Sociedad Española de
Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC). Documento B. Fase 3. Versión 2. Abril 2011.
Autor:
Benjamín Jorge Shmuklerman