Avance tecnológico y degradación del método clínico

El método clínico o "proceso del diagnóstico", son los pasos ordenados que todo médico aplica en la búsqueda del diagnóstico en sus enfermos individuales, y consisten en: formulación por el enfermo de sus quejas de salud; obtención de la información necesaria (síntomas, signos y otros datos) para después establecer las hipótesis diagnósticas presuntivas e ir a su comprobación final, por intermedio de una contrastación que, en la mayoría de las circunstancias, aunque no en todas, se realiza a través de análisis de laboratorio, de cualquier tipo que sean. Así pues, los 5 pasos o etapas del método son: formulación, información, hipótesis, contrastación y comprobación.

A partir del surgimiento de la revolución científico-técnica en la medicina, en los años 60 del siglo XX,  los componentes clínicos del diagnóstico han ido cediendo cada vez más espacio a la tecnología de los análisis de laboratorio; el sabio y necesario equilibrio entre la clínica y el laboratorio se ha desplazado hacia éste y el método clínico ha entrado en crisis en la mente y el actuar de un creciente número de médicos: muchos médicos apenas interrogan y examinan a sus enfermos, apenas establecen una relación humana con ellos, apenas piensan, olvidando que el abandono de la clínica conduce a la atrofia de las habilidades básicas del médico, desprofesionaliza a la medicina, transformándola en un oficio y a ellos en unos técnicos (1).

"El médico moderno-ha dicho el Profesor Mexicano Ainich- ha dejado de ser el amo de la tecnología, para convertirse en su servidor" (2). Bernard Lown, un destacado cardiólogo norteamericano y premio Nobel, escribió en 1995 que "la sangre del paciente va camino del laboratorio antes de terminar de hablar con él y mucho antes de ponerle una mano encima" (3)  y cinco años antes, en 1990, el profesor mexicano Hinich había escrito que "el médico moderno, cual aprendiz de brujo, ha dejado de ser el amo de la tecnología para convertirse en su servidor" (4).

Está bien establecido que los médicos obtienen de la historia clínica la mayor parte de la información para el diagnóstico. Los trabajos de Bauer (5), Hampton (6), Sandler (7), Young (8), Rich (9) y otros investigadores en los Estados Unidos e Inglaterra muestran que el interrogatorio hace por sí solo el diagnóstico en el 56 al 62 % de los enfermos; el examen físico añade del 9 al 17 % y la tecnología aporta del 20 al 23 % restante. La importancia del interrogatorio es determinante, pero su arte exige reglas y preceptos:

Primero: saber escuchar. "El médico, -decía Osler- tiene 2 oídos y una boca para escuchar el doble de lo que habla". Esto tiene una importancia singular que se violenta innumerables veces. Pinero Corpas incurrió en un error cuando consideró que "la mayoría de los enfermos inicia un relato confuso y lleno de detalles secundarios, que de escucharse quitaría un tiempo apreciable". Y añadía: "es necesario interrumpir al enfermo para llevarlo a expresar de modo concreto cuáles son las molestias que lo aquejan"(10).

Saber escuchar es un principio del arte médico que quiere decir dejar al enfermo expresar libremente sus molestias y sólo después realizar un interrogatorio dirigido. Para ello se requiere de tolerancia, paciencia y un poquito de tiempo, mucho menor que el que después se pierde cuando el médico se percata de que está en un camino errado y se ve obligado a volver sobre sus pasos.

Segundo: individualizar al enfermo. La relación entre la enfermedad y el enfermo es la misma que en dialéctica existe entre lo general y lo singular. La enfermedad es lo general y como tal se aprende teóricamente en los libros de patología médica, pero sólo podemos verla y estudiarla en un enfermo particular. A su vez, éste nunca tiene todas las manifestaciones de la enfermedad y por tanto, le imprime un sello, un cuño muy personal e irrepetible, lo que ha llevado al conocido aforismo de que no hay enfermedades sino enfermos. Debemos seguir la sabia máxima de Hufeland de hace 2 siglos: "el médico debe generalizar la enfermedad e individualizar al enfermo".

Hay arte en la ciencia y ciencia en el arte y que en una actividad tan compleja como la relación médico-paciente no resulta prudente subvalorar la parte humana y exaltar la puramente científica, porque en la clínica existe observación y relación; ambas son interdependientes. Sin una buena relación, la observación se deteriora o resulta incompleta y ello daña al paciente y por supuesto, a la propia ciencia clínica (11). La relación médico-paciente y la anamnesis parecen condenadas a morir sin remedio, pero está por ver si el hombre aceptará ser sometido a esa enajenación (12).

La clínica a pesar de ser tan útil se maltrata  por 4 razones fundamentales: por ignorar su importancia, porque requiere de tiempo (sentarse con el enfermo, escucharlo con calma, relacionarse amablemente con él, luego examinarlo y después escribir); porque no da mucho dinero y porque se considera equivocadamente que la tecnología puede sustituirla. Está claro que el menosprecio de la clínica no sólo rebaja al médico, sino que encarece notablemente los costos de la asistencia y es una fuente continua de errores diagnósticos.

Se tratar de recoger toda la información posible de valor diagnóstico en la entrevista, sin embargo, lo "completo" es inalcanzable. Los clínicos siempre omitimos algún dato sobre la entidad específica que tiene el paciente, por lo que las decisiones diagnósticas y terapéuticas siempre se toman con algún grado de incertidumbre. "El juicio clínico firme consiste simplemente en abordar con lógica y empatía la toma de decisiones en un contexto de incertidumbres" (13). Es importante comprender que una historia clínica completa es absolutamente imposible por lo que el grado de completamiento de la información diagnóstica es un criterio dialéctico que tiene en cuenta la entidad en particular del enfermo.