Estimulación atrio-ventricular acelerada con despolarización precoz (página 2)
Enviado por Francisco Ramón Breijo Márquez
• University Hospital. Newart. New Jersey.
Todos los Facultativos siguieron el Protocolo marcado por el autor: Tres medidas distintas cada uno, tomando como válidas las cifras medias obtenidas en las tres determinaciones.
La significación estadística fue de p< 0.0001 a un I.C. del 95%. Sobre un total de 21 mediciones.
Como Valores de Referencia del QTc. se utilizaron *Fórmula de Bazett.: Rangos normales de 0.40-0.44 seg.
*Diagram Normal Dispersion QTc: Rango mínimo de seguridad para 1060 seg de R-R:
0.340 seg.
Criterios de Medición QTc del Prof. Dr. Pérez Riera. Sao Paolo. Brazil: 0.35- 0.44 seg..- < 330 mseg.= QT Corto. > 450 mseg = QT Prolongado. (http://cvu.rediris.es/pub/bscw.cgi/d755704/Concepto%20y%20Medici%f3n%20del% 20Intervalo%20QT)
Estimulación constante. Ritmo de seno a 60-61 bpm. Intervalo R-R regular (1.000- 1.060 mseg).Ondas P positivas, regulares y seguidas de complejo QRS. Intervalo PR intermitente-funcional con duración entre 0.17 y 0.09 seg., estando en Moda estadística el valor 0.09 seg. Eje frontal normal-vertical a +75º, discreta rotación anterior ortodrómica de 45º aprox. Sin signos McGuinn-White.
Complejos QRS normomórficos, de duración < 0.10 seg. Ratio PR/QRS de 0.9. Progresión de ondas R, suficientes, con zona de transición a nivel septal antero- superior. No se observan signos de Bloqueos en estructuras dromotrópicas. Ondas Q sin significación patológica en ninguna derivación, aparentes en zona inferior y lateral alta. Artefactación en precordiales derechas con rama ascendente de T bifásica en V2- V3, no así en V1. Ondas U muy aplanadas y < 0.300 seg. en septo inferior y precordiales izquierdas Sin evidencias de signos Hipertróficos Ventriculares Derecho ni Izquierdo (Sokolow- Lyon : izquierdo < 3.5 mV y derecho < 1.5 mV respectivamente).
Gubner-Ungerleider: 0.4 mV. Sin patrones de Sobrecargas Sisto- Diastólicas Ventriculares.(Persistencia de onda S < 0.08 mV en precordiales izquierdas). Segmentos ST fundamentalmente positivos con inversión de onda T asimétrica descendente y plana < 0.02 mV en pars inferior y ascendente y elevada < 0.08 mV en derivaciones Septales. Infradesnivelación < 0.08 mseg en precordiales izquierdas.
Puntos J fundamentalmente isoeléctricos.
Ondas T fundamentalmente positivas: aplanadas y/o descendente y asimétrica terminal en zonas descritas. Intervalos QT en Moda estadística de 0.330 seg.
QTc= 0.320 seg. (QT s. / RR s.) ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA ELECTROCARDIOGRÁFICA 1. Patrón PR y QT CORTOS Concomitantes en mismo trazo EKG.
2. Despolarizaciones secundarias y asimétricas en derivaciones infero-septo- apicales y precordiales izquierdas.
Ausencia de ondas "Delta".
Patrón de Estimulación Atrio-Ventricular Acelerada y Despolarización Precoz en un contexto R-R en rangos normales dentro del mismo trazado electrocardiográfico. Cuadro desconocido hasta la fecha en Literatura Médica Especializada.
(PR +QTc Cortos).
EVOLUCIÓN CLÍNICA El paciente fue diagnosticado de Síndrome de Pre-excitación tipo W-P-W y se propuso Beta Bloqueadores. (Carvedilol, Atenolol. Pindolol etc.).
Con Beta Bloqueantes, lejos de mejorar, el paciente tuvo más crisis de Taquicardia Supraventricular Paroxística. En concreto, tuvo más de 5 crisis en un periodo de tiempo de 3 meses. En ninguno de los eventos se evidenció signos de Taquicardia Ventricular- Fibrilación Ventricular.
Se practican revisiones cada 15 días.
Cambian sus Cardiólogos el Diagnostico por el de DISFUNCIÓN NEURO- CARDIOGÉNICA. (El TILT TEST fue negativo desde un principio) Sigue con mismo tipo de Tratamiento Beta Bloqueador.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dadas las características clínicas, analíticas, electrocardiográficas, ergométricas, ecocardiográficas, Tilt Test, EEE, nos encontramos con:
Hombre. 36 años de edad. Sin hábitos tóxicos. Vegetariano. Deportista. Sin sintomatología ninguna de tipo cardíaco previa.
No tomador habitual de Medicación. Corazón estructuralmente normal. Hipercalcemia. Hipolitemia.
EKG con características expuestas. (Basal).
Crisis Paroxísticas de Taquicardias acompañadas de Síncopes y síntomas/signos de Shock.
Hacemos Diagnostico Diferencial Clínico con Síndromes de Pre- excitación con PR CORTO conocidos en la actualidad y sus variantes:
Wolf-Parkinson-White. Lown-Ganong-Levine.
Diferencias entre W-P-W y L-G-L Las Diferencias Fundamentales son:
1. El LGL tiene un intervalo PR Corto debido a la presencia del camino accesorio que evita el nódulo AV. Complejos QRS normales porque el camino accesorio (fibras de James) se une directamente con el Seno y no despolariza los ventrículos directamente, pero si lo hace por el camino de conducción típica por el sistema Hiss-Purkinje.
2. No aparecen Ondas "Delta" por empastamiento de la rama ascendente del QRS en D1, aVL, V5 y V6.
3. Los complejos QRS suelen ser estrechos. No suele existir alteración de la conducción interventricular.
4. Cuando se producen cuadros de Taquicardia, son de carácter Ortodrómico.
5. No suele ser tan Frecuente la asociación con Fibrilación Auricular concomitante durante las crisis.
Diferencias entre Síndrome PRESENTE y Síndrome de Lown-Ganog-Levine La Diferencia Fundamental es:
1. Presenta Intervalo QT corto JUNTO con intervalo PR corto.
2. Existe una Disociación Frecuencia Cardíaca- Duración QTc.
Presencia del patrón "Intervalo PR y QTc Cortos" en mismo trazo electrocardiográfico. Estimulación Acelerada Atrio-Ventricular con Despolarización Precoz en el contexto de un intervalo RR normal.
(Patrón no descrito hasta el actual estudio) DISEÑO DE ESTUDIO.
Intervalos, Segmentos y Ondas medidos en voltaje y tiempo con técnica MYOLASER©. Técnica de "doble ciego".
Valoración de Medidas por 7 personas facultativas diferentes y en distintos Países y Ciudades.
Tres mediciones contrastadas por cada Facultativo.
Cálculo de la Media de cifras menores obtenidas por las 21 observaciones.
(La dispersión de QTc fue calculada por cuatro métodos: (1) con los dos intervalos QTc extremos excluidos; (2) de los seis precordiales; (3) de los tres con la mayor probabilidad a contribuir a la dispersión QTc (aVF, V1, V4); (4) de los tres casi ortogonales (aVF, I o, V2).
Por lo tanto, definimos la dispersión QTc como la diferencia entre el máximo y el intervalo de QTc mínimo en 8 derivaciones (es decir, 6 precordiales, extremo más corto y la mediana del otro 5 extremo).
Dispersión de intervalo de QT estándar (QTmáximo – QTminuto).
NORMOGRAMA QTc STANDARIZADO CON LIMITES DE SEGURIDAD PARA 60 bpm. (Marcas azules)
FORMAS DE MEDIR INTERVALO QT. ( J.A.M.A.2005) TRAZO AUMENTADO CON MEDICIONES PR, QT, R-R
DISOCIACIÓN DURACIÓN QTc EN RELACIÓN A R-R (H.R.)
Nótese como a mayor Frecuencia Cardiaca, también es mayor el intervalo QTC: 0.329 seg. A 64 bpm vs. 0.400 seg. A 106 bpm.
INTERVALOS QT EN 12 DERIVACIONES
Gráfico Nº 1
Gráfico Nº 2
Gráfico Nº 3
Gráfico Nº 4
Gráfico Nº 5 CONCLUSIONES.
Estamos entonces ante un Síndrome NO DESCRITO hasta la fecha en ninguna Literatura Médica Consultada. (06-Enero-2.007),
"ESTÍMULACIÓN ATRIO-VENTRICULAR ACELERADA CON DESPOLARIZACIÓN PRECOZ (PATRÓN PR Y QTc CORTOS) EN MISMO TRAZO ELECTROCARDIOGRÁFICO Y DISOCIACIÓN ENTRE FRECUENCIA CARDÍACA – DURACIÓN INTERVALO QTc."
Anexos pruebas complementarias
Holter
VARIACIONES DE FRECUENCIA ARTERIAL Y TENSION ARTERIAL SisTOLICA y DIASTOLICA EN RELACION CON LAS HORAS MATUTINAS.
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© DR. BREIJO. 2.007 Todos los derechos Reservados.
ESTIMULACIÓN ATRIO-VENTRICULAR ACELERADA CON DESPOLARIZACIÓN PRECOZ (INTERVALOS CORTOS PR Y QTc) EN MISMO TRAZADO ELECTROCARDIOGRÁFICO.
Autor:
Prof. Fco. Ramón Breijo Márquez. MD.
Medicina Interna. Cardiología Clínica y Experimental.
frbreijo[arroba]gmail.com.
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