Aparatología Ortodóncica Distalizadora. Nueva variante de tratamiento

Resumen

La distalización de molares superiores sigue recuperando terreno y revitalizando cada vez más su papel en la Ortodoncia clínica, ya que, constituye un método alternativo para solucionar los problemas de clase II causado por mesogresión de los molares superiores. Por lo anterior este trabajo se propone como objetivo Mostrar el Botón Distalador Pretz como aparato ditalizador novedoso dentro del arsenal aparatológico con que contamos para la terapéutica ortodóncica en la actualidad. Para esto realizamos una búsqueda bibliográfica de lo más actualizado sobre esta temática, apoyándonos además en las experiencias obtenidas en la Convención Estomatología 2010 y de nuestro trabajo diario. En el hombre moderno, la migración mesial de los molares es un fenómeno demasiado frecuente que produce maloclusiones tales como apiñamientos, ectopias y retenciones dentarias; el método de distalización molar es una vía adecuada para resolver la discrepancia negativa y puede ser una opción de tratamiento eficiente para la corrección de la clase II molar. Por la profundización en esta temática llegamos a la conclusión de que El botón distalador Pretz es una alternativa novedosa de tratamiento para lograr la distalización de molares, pues al no contar con apoyo anterior y al utilizar el paladar duro como zona de anclaje evita el efecto indeseable o adverso de inclinación vestibular de los incisivos, que si está presente en aquellos aparatos distalizadores que cuentan con anclaje anterior, además de ser económico, pues está construido con materiales menos costosos y es de fácil confección.

Introducción

La ortodoncia ha evolucionado a través de tres grandes teorías. La primera fue la funcionalista, que consideraba al maxilar superior como la arcada guía que hace inmutable la posición del molar superior. No era posible, aún, contar con la cefalometría radiográfica y los cambios significativos solo eran localizados en el maxilar inferior. Estaba muy difundida la idea que la expansión de las arcadas, nos permitía una adecuada alineación dentaria, estimularía el crecimiento de los maxilares, para de esta forma obtener una boca armoniosa.

La segunda teoría, aún bajo la carencia de una cefalometría radiográfica, prefería la utilización de aparatología fija siempre basados en las mismas teorías funcionales, las cuales, después eran abandonadas en la medida que se sumaban las observaciones de los clínicos y académicos a favor de las extracciones. Una cadena de extracciones que ninguna explicación habría podido justificar. Así mismo, el tiempo de tratamiento se prolongaba puesto que se colocaban bandas únicamente en los dientes permanentes.

Y se llega a la época actual y a la tercera teoría, la "bioprogresiva", que se basa en los hallazgos cefalométricos científicos. Se vale de métodos biomecánicos avanzados y de un profundo conocimiento de los factores de crecimiento que han cambiado las terapias clínicas. Con su aparición, ha sido definida de igual forma, la "doctrina de las posibilidades": los molares podían ser desplazados hacia distal, las arcadas serían expandidas con seguridad gracias a nuevos aparatos, con cambios ortopédicos logrados en ambas arcadas y era posible prever el crecimiento de una arcada.

Se entendió, al fin, que todo diente puede ser intruido y el anclaje cambiado gracias a la utilización del segmentado de las arcadas. Las extracciones de los premolares fueron reducidas en forma drástica casi desapareciendo en las terapias precoces. La estética facial es mejor entendida, los pacientes tienen la consideración y el respeto que siempre han merecido.1

La Clase II por mesogresión de molares superiores es una de las maloclusiones que con más frecuencia trata el ortodoncista, siendo indiscutible el auge de las aparatologías utilizadas para devolver el molar a su ubicación original en el arco.2

Con la erupción de los primeros molares permanentes a la edad de los seis años, se inicia una nueva etapa de actividad dentaria. Con la sustitución de los segundos molares deciduos por las segundas bicúspides, que poseen un menor diámetro mesiodistal, ocurre un desplazamiento mesial de los primeros molares permanentes presionados por los segundos molares próximos a brotar, efectuándose el cierre de los espacios remanentes, y quedando establecidas la llave de la oclusión o correcta relación mesiodistal de los molares antagonistas.

Una de las alteraciones de posición del molar más común es la mesialización de los mismos, debida fundamentalmente a la pérdida de la longitud del arco por la exfoliación o extracción prematura de los molares temporales. Esta mesogresión de bicúspides y molares, como anomalías de posición de estos dientes en sentido mesial, impiden la colocación normal de caninos superiores, por ser estos los últimos dientes en brotar. Por lo tanto, para corregir el apiñamiento de los incisivos es necesario proporcionar un espacio, lo que generalmente implica un movimiento distal de los molares.

En el hombre moderno, la migración mesial de los molares es un fenómeno demasiado frecuente que produce maloclusiones tales como apiñamientos, ectopías, retenciones dentarias, etcétera; el método de distalización molar es una vía adecuada para resolver la discrepancia negativa. Estos sectores posteriores mesializados provocan generalmente una relación molar de clase II de Angle. La distalización de primeros y segundos molares superiores puede ser una opción de tratamiento eficiente para la corrección de la clase II molar.3

La discrepancia hueso-diente negativa se debe generalmente a la macrodoncia, micrognatismo transversal y/o la mesogresión de los sectores posteriores. La distalización de los molares superiores es una alternativa eficiente para corregir maloclusiones de clase II molar de gran utilidad en dentición mixta.4 Esta reubica los dientes en su posición correcta, lIevándolos de una relación de distoclusión con el inferior a una neutroclusión, creando espacio para la alineación dentaria sin necesidad de realizar extracciones en muchos pacientes.

Para tratar estos casos, se han descrito innumerables técnicas de distalización de los sectores posteriores, en ocasiones con no pocos detractores, pues se trata de interrumpir el movimiento mesial normal de los dientes durante toda la vida. Con el mencionado tratamiento llevamos los molares de clase II de Angle a clase I, facilitando así el espacio necesario para la solución de la discrepancia, sobre todo cuando el diagnóstico precisa la posibilidad terapéutica de no extracción. 3

Por todo lo anterior nos motivamos para la realización de este trabajo, ya que el desarrollo impone la aparición de aparatologías novedosas para el tratamiento de esta anomalía.

Objetivo:

Mostrar el Botón Distalador Pretz como aparato ditalizador novedoso dentro del arsenal aparatológico con que contamos para la terapéutica ortodóncica en la actualidad.

Desarrollo

Está comprobado que la clase II división 1 es la anomalía de oclusión que más frecuentemente se observa. Autores como Proffit5 dan mayor peso a las relaciones esqueléticas anómalas (prognatismo maxilar, retrognatismo mandibular y ambas) como las causantes de esta relación distal de los molares. Sin embargo en muchas ocasiones la relación distal es el producto de la mesogresión de los sectores posterosuperiores que según Mayoral6 es una anomalía de posición donde el diente no ocupa el lugar que le corresponde en el arco dentario por una desviación en sentido mesial que da como resultado falta de espacio para los dientes anteriores. Generalmente es secundaria a macrodoncia o a micrognatismo o puede ser primaria debida en estos casos a causas locales como hábitos bucales o perdida prematura de algún diente temporal. La mesogresión de bicúspides y molares como anomalías de posición de estos dientes en sentido mesial, impiden la colocación normal de caninos superior, por ser estos los últimos en brotar, por lo que para corregir el apiñamiento de los incisivos es necesario proporcionar un espacio. Existen infinitas formas de tratamiento basadas en los métodos terapéuticos de extracción y no extracción, generalmente está implicado el movimiento distal de los caninos.

El mundo ortodóncico actual se ha dirigido a la búsqueda de soluciones que brinden alternativas en la solución de maloclusiones cuyas causas son la mesogresión de los sectores posteriores; la distalización molar es una de las vías más adecuadas para resolver las discrepancias negativas, para tratar de ubicar estos sectores posteriores mesializados que provocan casi siempre una relación molar de clase II.

La distalización de los sectores posteriores es una terapéutica interesante y controvertida ya que trata de ir en contra de la tendencia normal del movimiento mesial de los dientes durante toda la vida y llevar a los molares a clase I dental creando el espacio necesario para solucionar la discrepancia, la cual una vez lograda debe mantenerse con diferentes métodos mecánicos.

Los métodos de no extracción son los más actuales y de mayor significado científico, pues mantiene el perfil y no se mutila al paciente extrayendo piezas sanas que en un futuro pueda necesitar.

Para tratar estos casos se pueden utilizar innumerables técnicas de distalización de los sectores posteriores, para ello se han empleado tanto aparatos fijos como removibles.

Algunos de los aparatos utilizados son la fuerza extraoral, el aparato de Cetlin, la placa Benac, la placa activa con tornillo, el resorte en espiral de NITI, el aparato de Jones Jig, los imanes repelentes, el Péndulo de Hilgers y su variante Pende-X, el distalador Belussi, y muchos otros.7,8

Para aplicar las técnicas de distalización es preciso que:

1-Clase II de Angle por mesogresión de sectores posteriores y no por alteraciones del

crecimiento y des de bases esqueletales.

2-Crecimiento facial de tipo braquifacial o mesofacial.

3-Ausencia de mordida abierta esqueletal. (la retrusión del sector posterior tiende a abrir la

mordida, aumenta la dimensión vertical)

Contraindicaciones:

1-Clase II de Angle por alteración del Crecimiento y desarrollo de las bases maxilares.

2-Tendencia de crecimiento VERTICAL.

3- Mordida abierta Esqueletal.

4-Tercio inferior aumentado.

En la Convención Estomatología 2010 el Dr. Pedro Pretz en la búsqueda constante de nuevas técnicas para lograr mejores resultados presenta el Botón Distalador Pretz.

Muchos aparatos distalizadores en los que existe un apoyo anterior hay una acción y reacción y tiende a empujar hacia delante más que a distalar. Este aparato está constituido por dos brazos que emergen de un botón de acrílico ubicado en el paladar duro, no llega a las rugosidades del paladar donde está la sutura premáxilomaxilar para no producir efecto a ese nivel, solo distalar que es el objetivo. Estos dos brazos (Foto 1), uno a cada lado emergen del acrílico hacia delante y a nivel de los 1ros premolares dobla hacia atrás, se confeccionan dos ansas, la primera hacia la línea media y la segunda hacia la cara lingual de los premolares, posteriormente se realiza un doblez en forma de bota, para doblar nuevamente a distal y conformar un doblez en dedo que será introducido en el tubo lingual de la banda del primer molar permanente. (Foto 2. A y B),

Las activaciones se pueden realizar en el primer doblez que te permite un movimiento hacia palatino o vestibular del molar si se desea movimiento del mismo en ese sentido para expansionar o contraer el molar, o realizarlas en ambas ansas que se encuentran después de ese primer doblez para distalizar el molar. En este movimiento de distalización la sumatoria de vectores del paralelogramo, da una resultante que pasa por el centro de rotación del molar o por encima y se distala, se traslada, por tanto no rota ni se inclina, se produce una verdadera distalización. Se confecciona con alambre de 0.7mm de acero inoxidable por lo que es sumamente económico y fácil de confeccionar, aspectos muy importantes ya que otros distaladores emplean alambres costosos como por ejemplo el TMA utilizado en el péndulo o pendex. En el doblez en dedo se pueden realizar activaciones para desrrotar el molar.

Permite un control del anclaje versátil, simple y queda en la boca hasta el final. (Foto 3).

Está indicado en el tratamiento a temprana edad, en dentición mixta, en el tratamiento del adolescente y en el adulto. También para tratar hábitos agregándole en la zona del botón de acrílico recordatorios a la lengua como rejillas o perla acrílica. La activación se realiza con el alicate 139 o el tres puntas de pequeño tamaño.

Este aparato puede ser utilizado en conjunto con la técnica fija, no presenta apoyo anterior ni en las bicúspides por lo que permite el avance del tratamiento, como por ejemplo el nivelado y alineamiento en la medida que se distalan los molares.

Estudios realizados sobre aparatologías distalizadoras empleadas hasta el momento refieren en alguna medida efectos indeseables.

En un estudio realizado sobre el trípode, aparato distalizador fijo, se observó que el primer premolar, aunque se encontraba anclado, presentó un movimiento mesial por la acción del coil activado, lo cual demuestra que, el anclaje en esta aparatología es insuficiente.La primera bicúspide del lado de la distalización se mesializó; los incisivos resultaron vestibularizados; la anchura transversal medida a nivel de los primeros molares y primeras bicúspides disminuyó, mientras que, en las segundas bicúspides aumentó.3

Otros autores como Fortini describieron los efectos obtenidos con el aparato distalizador Primera Clase y comentan 4 mm de distalización molar con una inclinación distal de 4,6o y una extrusión de 1,2 mm. Los segundos premolares mostraron un movimiento mesial significativo de 1,7 mm con una inclinación mesial de 2,20 y una extrusión de 1,0 mm. En la región anterior se obtuvo una proinclinación significativa de los incisivos de 2,60 y un aumento del resalte de 1,2 mm.9

Angelieri con el uso del Péndulo obtuvo un movimiento distal de los molares superiores con una inclinación distal significativa, protrusión de los dientes anteriores y aumento de la altura facial anteroinferior.10

La distalización de los primeros y segundos molares superiores puede ser una opción de tratamiento eficiente para la corrección de la clase II molar, sin embargo, la pérdida del anclaje y las variaciones individuales deben ser seriamente consideradas.11,12

En un estudio realizado sobre el Benac, aparato distalizador removible, encontraron que los dientes sufren un movimiento anterior no deseado. Los trabajos de Gosh y Byloff informan de movimientos mesiales respectivos de 2,55 mm y 1,63 mm. 12

Los incisivos centrales superiores, por su parte, realizan un movimiento hacia vestibular, lo cual coincide con lo planteado por Byloff en sus estudios, quien señala que la pérdida del anclaje también afecta a estos dientes, produciéndose un desplazamiento bucal de 0,92 mm.

Para producir un movimiento distalizador puro (traslación) del primer molar, la línea de acción de las fuerzas debe pasar por el centro de resistencia del molar, localizado aproximadamente en la zona de la trifurcación radicular, si así no fuera y pasara ligeramente por encima o por debajo del centro de resistencia, se produciría una acción intrusora o extrusora acompañada de volcamiento. 13

En otros trabajos se demuestra que con el uso del péndulo se produce un movimiento distal de los molares superiores con una inclinación significativa, protrusión de los dientes anteriores y aumento de la altura facial anteroinferior debido a una rotación mandibular en el sentido de las agujas del reloj. Papadopuolus plantea que el movimiento mesial y la ligera protrusión que se observa en las unidades de anclaje deben ser tomadas en consideración cuando se realiza una distalización intraoral.14

Conclusiones

El botón distalador Pretz es una alternativa novedosa de tratamiento para lograr la distalización de molares, pues al no contar con apoyo anterior y al utilizar el paladar duro como zona de anclaje evita el efecto indeseable o adverso de inclinación vestibular de los incisivos, que si esta presente en aquellos aparatos distalizadores que cuentan con anclaje anterior, además de ser económico, pues esta construido con materiales menos costosos y es de fácil confección.

Referencias Bibliográficas

1-La Luce. Terapias Ortodónticas.Amolca. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamericanas, C. A. 1ra Ed. Caracas Venezuela. 2002. ISBN: 980-6184-83-1.

2- Oñate Prada, M. J. Sosa Rodríguez, I. Gómez Ávila. R. Llanes Rodríguez, M. Distalización de molares con la placa Benac modificada.Convención Internacional Estomatología 2010. ISBN: 978-959-304-040-2.

3- Moreno Véliz A, Gómez Ávila R, Llanes Rodríguez M, Cruz Y, Gardón Delgado L. El Trípode en la distalización unilateral de molares superiores: Cambios oclusales. Rev Cubana Estomatol [revista en la Internet]. 2008 Jun [citado 2011 Mar 04] ; 45(2): Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072008000200002&lng=es.

4- Pernier CM, Chale EJ, Gebeile-Chauty SM, Aknin JJ. Class 11 interceptive therapy in the mixed dentition: Intraoral distalization appliances. Orthod Fr 2006;77(1):139-44.

5-Proffit WR, Fields HW, Ortodoncia contemporánea teoría y práctica, Tercera Ed. Madrid: Ediciones Harcourt; 2001.

6-Mayoral J, Mayoral G. Ortodoncia. Principios fundamentales y prácticos. 6 ed. Barcelona: Labor; 1990. pp. 175-95.

7- Mauropoulus A, Karamouzos A, Kiliaridis S, Papadopoulus MA. Efficiency of non-compliance simultaneous first and second upper molar distalization: a three dimensional tooth movement. Angle Orthod. 2005; 75(4)532-9.

8- Champagne M. The Niti distalizer. A non-compliance maxillary molar distalizer. Int J Orthod (United States). 2002;13(3):21-4.

9- Fortini A, Lupoli M, Giuntoli F, Franchi F. Dentoskeletal effects induced by rapid molar distalization with the first class appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;125(6):697-704.

10- Angelieri F, Almeida RR, Almeida MR, Fuziv A. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;129(4):520-7.

11- Mauropoulus A, Karamouzos A, Kiliaridis S, Papadopoulus MA. Efficiency of non-compliance simultaneous first and second upper molar distalization: A three dimensional tooth movement. Angle Orthod 2005;75(4)532-9.

12- Nour Khoury Samer A, Marín Manso G, Llanes Rodríguez M, Cruz Rivas Y. Evaluación del distalador molar Belussi. Rev Cubana Estomatol [revista en la Internet]. 2008 Dic [citado 2011 Mar 04] ; 45(3-4) . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072008000300008&lng=es

13- Kinzinger GS, Fritz UB, Sander FG, Oiedrich PR. Efficiency of a pendulum appliance for molar distalization related to second and third molar eruption stage. Am J Orthod Oentofacial Orthop 2004;125(1):8-23.

14- Papadopoulus Ma, Mauropuolus A, Karamouzos A. Cephalometric changes following simultaneous first and second maxillary molar distalization using a non-compliance intraoral appliance. J Orofac Orthop 2004;65(2):123-36.