Medicina transfusional en situaciones de trauma. Parte II. Transfusión masiva

• Resumen
• Problemas clinicos asociados con la transfusion masiva
• Indicaciones para reemplazo de factores hemostaticos en el paciente traumatizado
• Consideraciones técnicas
• Colección de sangre intraoperatoria y postoperatoria
• Sustitutos de la sangre
• Refefencias

RESUMEN

Es necesario que los médicos encargados del cuidado de personas que pierden sangre rápidamente y requieren la infusión de grandes volúmenes de sangre consideren algunos cambios en la práctica transfusional rutinaria. Es indispensable tener en cuenta los hallazgos clínicos y la fisiología asociada con las hemorragias. Los problemas clínicos que resultan de la transfusión masiva de sangre se asocian con la infusión de materiales usados para aumentar el tiempo de almacenamiento permitido de la sangre y las alteraciones llamadas "lesión por almacenamiento", que se deben ver en su verdadera dimensión.

Palabras claves: Transfusión masiva. Trauma. Hemorragias.

Concentrados. Plaquetas. Plasma.

************** Se han usado varias definiciones para la transfusión masiva, las más comunes incluyen el reemplazo de uno o más volúmenes sanguíneos en minutos u horas (en menos de 24 horas). Un volumen sanguíneo se estima como 75 ml/kg o cerca de 5,000 ml (10 ó más unidades de sangre total o más de 20 unidades de glóbulos rojos) en un adulto de 70 kg de peso. Esto puede ocurrir inesperadamente en una emergencia quirúrgica o médica. En la actualidad el trauma abdominal y las heridas penetrantes son las causas más frecuentes.

En algunos casos las víctimas de trauma pierden este volumen en un tiempo corto. En estas circunstancias, la pérdida entre 30% y 50% del volumen sanguíneo total en menos de 3 horas ó 150 ml por minuto también se puede definir como hemorragia masiva (el paciente recibe más de 4 unidades de sangre en un hora).

El sangrado masivo resulta de hemostasia inadecuada de grandes vasos (hemostasia quirúrgica) y hemorragia microvascular. Ningún volumen de componentes sanguíneos puede recuperar un paciente con sangrado masivo en quien no se haya corregido la hemostasia quirúrgica. La hemorragia microvascular puede resultar de una coagulopatía compleja como la dilución de los factores de coagulación, coagulopatía intravascular diseminada (CID) y fibrinólisis, y/o disfunción endotelio/plaquetas.

Los problemas médicos o quirúrgicos creados por la hipovolemia y la hipotensión son de gran riesgo para el paciente, mayores que los riesgos asociados con las transfusiones sanguíneas; además, hay poca evidencia de que las complicaciones metabólicas, respiratorias, de la coagulación y otras se deban sólo a la transfusión de sangre almacenada. La mayoría de las complicaciones atribuibles con la transfusión masiva en realidad se deben al daño tisular o hipoperfusión secundarios al trauma o hemorragia. La restitución inadecuada del volumen y la perfusión tisular pobre promueven no sólo la liberación de material procoagulante tisular y CID, sino que también resulta en acidosis láctica, acidemia y pobre función miocárdica. La transfusión masiva es claramente salvadora de vidas en situaciones de emergencia en trauma. La sobrevida de pacientes con transfusión masiva es de 40% a 60% y se relaciona con el número de transfusiones de sangre1-3. La movilización del personal médico en las emergencias, reanimación y transporte inmediato, y el mejoramiento de las técnicas quirúrgicas, ha aumentado la tasa de sobrevida en personas que requieren hasta más de 25 unidades de sangre4. La magnitud y duración del choque son factores críticos importantes que afectan la morbilidad en individuos transfundidos masivamente1,5,6. La senectud, los traumas craneano y abdominal severos como fuente de hemorragia, la fractura de pelvis, y las condiciones médicas subyacentes, en particular de origen hemostático se asocian con aumento de la mortalidad con respecto a la transfusión sanguínea1,4,7,8.

SELECCION DE COMPONENTES

Para el manejo de la transfusión masiva se requiere entender los hallazgos clínicos y la fisiología que se asocia con la hemorragia. La pérdida de 15% del volumen sanguíneo total va seguida de una contracción vascular y una redistribución de líquido que transfiere volumen desde el espacio extravacular al vascular, sin producir alteraciones clínicas. Con la pérdida entre 15% y 30% del volumen sanguíneo hay una significativa constricción arteriolar que lleva a reducir el rendimiento cardíaco. Casi todos los pacientes experimentan una baja en la presión del pulso, taquicardia significativa e hipotensión ortostática. Con una pérdida mayor de 30%, el organismo hace esfuerzos por mantener un rendimiento cardíaco para el corazón, cerebro y suprarrenales a expensas del flujo sanguíneo a otros órganos. El enfermo está profundamente hipotenso y con frecuencia pierde el conocimiento.

En la fase aguda es mucho más importante mantener la volemia que la capacidad de transporte de oxígeno. Si se mantiene el volumen sanguíneo se puede tolerar hasta 75% de la pérdida de glóbulos rojos (GR); sin embargo, puede ser fatal una pérdida descompensada de volumen sanguíneo mayor de 30%.

La transfusión masiva es una indicación para el uso de sangre total, pero los GR reconstituidos con soluciones cristaloides o coloides son adecuados para restaurar el volumen sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno. La historia del paciente, los signos vitales, la situación clínica y el hematócrito pueden determinar la urgencia con la que se debe dar el soporte con GR.

La transfusión masiva se asocia a menudo con anormalidades de la coagulación atribuidas a dilución o desgaste de plaquetas o factores de coagulación, consumo en el sitio de la lesión, el desarrollo de CID y la disfunción plaquetaria debida a hipotermia. Pero no todos los enfermos desarrollan sangrado microvascular. Se puede presentar trombocitopenia, hipofibrinogenemia y prolongación del PT y PTT.

Están disponibles dos tipos de concentrados de plaquetas: plaquetas preparadas de unidades individuales de sangre total obtenida de un donante al azar; cada bolsa contiene 5.5 x 1010 plaquetas y el donador único, que se prepara de un solo individuo por aféresis. Una unidad de donador único contiene igual o aproximadamente 6 a 8 unidades; un pool de donantes al azar contienen más o menos 3.5 por 1011 plaquetas suspendidas en un volumen de 200-400 ml de plasma. Estos productos se almacenan a temperatura ambiente hasta por 3-5 días en agitación continua.

Las decisiones clínicas acerca de indicar plaquetas, a menudo son difíciles de definir. El recuento de plaquetas, tiempo de sangría y la condición del enfermo (infección, desórdenes concomitantes de la coagulación, uremia, medicaciones, etc.) se deben considerar previamente al uso de plaquetas. La relación entre el recuento de plaquetas y el riesgo de sangrado en el paciente trombocitopénico se ilustra en el Cuadro 1.

Cuadro 1: Riesgo de Sangrado Debido a Trombocitopenia

El paciente con una transfusión masiva de sangre (reemplazo rápido de volumen) por lo general no requiere transfusión profiláctica de plaquetas, a menos que exista una trombocitopenia severa y/o un sangrado anormal. También están indicadas durante cirugía o antes de ciertos procedimientos invasivos en quienes tienen recuentos plaquetarios menores de 50,000/µl. En la mayoría de los pacientes la transfusión de plaquetas sólo se indica en la presencia de sangrado activo y con monitoreo clínico cuidadoso. La dosis de plaquetas para un adulto depende de la situación clínica (en promedio, una unidad de plaquetas por 10 kg de peso corporal); en forma habitual consiste entre 6 y 8 unidades de plaquetas al azar o una unidad de aféresis. En teoría, una dosis en un adulto aumenta el recuento en promedio entre 30,000 y 80,000/µl. El promedio de dosis pediátrica es de una unidad de concentrado al azar por cada 7-10 kg de peso. El aumento de plaquetas se puede calcular mediante un recuento en una hora después de la aplicación; la sobrevida de las plaquetas se estima con un recuento a la hora y las 24 horas después de la transfusión. En los casos no complicados, en una hora posttransfusión se espera un aumento de 5,000 a 10,000 por unidad (promedio 7,000 por unidad) de las plaquetas transfundidas, en un adulto de 70 kg de peso, si la causa de la trombocitopenia se controla o se resuelve.

El plasma fresco congelado (PFC) contiene todos los factores de la coagulación y todos los inhibidores naturales en un volumen alrededor de 200-250 ml, que incluyen los lábiles (V y VIII). Un ml de PFC contiene aproximadamente una unidad de actividad de cada factor de coagulación.

El PFC se usa sobre todo en personas que sangran como consecuencia de múltiples deficiencias de factores de la coagulación adquiridas o congénitas. Esos incluye deficiencias secundarias a la transfusión masiva y la CID.

En general, la normalidad de la coagulación (medida por PT y PTT) se obtiene al mantener los factores de coagulación por encima de 30% de actividad del nivel normal. Por tanto, la aplicación de PFC no está indicada si el PT y/o PTT es menor de 1.5 veces el rango normal (PT mayor de 18 segundos y PTT activado mayor de 55-60 segundos). Una sola bolsa de plasma puede ser suficiente para reducir el PT y PTT al rango hemostático; si el PT y PTT permanecen repetidamente elevados se pueden necesitar unidades adicionales. El plasma no se debe usar para tratar prolongaciones leves de las pruebas de coagulación sin una evidencia clínica de sangrado. Es necesario recordar que los concentrados de plaquetas están suspendidos en plasma; un pool de 6 unidades de concentrados de plaquetas contiene un volumen estable de factores de coagulación equivalente a una unidad de PFC o plasma y puede hacer innecesaria la administración de plasma en algunos casos.

El plasma no está indicado como expansor de volumen, expone innecesariamente a los pacientes al riesgo de infecciones trasmitidas por transfusión. Si sólo se requiere expansión de volumen, se prefieren las soluciones cristaloides (solución salina, lactato de Ringer, D5W, etc.) o coloides (álbumina humana al 5%-25% o fracción proteica plasmática). No se debe usar tampoco de manera profiláctica. Como los niveles de factores de coagulación no son muy altos en el PFC, el aumento postransfusión es limitado a menos que se administren grandes volúmenes de PFC. Sin embargo, esto puede resultar en sobrecarga de volumen.

La infusión se hace tan pronto sea posible después de descongelados para asegurar la máxima actividad de los factores lábiles de la coagulación. El plasma se puede usar dentro de las 24 horas después de descongelado, si se almacena entre 1º y 6º C, sin pérdida significativa de los factores lábiles de la coagulación.

La velocidad de infusión de PFC en el adulto es usualmente 200 ml/hora y se realiza siempre con filtro estándar. Para niños se aplica una dosis de 15-30 ml/kg en casos de hemorragia aguda. La efectividad del tratamiento se evidencia por el cese de la hemorragia y la mejoría en las pruebas de coagulación PT y PTT.

La principal fuente de fibrinógeno es el crioprecipitado (CRIO). La efectividad del tratamiento se determina por el cese de la hemorragia y mejora en las pruebas de coagulación, como PT y PTT. Cada unidad puede elevar el fibrinógeno en 5 mg/dl en un adulto de peso promedio. El nivel hemostático es de 100 ó más mg/dl.