Nuevos horizontes en cáncer de vesícula biliar (página 2)

Consideraciones Diagnósticas.

En la gran mayoría de los casos el diagnostico de CVB es tardío . Habitualmente tiene dos presentaciones: formas incipientes que se detectan en el preoperatorio de una litiasis vesicular o como hallazgo en la pieza de colescistectomia o las formas avanzadas, sintomáticas, con ictericia, perdida de peso o masa palpable en hipocondrio derecho . (Tabla 1 )

La ecografía es la herramienta diagnostica mas practica .La discontinuidad mucosa, engrosamiento parietal segmentario, pólipos con aspecto sospechoso de CVB , así como una masa inhomogénea que crece hacia la luz, establecen un diagnostico seguro ; pero solo un tercio de los CVB tienen posibilidad de diagnosticarse en estadios precoces (estadio I ) (10 )

La punción con aguja fina, guiada por ecografia aporta una exactitud diagnostica entre 80 % – 90 % (14 )

TAC – RNM . Los patrones imagenológicos son los mismos que para la ecografía, pero pueden establecerse con mayor precisión, la infiltración hepática del tumor, la existencia de adenopatías y su topografía ,la infiltración portal e incluso la atrofia hepática ,claro indicador de compromiso portal ipsilateral; que debe completarse con un estudio doppler vascular del pedículo hepático.

Aun asi, la causa mas común de subestadificación del CVB en preoperatorio, es la existencia de pequeñas siembras metastásicas hepáticas y/o peritoneales y colonización linfática microscópica , para las cuales la imagenología actual (ECO, TAC. RNM ) tiene baja sensibilidad.

La colangiografía ,por cualquier vía (CGER o TPH ) tiene el riesgo latente de la colangitis. Actualmente la colangio-RNM , que es un estudio no invasivo, permite delinear claramente el mapa biliar intra y extrahepático tridimensional .La arterio – portografía queda prácticamente reservada a aquellos casos en los cuales ,se quiere documentar una situación de contraindicación quirúrgica.( 4 )

Cierto numero de marcadores tumores incluyendo mutantes genéticos tipo K-ras ,han sido identificados en CVB e incluso en displasia epitelial de la vesícula, pero no tienen aun valor practico para identificar CVB precoz ; aunque se ha propuesto que su presencia puede indicar invasión vascular ( 15 ) o micrometástasis ganglionares (16)

Estadificación.-

Las clasificaciones mas utilizadas son la TNM (UICC) , recientemente modificada (Tabla 2 y 3) y la Clasificación de la Sociedad Japonesa del sistema Biliar.- ( 4 ) ,que es mas compleja, ya que toma en cuenta, las características de la invasión

tumoral (capsular, hepática, biliar, etc) y la existencia – o no – de metástasis ganglionares a distancia, sobre una base descriptiva de 16 grupos ( 1 )

Las formas de estadificación son imagenológica y laparoscópica. La Tabla 4 muestra la estrecha relación que se observa entre el volumen tumoral ( T ) y la incidencia de invasión linfática y diseminación peritoneal y metástasis a distancia.( 4 ) Aunque, solamente el tamaño tumoral ( T ) y el grado de invasión ganglionar (N) son las variables estadísticamente significativas sobre el pronostico vital, luego de la cirugía radical del CVB.( 36 )

Tumor primario.(T)

T.1 – Tumor que invade muscular o la capa muscular.

T.2 – Tumor que invade el tejido conectivo perimuscular.

T.3 – Tumor que perfora la serosa o directamente invade los organos adyacentes

o ambos (extensión de 2 cm. o menos en el lecho hepático.)

T.4 – Tumor se extiende mas de 2cm. en el higado y/o en dos o más organos

adyacentes.

Linfáticos regionales (N)

N.0 – No hay invasión linfática regional.

N.1 – Metastasis en los ganglios cistico, pericoledocianos y/o del hilio hepático.

N.2 – metastasis en los ganglios peripancreaticos,periduodenales,periportales,celiacos y/o

mesentericos superiores.

Metástasis a distancia (M)

M.0 – No hay metastasis a distancia.

M.1 – Hay metastasis a distancia.

TABLA 2 – Clasificación TNM de la UICC. Tomado de Fong ( 4 )

TABLA 3 – Clasificación por estadios del CVB según la UICC. Tomado de Fong (4)

TABLA 4 – Incidencia de invasión ganglionar y siembra peritoneal en CVB, según el estadio evolutivo de la enfermedad. Modificado de Fong (17)

Aunque en la mayoría de los casos el diagnostico de CVB se hace luego de una

colescistectomia de coordinación ; igual se puede realizar una laparoscopia exploradora e incluso una segunda , para establecer la estatificación del CVB.

En casos de segunda laparoscopia, se deben usar los mismos puertos de acceso que en la laparoscopia previa y resecarse posteriormente , si se realiza una cirugía curativa. Algunos cirujanos recomiendan esta conducta ,para minimizar el riesgo de implante en los puertos de los trocares. ( 18,19 )

Si hay ascitis, debe realizarse un estudio citológico de la misma.-

TRATAMIENTO.

En los pacientes con enfermedad localizada ,la reseccion quirúrgica es el único tratamiento que puede ofrecer una sobrevida prolongada.. En los estadios avanzados de la enfermedad , se discuten los alcances de la radicalidad quirúrgica y su impacto en términos de complicaciones y sobrevida. Mientras que la quimioterapia y la radioterapia , solo han alcanzado bajos niveles de efectividad

En relacion al manejo quirúrgico del CVB, hay tres aspectos a considerar : la reseccion de los pólipos, la reseccion con pretensión curativa y los tratamientos paliativos.-.

La indicación quirúrgica de los pólipos , como lesión de riesgo oncológico ,es controversial. Solo los pólipos mayores de 18 mms. tienen riesgo de malignidad. ( 1) ,siendo el limite de 10 mms. para otros ( 4 )

Teniendo en cuenta que la mayoría de los pólipos son benignos, pueden manejarse con seguridad por vía laparoscópica.( 9, 12,20 )

Otros (4 ) discuten esta conducta , dicen que la colescistectomia por pólipos con sospecha de CVB debe realizarse por vía abierta y que tiene como ventajas: a) que se puede estadificar mejor; b ) menor incidencia de derrame peritoneal de bilis ,que puede diseminar un tumor incluyendo los carcinomas in situ. C) la posibilidad de tratamiento quirúrgico completo, si se confirma un cáncer en forma extemporánea.- Aun considerando estos problemas y resecando los puertos de entrada si resulta un cáncer, la reseccion laparoscópica ,parece la técnica indicada ,para los pólipos con bajos indicadores de malignidad .

La propuesta de una terapéutica compleja, debe realizarse cuando el cáncer es resecable y el enfermo esta en condiciones de tolerar la cirugía.

En principio todos los pacientes en estadios 0 a IV.a. deben ser evaluados pensando en una cirugía de reseccion curativa.-

Para los estadios O y I , recientes trabajos japoneses avalan estos resultados con sobrevidas de 100 % con seguimiento a 5 años ( 21,33 ). Ahora bien , pero como la capa muscular de la vesícula es muy fina, deben observarse múltiples cortes, para asegurarse que no hay invasión de la lamina propia ni capa muscular subyacentes ,que definen el estadio II .-

La Tabla 3 , muestra la recopilación de varias series de pacientes en estadio II tratados solamente con colescistectomia y otros tratados con colecistectomia extendida (radical ) y la sobrevida a 3 y 5 años, son francamente disímiles.-

Lo cual permite concluir que la colescistectomia simple es una tratamiento insuficiente para la enfermedad en estadio II (T.2 ,N.0,M.0 ) para la cual se propone la colescistectomia radical. ( 4,20 )

Estadios III y IV.a – con tumores T.3 y T.4 – deben tratarse en forma agresiva ; mediante colescistectomia radical, que incluye colescistectomia, hepatectomía segmentaria IV.b y V y vaciamiento ganglionar del pedículo hepático.

Varios autores ( 4,22,23,24 ) han documentado en forma clara, que la única posibilidad de sobrevida a largo plazo que tienen los pacientes con CVB localmente avanzado ,es la reseccion quirúrgica total.-

La reseccion ganglionar , ofrece una sobrevida a 5 años del 60 % y de 45 % para resecciones N.1 y N.2 respectivamente, ( 22, 25 ) aunque estos últimos ,habitualmente no tienen indicación quirúrgica.(20,24 )

La extensión de la reseccion hepática, es determinada por el grado de invasión directa del tumor ; aunque nunca será menor a una bisegmentomia IV.b – V y

se recomienda la reseccion en bloque de las estructuras adyacentes cuando son invadidas por el tumor : incluyendo hepatectomía derecha , cuando hay invasión del pedículo portal derecho , la reseccion de la vía biliar extrahepática y colon . Se discute mas, la duodenopancreatectomia asociada a la colescistectomia radical, aunque Ogura (26 ) ha publicado una serie de 150 hepato-pancreato-duodenostomias por CVB, con una morbilidad del 54 % y una mortalidad del 15.3 %.- Otros agregan a la colescistectomia radical la reseccion sistemática de la vía biliar principal, aunque no tenga evidencias de invasión tumoral por el CVB. (23,27,28 )

Otros autores, han ensayado terapias combinadas como alternativa a cirugías altamente agresivas y complejas. Kaushi ( 1 ) en 406 pacientes con CVB ,estadifica como estadios III y IV al 95.5 % de los casos ; pero solo se operaron con colescistectomia simple o radical el 21 % de los mismos.- Buscando otras opciones , en una serie seleccionada de 24 casos, realizó colescistectomia simple mas radioterapia postoperatoria (media: 46 gy) ; pero sólo logro una sobrevida media de 21 meses, de 28 meses para estadio I y 6 meses para estadio IV.

Pacientes con estadios IV.b ( M1.) no son candidatos a la cirugía resectiva. La invasión ganglionar, más allá del pedículo hepático (N.2 ),como ya se menciono, tampoco usualmente tiene indicación quirúrgica.- (4,20,24)

Los resultados globales en términos de sobrevida, difieren enormemente entre Japón y USA. Tabla 4 , pero las cifras se acercan, cuando se analizan los resultados por estadios ( Tabla 5 ). Seguramente, nos enfrentamos nuevamente , a criterios disímiles en el análisis de las poblaciones y fenómenos de migración de estadios , más que a reales diferencias de resultados. Lo único concreto actualmente, es que el CVB precozmente diagnosticado se cura en un 100 % de los casos y con una operación sencilla.-

Tratamiento Paliativo.

Un gran número de casos de CVB son irresecables al momento de la consulta

( Foto 1 ) y el unico tratamiento posible es la paliación de la ictericia,el prurito , la infección (Foto 2 ) y la obstrucción digestiva.

Multiples procedimientos pueden ser utilizados, lo mas frecuente es la cirugía derivativa – cuando ella es posible – mediante variados procedimientos que incluyen desde la intubación transtumoral y derivación hepatico yeyunal sobre un asa diverticular (en Y de Roux o tipo Hivet Warren Praderi ) , hasta derivaciones desde el hepático izquierdo , a nivel del seg.III .-

En pacientes sin indicación quirúrgica , la colocación de stents transtumorales por via endoscopica o transhepatica es la elección.- Deben reservarse las derivaciones biliares externas como ultima alternativa,para casos sin otra solucion posible.

FOTO 2 .

67 años.Hombre. Fiebre. Tumoración HD.

CVB infiltración seg.IV.b y V. Absceso pútrido subhepatico. OP.Colescistectomia,drenaje. Fallece a 23 días de postoperatorio.

Terapia Adjuvante .

Se han demostrado modestos beneficios con radioterapia en estadio IV. Tampoco existe al momento actual ninguna quimioterapia probadamente efectiva que pueda ser recomendada. ( 4 ) Protocolos basados en mitomycina C, 5- fluoracilo y adriamicina , asi como 5- fluoracilo,leucovorin y hydroxyurea, han tenido respuestas parciales y modestas.( 4 )

Conclusiones .

El CVB es una enfermedad de baja frecuencia ,de la cual sólo un tercio de los pacientes tienen posibilidad de diagnosticarse en estadios precoces . Como factores favorecedores del mismo , importa considerar: la litiasis y los polipos vesiculares.- La relacion causa-efecto entre litiasis vesicular y CVB no es clara , pero no hay evidencias que los calculos constituyan un factor de riesgo mayor para desarrollar CVB.- Asimismo, la mayoria de las lesiones polipoideas de la vesícula son procesos benignos, y se ha sugerido la observación clínica de aquellas lesiones polipoideas menores de 1 cm. de diámetro y se recomienda la resección de los mayores de ese tamaño , asi como los pólipos sesiles o con la mucosa erosionada, por su alto riesgo de malignidad .

Clínicamente el CVB tiene dos presentaciones: formas incipientes que se detectan en el preoperatorio de una litiasis vesicular o como hallazgo en la pieza de colescistectomia o las formas avanzadas, sintomáticas, con ictericia, perdida de peso o masa palpable en hipocondrio derecho . Para la confirmación diagnostica y estadificación , se indica la ecografía y la TAC con alta tasa de eficacia para las formas avanzadas, pero con menor sensibilidad en las precoces.

La estadificación se complementa con la exploración laparoscópica del abdomen ;existiendo una estrecha relación entre la infiltración tumoral ( T ) y la incidencia de invasión linfática y diseminación peritoneal y metástasis a distancia .

Aun considerando estos problemas y resecando los puertos de entrada si resulta un cáncer, la reseccion laparoscópica , es la técnica indicada ,para los pólipos con bajos indicadores de CVB y aunque se discute , se continua reservando la via abierta para aquellos pólipos sospechosos de malignidad

Estadios 0 (Tis.) y I (T.1 ), la colescistectomia es suficiente y curativa ,pero es insuficiente para la enfermedad en estadio II (T.2 ) para la cual se propone la colescistectomia radical , que incluye colescistectomia, hepatectomía segmentaria IV.b y V y vaciamiento ganglionar del pedículo hepático.

Estadios III y IV.a – con tumores T.3 y T.4 – deben tratarse en forma agresiva ; mediante colecistectomia radical. – Los pacientes con estadios IV.b ( M1.) no son candidatos a la cirugía resectiva. La invasión ganglionar, más allá del pedículo hepático (N.2 ),como ya se menciono, tampoco usualmente tiene indicación quirúrgica.-

En el tratamiento paliativo del CVB pueden utilizados múltiples procedimientos, lo mas frecuente es la cirugía de derivación bilio digestiva – cuando ella es posible – mediante variados procedimientos técnicos. -lEn pacientes sin indicación quirúrgica , la colocación de stents transtumorales por via endoscopica o transhepatica es la elección.- Se han demostrado modestos beneficios con radioterapia en estadio IV. Tampoco existe al momento actual ninguna quimioterapia probadamente efectiva que pueda ser recomendada.

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Autor:

Dr. Luis Ruso Martinez

Nacido en Montevideo .Uruguay.

Trabajo realizado en Montevideo. Noviembre de 2005.

Profesor Titular de Cirugía.

Facultad de Medicina.

Universidad de la Republica.

Montevideo .Uruguay

Hospital Maciel .

Clínica Quirúrgica "3"

25 de Mayo 174

CP .11000 Montevideo. Uruguay