Definición: La denominación de trastornos hipertensivos en la gestación reúne una extensa variedad de procesos que tienen en común la existencia de hipertensión arterial durante el embarazo, referida a la presión arterial sistólica a la diastólica o a ambas. Consenso de Obstetricia y Perinatología, Ciudad de La Habana,2010
Clasificación I. Trastornos hipertensivos dependientes del embarazo. a) Pre-eclampsia b) Eclampsia II. Hipertensión crónica (sea cual sea la causa). III. Hipertensión crónica con pre-eclampsia o eclampsia añadida. IV. Hipertensión transitoria o tardía. Consenso de Obstetricia y Perinatología, Ciudad de La Habana,2010
Pre-eclampsia y eclampsia Afección propia del embarazo humano. Ocurre alrededor o después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o en los primeros días del puerperio, en una mujer aparentemente sana. Caracterizada clínicamente, por hipertensión y proteinuria, con edemas o sin ellos. Su espectro varía desde las formas ligeras hasta las graves. Son etapas de una misma enfermedad. Se trata de una enfermedad multiorgánica (sistémica). Producida por un daño endotelial, con incremento de las sustancias presoras circulantes, acompañada de vasoespasmo, isquemia, necrosis y trastornos de la coagulación. La hipertensión arterial es sólo un signo en la pre-eclampsia. La diferencia estriba en la presencia de convulsiones o coma en la eclampsia además de otros síntomas o signos de la pre-eclampsia. La diferenciación en grados leve y grave, útil con fines didácticos, no debe crear una impresión falsa y peligrosa de seguridad. Consenso de Obstetricia y Perinatología, Ciudad de La Habana,2010
Fisiopatología Medwave. Año X, No. 10, Noviembre 2010
Fisiopatología Medwave. Año X, No. 10, Noviembre 2010
Fisiopatología Medwave. Año X, No. 10, Noviembre 2010
Signos de gravedad en la pre-eclampsia TA = 160/110 ó más (o un incremento = 60/30 mm Hg.) Proteinuria — = 2 g/24h Trastornos neurológicos (cefalea persistente, hiperreflexia con clonos, visión borrosa y escotomas) Dolor en epigastrio Edema pulmonar Cianosis Oliguria Acido úrico = 7mg/dl (339 mMol/L) Creatinina = 100 mmol /L Trombocitopenia = 100 000 plaquetas Presencia de RCIU y/o oligohidramnios Consenso de Obstetricia y Perinatología, Ciudad de La Habana,2010
Pre-eclampsia agravada Síntomas y signos neurológicos cefalea, náuseas, somnolencia persistente, insomnio, amnesia, cambios en la frecuencia respiratoria, taquicardia, fiebre, hiperreflexia patelar, clono, zumbido de oídos, vértigos, sordera, alteraciones del olfato, del gusto o de la vista (hemianopsia, escotomas, amaurosis). Síntomas y signos gastrointestinales Náuseas, vómitos, dolor epigástrico en barra, hematemesis, ictericia. Síntomas y signos renales Oliguria, hematuria y, excepcionalmente, hemoglobinuria. Consenso de Obstetricia y Perinatología, Ciudad de La Habana,2010
Eclampsia Presencia de convulsiones o coma o ambas, después de la vigésima semana de gestación, en el parto o en las primeras 48 horas del puerperio obliga a plantear el diagnóstico de eclampsia. La certeza del diagnóstico aumenta en presencia de los síntomas descritos en la pre-eclampsia agravada. La hipertensión se encuentra en el 85 % de los casos, el edema en el 75 % y la proteinuria es también muy frecuente. Consenso de Obstetricia y Perinatología, Ciudad de La Habana,2010
Exámenes complementarios en la pre-eclampsia-eclampsia Laboratorio a) Pruebas de Función Renal – Ácido úrico -Creatinina y aclaramiento de creatinina -Excreción de Calcio – Cuantificación de proteínas en orina b) Pruebas de función hepática -Transaminasas – LDH -Bilirrubina – Fosfatasa alcalina c) Pruebas de coagulación -Plaquetas – Fibrinógeno – Tiempo de Trombina y Tiempo Parcial de Tromboplastina –Productos de degeneración de la fibrina (PDF) d) Pruebas Hematológicas – Hemograma -Extendido de sangre periférica e) Otras – Albúmina – Glicemia – Fondo de ojo Estudios especiales – Ultrasonografía – Pruebas de Bienestar Fetal – Doppler umbilical fetal – Marcadores Bioquímicos y Biofísicos Arch Med Interna Mayo 2009; Vol. XXXI: Supl
Medwave. Año X, No. 10, Noviembre 2010
Conducta Tratamiento profiláctico Prevenir las Crisis Convulsivas. Controlar la Hipertensión Arterial. Extraer el Feto.
Profilaxis Empleo de elementos traza: Zinc y Cobre. Empleo de vitaminas antioxidantes. Uso de dosis bajas de aspirina. Suplementación con calcio. Marcadores biofísicos y bioquímicos.
Estudio Venezolano: correlación entre la preeclampsia y las alteraciones en los niveles séricos y tisulares de los elementos traza: cinc (Zn) y cobre (Cu) Revista Universidad de Los Andes. Vol. 9 Nº 1-4. 2003. Mérida. Venezuela
Revista Universidad de Los Andes. Vol. 9 Nº 1-4. 2003. Mérida. Venezuela
Revista Universidad de Los Andes. Vol. 9 Nº 1-4. 2003. Mérida. Venezuela
Antioxidantes El estudio más importante es el de Lucilla Poston, realizada en el año 2006 y reclutó más de 1.000 pacientes. La evidencia fue absolutamente contraria al uso de antioxidantes para la prevención de este síndrome y en la actualidad no se dispone de estudios bien diseñados y de suficiente magnitud que corroboren la hipótesis del uso de vitaminas antioxidantes. Este resultado se puede deber a dos factores. – El primero se refiere a que el tiempo en que se administran los antioxidantes podría ya ser muy tardío (a las 20 semanas de gestación). – El segundo, que el tipo de población sea disímil, planteándose el concepto de que no todas las preeclampsias son iguales. Nivel de Evidencia: IV. Grado de Recomendación: C Medwave. Año X, No. 10, Noviembre 2010
Aspirina La revisión de Cochrane del año 2008, se analizaron 59 estudios y 37.560 mujeres, muestra que existe 17% de reducción del riesgo de preeclampsia. Lo importante es el NNT “number needed to treat” . También existe 8% de reducción en el parto prematuro, 14% de muerte fetal y neonatal. Se realizó un estudio aleatorizado consistente en administrar Aspirina a pacientes con Doppler de arteria uterina anormal a las 23 semanas de gestación . La conclusión fue que el tratamiento no arrojó evidencia de efectividad. Este elemento es importante, porque si se realiza un screening para preeclampsia a las 22 semanas de embarazo, probablemente ya sea tarde para administrar aspirina. A pesar de que el screening con Doppler es bastante utilizado, no sirve para prevenir la preeclampsia debido a que la fisiopatología ya está desencadenada. Cualquier intervención a las 23 o 24 semanas será ya tardío para evitar la preeclampsia. Un metaanálisis llevado a cabo por el Grupo PARIS, donde se evaluaron 31 estudios, se incluyeron a 32.217 pacientes, Los agentes antiplaquetarios se asociaron con una disminución del riesgo relativo de preeclapmsia. Los autores concluyeron que los antiagregantes plaquetarios, constituidos mayormente por aspirina en bajas dosis, presentan beneficios bajos a moderados cuando se los utiliza en la prevención de la preeclampsia, y que se requiere más información para evaluar cuáles son las mujeres que tienen más probabilidades de beneficiarse, cuándo debe iniciarse el tratamiento y cuál es la dosis recomendable. Nivel de Evidencia: III. Grado de Recomendación: B Medwave. Año X, No. 10, Noviembre 2010
Recomendaciones de Uso Preeclampsia severa o eclampsia antes de las 32 semanas (en embarazos anteriores). Restricción de crecimiento intrauterino severo con o sin preeclampsia antes de las 32 semanas (en embarazos anteriores). Antecedentes familiares de preeclampsia o eclampsia. Síndrome antifosfolípido obstétrico. Hipertensión crónica severa y/o enfermedad renal. Nivel de Evidencia: III. Grado de Recomendación: B Medwave. Año X, No. 10, Noviembre 2010
Calcio Dos estudios, uno publicado el año 1997 en el New England Journal of Medicine, que mostró que la suplementación con dos gramos de calcio no redujo la incidencia de preeclampsia. Para reanalizar este aspecto, se realizó el 2006 un nuevo estudio en pacientes con baja ingesta de calcio, que evidenció que para preeclampsia en términos generales no existe protección, pero sí para eclampsia e hipertensión arterial severa con crisis hipertensiva. Se concluye, que en población con baja ingesta de calcio, el uso de calcio podría ser de utilidad únicamente en caso que se administre antes de las 20 semanas de gestación. Nivel de Evidencia: Ib. Grado de Recomendación: A Medwave. Año X, No. 10, Noviembre 2010.
Marcadores biofísicos y bioquímicos -Parra y cols: sensibilidad y especificidad del Doppler a las 11-14 semanas y 22-25 semanas. La sensibilidad en pacientes preeclámpticas a las 11-14 semanas fue sólo 25%, y a las 22-25 semanas la sensibilidad alcanzó un 48%, mientras que en los casos de preeclampsias severas sube a 66%. En consecuencia, a pesar de que los marcadores biofísicos son un buen elemento, necesitan de otros estudios para poder predecir adecuadamente la preeclampsia. -Levine en el 2006, muestra algunos marcadores bioquímicos como sFIt-1 que aumenta entre las 17 y 20 semanas en las pacientes que desarrollan preeclampsia, al igual que el receptor soluble del VEGF y el PIGF. El problema es que estos marcadores bioquímicos aparecen recién en el segundo trimestre, por lo que son de poca utilidad. -Poon, estudio respecto a marcadores endoteliales de primer trimestre, como la PAPP, que demuestra menor nivel en las pacientes que desarrollan preeclampsia. -Romero y cols: lo realizó en relación a la PP13, que es otra molécula de daño endotelial, que en las pacientes con preeclampsia está bastante más baja que en pacientes normales. A pesar que la sensibilidad y especificidad no son muy buenas cuando se ocupa para todos los tipos de preeclampsia, mejora bastante cuando se usa PP13 solamente para diagnóstico de preeclampsia severa, sin embargo, no son ideales. -Estudio del año 2007 demostró que el DNA libre fetal es de origen placentario, avalado por múltiples trabajos; es decir, se sabe que los niveles de DNA libre fetal presentes en la circulación materna son de origen placentario. -Estudio del año 2009 publicado en el American Journal of Obstetrics and Gynecology muestra cómo los niveles de DNA libre fetal están aumentados en pacientes que cursan con preeclampsia y retardo del crecimiento intrauterino. Medwave. Año X, No. 10, Noviembre 2010.
Marcadores biofísicos y bioquímicos -Una publicación del año 2009, analiza los niveles de DNA libre fetal a las 11 y 14 semanas, demostrando que en las pacientes que desarrollaron preeclampsia y retardo del crecimiento fetal severo, los niveles ya están elevados. Son pacientes que van a desarrollar preeclampsia y tendrán que ser interrumpidas antes de las 35 semanas, que ya tienen isquemia y apoptosis a nivel placentario a las 11-14 semanas. Se realizó una regresión logística que puso en evidencia que en la medida que aumentan los niveles de DNA libre fetal, también aumenta el riesgo de preeclampsia con interrupción antes de las 35 semanas. -Poon en el 2009 plantea por primera vez la predicción certera de preeclampsia. Los autores combinaron todas las herramientas y factores: Doppler de arteria uterina; medición de la presión arterial media entre las 11 y 14 semanas; medición de PAPP y PIGF. Tras ello, desarrollaron un algoritmo que mostró capacidad de predicción de preeclampsia precoz con interrupción del embarazo antes de las 32 semanas, con prácticamente un 100% de capacidad de predicción a las 11-14 semanas. Medwave. Año X, No. 10, Noviembre 2010.
Prevenir convulsiones Tratamiento medicamentoso Sulfato de magnesio ¿Cuándo usarlo?
Sulfato de magnesio El Magpie Trial Collaborative Group: ensayo internacional de gran escala, en 175 hospitales en 33 países a nivel mundial, incluyeron a 10,141 mujeres con preeclampsia. Las mujeres con preeclampsia que recibieron sulfato de magnesio fueron 58% menos propensas a desarrollar eclampsia y fueron 45% menos propensas a morir durante el parto . Este estudio se agrega a la creciente evidencia de que el sulfato de magnesio es el medicamento de elección para la eclampsia y la preeclampsia. El colaborativo internacional que realiza este estudio recomienda que los obstetras consideren el uso del sulfato de magnesio para las mujeres con preeclampsia que están consideradas bajo riesgo de padecer eclampsia. Lancet. Junio 1, 2002 El estudio Colaborativo de Eclampsia (Collaborative Eclampsia Trial), participaron 1.687 mujeres con eclampsia de 27 hospitales de nueve países en desarrollo, y el resultado fue que la droga podría prevenir la eclampsia en mujeres con pre-eclampsia. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2002 Seis estudios clínicos, participaron 11.444 mujeres compararon el sulfato de magnesio con placebo o ningún anticonvulsivo o con otros anticonvulsivos. Se comprobó que el riesgo de desarrollar eclampsia se redujo a más de la mitad con la utilización de sulfato de magnesio . El sulfato de magnesio fue mejor que la fenitoína en la reducción del riesgo de eclampsia (2 estudios clínicos, 2.241 mujeres), aunque se detectó un aumento en el riesgo de cesáreas. También fue mejor que la nimodipina. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford
Usos bien definidos -Síndrome HELLP, aún en ausencia de hipertensión arterial. -Todas las formas clínicas de pre-eclampsia – eclampsia. Ante la imposibilidad de predecir qué pacientes con pre-eclampsia no agravada evolucionarán hacia las formas agravadas, incluida la eclampsia convulsiva o comatosa. Nivel de Evidencia: Ia. Grado de Recomendación: A Rev Clin Med Fam v.2 n.5 Albacete oct. 2010
¿Qué niveles terapéuticos de sulfato de magnesio se alcanzan en pacientes con pre-eclampsia severa?
Estudio sobre el uso de Sulfato de magnesio Rev. méd. (Cochabamba) v.21 supl.1 Cochabamba set. 2010
Rev. méd. (Cochabamba) v.21 supl.1 Cochabamba set. 2010
Otros anticonvulsivantes Difenilhidantoina (esquema de Ryan) – Dosis: 15 mg/kg: 10 mg/kg inicial. 5 mg/kg a las 2 horas. – Mantenimiento: 125 mg IV cada 8 horas y luego continuar por vía oral 300-400 mgr día durante 10 días. – Nivel terapéutico: 6-15 mg/dl. Diazepam – Las dosis a utilizar son de 5 a 10 mg IV, seguido de una perfusión que variará según el grado de conciencia de la paciente (2-4 mg/h). Rev Clin Med Fam v.2 n.5 Albacete oct. 2010
Controlar la Hipertensión Arterial. Hipotensores: Hidralazina Labetalol clorhidrato Nifedipino Alfa metildopa Atenolol Nivel de Evidencia: IA. Grado de Recomendación: A Otra medicación: – Digitalización (ante cualquier signo de insuficiencia cardiaca). – Diuréticos: si existe edema pulmonar o insuficiencia cardiaca. Rev Clin Med Fam v.2 n.5 Albacete oct. 2010
Conducta obstétrica Es necesaria la evacuación uterina. Indicaciones para terminación del embarazo (considerando la edad gestacional, madurez, y tamaño fetal). Absolutas: a) Maternas: Convulsiones, Irritabilidad cerebral, fallo cardiaco, Oliguria (< 20 ml/h), Hipertensión incontrolable, Aumento de creatinina plasmática en más del 50%, trombopenia (< 150.000), anemia microangiopática, clínica de abruptio placentae. b) Fetales: Distress fetal. Relativas: a) Maternas: Hipertensión grave, Dolor epigástrico, Proteinuria severa. b) Fetales: Cese de crecimiento fetal. Rev Clin Med Fam v.2 n.5 Albacete oct. 2010
Criterios de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos: Edema pulmonar agudo Hipertensión grave y rebelde al tratamiento Oligoanuria grave Cardiopatía previa Síndrome de dificultad respiratoria del adulto Signos de insuficiencia cardiaca Disfunción renal o hepática Coagulación intravascular diseminada Síndrome HELLP (una vez tomada la conducta obstétrica) Irritabilidad cerebral Coma Encefalopatía hipertensiva Signos de focalización neurológica Empleo de nitroglicerina Consenso de Obstetricia y Perinatología, Ciudad de La Habana,2010
Errores que no deben cometerse en el manejo de la Preeclampsia -Eclampsia. No se deben administrar diuréticos a pesar de oliguria grave o anuria pues éstas son indicaciones para terminar el embarazo. Sólo deben emplearse en ICC, Edema Agudo de Pulmón y prueba de diuresis luego de estar seguros que la paciente está bien hidratada. – No se debe administrar Diazepam para detener las convulsiones. Este puede producir apnea y facilita la broncoaspiración. Además pasa al feto y le provoca depresión respiratoria al nacer. – No se debe intentar el tratamiento expectante en las pacientes con Preeclampsia Grave fuera de un hospital especializado. – No se debe administrar Heparina pues el riesgo de hemorragia intracraneal aumenta significativamente y no mejora su pronóstico. Debe evitarse la administración de Expansores de Volumen, como Dextrano o Albúmina, ya que el daño endotelial de los capilares permite el paso de estas moléculas de alto peso molecular al espacio intersticial pulmonar causando así Edema Pulmonar. Revista Mexicana de Medicina Crítica Y TERAPIA INTENSIVA Vol. XXIII, Núm. 1. 2009.
¿Que Hacer?
1-Vigilancia prenatal temprana, sistemática e intencionada que permita la identificación y el diagnóstico temprano de pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones.2-Asistencia obstétrica hospitalaria de calidad para el manejo de complicaciones graves.3-Educación de la población para identificar signos y síntomas de alarma. Revista Mexicana de Medicina Crítica Y TERAPIA INTENSIVA Vol. XXIII, Núm. 1. 2009.