Descargar

Neumonía adquirida en la comunidad

Enviado por moisesm

    Aspectos generales.

    1. Resumen
    2. Desarrollo.
    3. Criterios de ingreso en pacientes portadores de NAC

    Resumen:

    Se realizó una revisión actualizada de la neumonía adquirida en la comunidad, afección que se mantiene entre las diez primeras causas de muerte a nivel mundial, con una tendencia actual a subir numero de fallecidos anualmente.

    DESARROLLO.

    La lucha del hombre contra las enfermedades infecciosas se remonta a la antigüedad, ya en el papiro de Evers, 1500 año a.n.e., se menciona la utilización de la película de moho obtenida de las maderas de los barcos para la cura de heridas. También se conoce que los chinos utilizaban la cáscara enmohecida de la soya para el tratamiento del carbunco, los furúnculos y otras infecciones. (1,,2)

    Las bases del verdadero enfrentamiento científico del hombre a los gérmenes comenzó en el siglo XIX, con los grandes descubrimientos microbiológicos que fueron encabezados por las incansables investigaciones del sabio francés Louis Pasteur, favorecidas grandemente por los aportes que realizó el holandés Antonio Leewenhoue al desarrollo del microscopio (3).

    Según fueron aislándose nuevos gérmenes el hombre se fue interesando cada vez más por encontrar la forma de combatirlos, pero no fue hasta 1912 que aparece la primera sustancia creada por el hombre (el Salvarsán) capaz de erradicar una enfermedad infecciosa, derivado arsenobencénico creado por Paul Erlich con el cual logró curar la sífilis y tripanosomiasis (4).

    En el año 1945 Gerhard Domagk director investigador de la Farbenindustrie realiza los estudios biológicos con una sustancia sintetizada en dicha industria, el Prontosil (primera Sulfamida), demostrando su gran efectividad a sepsis por estreptococos y estafilococos, (5),abriendo una nueva era en el enfrentamiento del hombre con las sepsis. Había dado comienzo la época de los antimicrobianos.

    Una carrera desenfrenada emprendieron los científicos de la época en busca de bacterias y hongos capaces de producir sustancias que eliminaran los gérmenes y de esta forma disminuir los altos niveles de mortalidad cobrados por las enfermedades infecciosas. En esta acometida se destacaron hombres como Waskman el padre de los aminoglucósidos, Brotzu quien aisló el cefalosporidium acremonium productor de la cefalosporina N, P y C, Maguirre y su streptomyse eritreus del primer macrólido, la eritromicina y así el hombre hasta la actualidad ha logrado encontrar más de 2000 sustancias con efecto antibiótico. (4,6)

    A pesar de los grandes avances en dicho campo, las enfermedades infecciosas siguen ocupando la primera posición en la mortalidad mundial cobrando anualmente 17 millones de vidas de los 53 millones de personas que fallecen anualmente. (7,8,9)

    Un lugar destacado dentro de esta mortalidad lo ocupa la infección respiratoria o neumonía, la cual se encuentra entre las primeras 10 causas de muerte a nivel mundial.(10,11,12) Desde el punto de vista epidemiológico estas infecciones han sido clasificadas como neumonías intrahospitalarias o nosocomiales y neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad (NAC),(13) es a estas últimas específicas a las que dedicaremos en este trabajo, un tanto motivados por los reportes mundiales donde puede verse que este tipo de sepsis en aumento no queda fuera de lo que pudiéramos llamar la explosión infecciosa mundial.(14,15,16)

    Los índices de mortalidad por dichas sepsis sufrieron variaciones a partir de la aparición de las sulfamidas en 1935, y mucho más con el comienza de la aplicación clínica de la penicilina en 1941.(2,17) El índice de mortalidad en la era preantibiotica era del 30%, el número de fallecidos por dicha causa comenzó a disminuir con la era de los antibióticos, descendiendo de forma global hasta un 5%, elevándose hasta un 25% en los que requieren hospitalización y hasta un 50% en los que tienen criterios de cuidados intensivos.(18,19)

    A pesar del gran desarrollo de la antibióticoterapia con el advenimiento de familias de antimicrobianos tan potentes como las cefalosporinas de tercera generación, las quinolonas, los carbapenem, monobactámicos y aminoglucósidos, la morbimortalidad de la neumonía ha aumentado.(20) Muchos son los factores imbricados en este fenómeno, resalta entre ellos la gran masa de pacientes inmunodeficientes, unos debido al gran desarrollo médico (tratamiento inmunosupresor, estroideo y trasplantes) otros por la aparición de la llamada peste del siglo XX, el SIDA, los cuales son atacados fuertemente por un sin número de gérmenes tanto patógenos como oportunistas. Otro elemento importante ha sido la aparición y diseminación a nivel mundial de la resistencia bacteriana, lo que ha dificultado el manejo y control de los diversos gérmenes, especialmente del Streptococcus pneumoniae, máximo exponente de los agentes etilógicos de esta afección en la comunidad, seguido por otro de los más aislados en los estudios como son: Staphylococus aureus , Haemophilus influenzae, etc(21,22,23).

    Énfasis especial debemos hacer, al enfocar las neumonías adquiridas en la comunidad, en el estado inmunológico del paciente, para lo cual tendremos en cuenta elementos tan vitales como, la edad y la presencia o no do enfermedades crónicas y estados asociados inmunodebilitantes diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, accidente vascular encefálico, alcoholismo, desnutrición, etc.). Múltiples estudios han mostrado a la edad como un factor de riesgo independiente, de tal manera que ha quedado mostrado y aceptado que a mayor edad peor pronóstico. Algo similar ocurre con la presencia de estados inmunodebilitantes, los cuales presentes en pacientes mayores de 60 años, eleva el riego de complicaciones por encima del 60%. (16,20,24 )

    Estudios realizados sobre la inmunidad del anciano han puesto en evidencia la llamada senectud inmunológica (disminución del reflejo tusígeno, alteración del aclaramiento mucociliar y reducción de la inmunidad sistémica), lo cual pone al anciano en desventaja con el adulto joven ante los procesos infecciosos y las neumonías en particular, siendo esta última la mayor causa de morbimortalidad en los pacientes mayores de 60 años. Las alteraciones inmunológicas presentes en el anciano, provocan que la distribución de los patógenos causantes de neumonías en los mismos sea diferente a la población general y la población juvenil . Por esta razón el espectro de gérmenes causantes de neumonía incluyen además del S.pneumoniae, gérmenes como el H.influenzae (responsable del 70% de las neumonías asociadas a EPOC), Legionella neumophila (relacionada con ambientes húmedos como equipos de refrigeración y aires acondicionados), Clamydia pneumoniae con alta mortalidad en el anciano, anaerobios relacionados con eventos de broncoaspiración, e incluso floras mixtas, de las cuales la combinación más frecuente es S.pneumoniae y H.influenzae.(25-29)Teniendo en cuenta este fenómeno podemos imbricar que la terapéutica inicial en este tipo de paciente debe ser lo más amplia posible debido a que en la mayor parte de los casos esta es empírica, incluso en los centros más desarrollados, donde los reportes de los estudios más serios de aislamiento de los gérmenes responsables no van más allá del 50%.(30)

    Los antibióticos más utilizados mundialmente para enfrentar dicha infección en el anciano son las aminopenicilinas (amoxicilina/ácido clavulánico) y las cefalosporinas de 2da y 3ra generación asociadas o no a los macrólidos según los reportes epidemiológicos de la comunidad en cuanto a la incidencia de gérmenes intracelulares como; Legionella, Clamydia y Mycoplasma, los cuales provocan aproximadamente e 15% de las NAC. (11,31-34) Un tanto más intensa es la antibióticoterapia de los 5-10% de los pacientes que tienen criterios de cuidados intensivos por presentar neumonías severas, en estos casos las indicaciones terapéuticas son combinar una ureidopenicilina (azlocillina, piperacilina, mezlocilina), cefalosporina antipseudomona (ceftazidima, cefoperazona, cedsulodina), quinolona o imipenen con un aminoglucósido.(35)

    Distinto es el enfoque de este proceso infeccioso pulmonar en el adulto joven inmunocompetente donde la incidencia de los gérmenes se ve bien disminuida debido a que gérmenes como los bacilos gram negativos no tienen invasividad suficiente como para vencer un sistema inmunológico intacto, tal es así que desde la época de Sir William Osler quien le llamó a la neumonía la capitana de los hombres de la muerte, el grado de autolimitación de estos procesos era de hasta el 70% en ausencia total de antibióticoterapia. Por esta razón la antibióticoterapia de elección en la neumonía del adulto joven son los macrólidos (eritromicina, roxitromicina, claritromicina, azitromicina), los cuales solo tienen acción bacteriostática sobre las bacterias, el resto lo resuelve el sistema inmune del individuo. (36-39)

    Otro elemento importante en el enfoque de las NAC es determinar el paciente que necesita ingreso y el que puede ser tratado de forma ambulatoria.

    CRITERIOS DE INGRESO EN PACIENTES PORTADORES DE NAC(40)

    • Mayores de 60 años de edad
    • Enfermedades crónicas o estados asociados (diabetes, EPOC, AVE, insuficiencia cardíaca, alcoholismo, desnutrición, etc.)
    • Lesiones radiológicas extensas.
    • Complicaciones extrapulmonares: meningitis, artritis, etc.
    • Hipoxia.
    • Presión diastólica menor de 60mmHg.
    • Presión sistólica menor de 90mmHg.
    • Frecuencia cardíaca mayor 140 mto.
    • Frecuencia respiratoria mayor de 30 mto.
    • Temperatura mayor 38.3 grados c.
    • Alteración mental .

    De forma general los pacientes que pueden ser tratados ambulatoriamente son los que presentan:

    • Edad menor de 60 años.
    • No compromiso respiratorio.
    • Lesiones radiológicas localizadas.
    • No presencia de enfermedades asociadas.

    Las recomendaciones terapéuticas de la American Thoracic Society y la British Thoracic Society (41) son:

    American Thoracic Society:

    • Paciente ambulatorio, sin enfermedad asociada < 60 años:
      • Macrólidos o bencilpenicilina.
    • Paciente ambulatorio con enfermedad asociada > 60 años:
      • Cefalosporinas 2da y 3ra generación.
      • Trimetropin / Sulfametoxazole.
      • Betalactámico / Ac. clavulánico con / sin macrólido.
    • Paciente con criterio de hospitalización:
      • Cefalosporinas de 2da y 3ra generación.
      • Betalactámico / Ac, clavulánico con / sin macrólidos.
    • Paciente con neumonía severa:
      • Cefalosporinas de 3ra generación antipseudomónica + aminoglucosidos
      • Imipenem + Aminoglucósidos.

    British Thoracic Society:

    • Neumonía no complicada de causa desconocida:
      • Aminopenicilina.
    • Neumonía severa de causa desconocida:
      • Cefalosporina 2da ó 3ra generación + macrólido.

    Son múltiples los criterios de riesgo en los pacientes de NAC, muchos coinciden con los factores de mal pronósticos planteados anteriormente y se plantea que cuando dos de ellos están presentes las complicaciones rebasan el 60%.(13)Por tal motivo, los pacientes mayores de 65 años son portadores de un factor de riesgo por lo que deben ser siempre hospitalizados.

    Debemos seguir profundizando en el estudio de esta afección respiratoria que continua mantiendo índices elevados de morbimortalidad a nivel mundial.

    BIBLIOGRAFIA

    1. Lorenzo VB. Antibióticos. Terapéutica con sus fundamentos de farmacología Experimetal. Edición Científico Médica. Barcelona 1970; 1: 260- 317.
    2. Cordies JL.Vazquez VA: Principios generales de la terapia antimicrobiana.Acta Médica 1990; 4:165- 92.
    3. Picaza S. La Medicina desde el año 1600 al 1750. Historia de la Medicina. Ed Selecta, Ciudad Habana 1944: 128- 129.
    4. Dámaso D. Historia de los antibióticos y quimioterápicos.Antibacterianos. Ed Marketing Pharma, SA. Madrid 1991; 1: 1- 23.
    5. Mandell GL. Dande MA. Agentes antimicrobianos. En Goodman y Gillman.(Eds) Las bases Farmacológicas de la Terapéutica. Ed Panamericana. Mexico 1991: Pp1119-21.
    6. Lorenzo VB. Antibióticos. Terapéutica con sus fundamentos de farmacología Experimetal. Edición Científico Médica. Barcelona 1970; 1: 211- 224.
    7. Morejon GM. Panorama infeccioso actual. Resumed 1996; 9: 139- 144.
    8. Wilson EM: Enfermedades infecciosas: Una perspectiva ecológica. BJM Ed Latinoamericana. 1996; 4: 81- 84.
    9. Pinner WR. Teutsch NS. Simonsen L. Trend in infections disease mortality in United States. JAMA 1997; 275: 189- 193.
    10. Morejon GM. Neumopatía inflamatoria de la comunidad. Aspectos generales. Rev Cub Med Gen Int 1996, 12: 389- 392.
    11. Zimmerlin W. Pneumonia in clinical practice: Diagnosis and Therapy. Schweiz Runsch Med Prax 1994; 83: 1374- 77.
    12. Padovani- Cantón AM et al: Bronconeumonía. Estudio de los fallecidos por esta causa en el hospital Docente de Pinar del Río en 1983. Rev Cub Med Gen Int 1986; 25: 691-98.
    13. Stein H J: Pneumonía Adquirida en medio extrahospitalario. En Stein HJ (Ed)Tratado de Medicina Interna. Ed Revolucionaria 1987.Pp 1532.
    14. Niederman MS: Respiratory Infections in the elderly.Raven Press Ltd 1991;45- 71.Magnus T.Andersen BM. Serotypes and resistance patterns of streptococcus pneumoniae causing systemic disease in Nothern.Arch Int Med 1994; 123: 233- 237.
    15. Perk SL.Bacterial pneumonia in the elderly:The observations of Sir Williams Osler in retrospect. J Am Geriatric Soc 1984;32;683-85.
    16. La Croix AZ. Lipson S.Miles TP.White L: Prospective study of pneumonia hospitalisations and mortality of US older people: the role of chronic conditions,health behaviours and nutritional status. Public Health Rep 1989; 104:350- 60.
    17. Parry MF.Penicilinas.Actualización de Antibióticos II. Clin Med North Am 1987;6; 1160-78.
    18. Hoeprich PD.Pneumonía Bacteriana. Tratado de enfermedades infecciosas. Ed Científico Técnica.Ciudad de la Habana 1982; 1:297-310.
    19. Bartlett JG. Mundy LM. Community- adquired pneumonia. N Engl J Med 1995, 332: 1618- 23.
    20. Oquist A.Initial investigation and treatment of patient with severe community-adquired pneumonia.Sem Res Infect 1994;9: 166.79.

      22.Magnus T.Anderson BM .Serotypes and resistance patterns of streptococcus pneumoniae causing systemic disease in Nothern.Arch Int Med 19994;123:233-37.

    21. Hofmam J.Centron MJ.Prevalence of Drug- resistant Steptococcus pneumoniae in Atlanta. N Engl J Med 1995; 333:481-86.
    22. Willet HP: Streptococcus Pneumoniae. Zinnser (Ed)Microbiología. Ed Pueblo y Educación 1993:Pp 543.
    23. Sherrett SJ.Niederman MS.Fein AM. Respiratory infections and acute lung injury in systemic illness. Clin Chest Med1989;10:469- 502
    24. Marrie TJ. New aspect of old pathogens of pneumonia.Med Clin North Am 1994;7895:987- 95.
    25. Basaco HO. Neumopatía Inflamatoria en el paciente geriátrico. TTR. 1999.
    26. Torres A. El-Ebiary M. Relevance of clamydia pneumoniae in community- adquired respiratory infections. Eur Respir J 1993; 6: 7-8.
    27. Wilson R . Patogenesis ycontrol de las infecciones bronquiales :Circulo vicioso de la limitación respiratoria .BJM .Ed Latinoamericana 1996;4:90-94.
    28. Ball P.Tilotson G .Chemotherapy for chronic bronquitis.Press Med 1995;24:189-94.
    29. Pomilla VP. Brown RB. Outpatient treatment of community acquired pneumonia in adult. Arch Intern Med 1994; 154: 1793- 800.
    30. Galliat J. Bru JP. Sedallan A. Penicillin G/ ofloxacina vs amoxacillin- clavulanate/ eritromicina in treatment of severe community- adquired pneumonia. Eur J Clin Micrbiol Infect Dis 1994, 13:639- 44.
    31. Karalus NC. Garret JE. A clinical and economic comparation of Roxitromixin 150 mg twice daily vs Amoxicillin 500 mg/ .Clavulanic 125 mg three times daily for the treatment of lower respiratory tract infections in general practice. Drugs Invest 1994;
    32. Hausen T Welich G, Scmitt T. Safety and efficacy of cefixime in treatment of respiratory tree infections in Germany. Infection 1995; 23: 565- 69.
    33. Green JA. Butler T. Todd WM. Randomised double blind trial of the comparative efficacy and safety of cefpodoxime proxetil and cefaclor in the treatment of community- adquired pneumonia. Current Ther Res Clin Exp 1994; 55: 1003- 15
    34. Orquist A. Sterner G. Nilsson JA. Severe community- adquired pneumonia; factor influencing need of intensive care treatment and prognosis. Scand J Infect Dis 1985; 17: 377- 386.
    35. Amudson DE.Weiss PJ. Pneumonia in military recruits. Military Med 1994;159: 629-31.Cardoso Rodríguez V. Y otros: Neumonía. Estudio clínico y epidemiológico. Rev Cub Med 1983; 22: 203- 12.
    36. Britain DC. Eritromicina. Clin Med North Am 1987; 6: 1218
    37. Pahissa A: Macrolides in the treatment of respiratory infection. Enf Infecc Microbiol Clin.
    38. Fern A. Feensiler S. Niederman M. Atypical manifestation of pneumonia in the elderly. Clin Chest Med 1991; 12: 319- 36.
    39. Marne TJ. Duran H. Yates L. Community- adquired pneumonia requiring hospitalization: a 5 year prospective study. Rev Infect Dis 1989; 11: 586- 99.
    40. Bartlett JG: Impact of new oral antibiotics on the treatment of infections diseases. Infect Dis in Clin Pract 1995, 4: 850-57.

     

     

    Autor:

    Dr. Moisés Morejón Garcia

    Especialista de 2do grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.

    Dra. Rosa Salup Díaz**

    Especialista de 1er grado en Pediatria. Intensivista.

    Facultad ¨Manuel Fajardo¨. ISCMH.

    Ciudad Habana.Cuba