Sepsis de origen bacteriano y micótico. Hospital pediátrico de Holguín. 2008-2012

Resumen

Estudio de serie de casos en el Hospital Pediátrico de Holguín para determinar características epidemiológicas y desenlace de los pacientes con sepsis. La mortalidad fue mayor en el grupo de 0 a 28 días (40 casos). Fallecieron 40 varones y 23 hembras. Desenlace peor en pacientes con bacteriemia primaria [3 (21,42%)], y en los que tenían enfermedad de base respiratoria o gastrointestinal. En 131 (43, 37%) los agentes causales eran grampositivos (12 fallecidos [9,16%]), en 135 (44,70%) gramnegativos (23 fallecidos [17,03%]), y 36 (11, 92%) causados por Cándida (7 fallecidos [19,44%]). Se concluye que la incidencia aumenta cada año, y la letalidad disminuye. Cuanto menor es el niño, mayor probabilidad tendrá de desarrollar sepsis y de fallecer, sobre todo los varones. La mortalidad por gramnegativos es mayor que la debida a grampositivos e inferior a la originada por especies de Candida.

Palabras claves: Sepsis, bacteriemia, ginecostetricia.

Introducción

La Sepsis es una de las situaciones que con mayor frecuencia representa una amenaza para la vida de los niños en los Hospitales Pediátricos. Se estima que 23 % de los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) presentan sepsis, cuatro por ciento sepsis grave y dos porciento shock séptico (1). La mortalidad aumenta progresivamente desde el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica al shock séptico, variando según los estudios entre 5 y 55 % (1), (2). La importancia de la Sepsis es aún mayor, por cuanto la incidencia está aumentando, y se espera que lo siga haciendo. Este incremento se ha relacionado con el envejecimiento de la población, y la generalización de procedimientos invasivos y fármacos quimioterápicos e inmunosupresores. A pesar de los avances logrados en el área terapéutica en los últimos años y que han reducido la letalidad el numero de fallecidos aumenta (2), (3).

Si hubiera que nombrar una enfermedad como la más característica de las que se atienden en las unidades de cuidados intensivos (UCI), y posiblemente el principal caballo de batalla de la medicina intensiva contemporánea, esa sería la Sepsis (3). Por los anteriores motivos, se puede considerar que es una enfermedad "emergente", que supone una amenaza para la salud de la población actual y futura, que requiere la adopción de políticas sanitarias específicas (3). Es una enfermedad antigua, pero sus criterios de definición actuales se han establecido en los últimos años; a partir de la conferencia de consenso de 1991, (3), (4).

En el Hospital Pediátrico Universitario de Holguín no existen suficientes datos epidemiológicos y sobre el desenlace de la sepsis en los servicios de atención a pacientes graves. En la provincia no existe antecedente de estudio publicado sobre el tema, hecho que nos motivó a realizar la presente investigación con el propósito de estimar incidencia y letalidad, determinar el desenlace de acuerdo al foco causal y a la presencia de factores de comorbilidad y determinar la mortalidad en según gérmenes causales; y de esta manera presentar una visión actualizada de su epidemiología en un marco más amplio.

Método

Con el propósito de estimar la incidencia y la letalidad de la Sepsis, así como determinar el desenlace de acuerdo al foco causal y a la presencia de factores de comorbilidad y determinar la mortalidad según gérmenes causales se desarrolló un estudio descriptivo de serie de casos en el Hospital Pediátrico Universitario ¨Octavio de la Concepción de la Pedraja¨ durante el periodo comprendido de enero del 2008 a diciembre del 2012 (5 años).

El universo de estudio estuvo constituido por los 8048 niños que fueron ingresados en las unidades de atención a pacientes graves (Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos [UCIP], Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales [UCIN], y en la Unidad de Cuidados Intermedios [UCIM]), durante el periodo de estudio, y la muestra por los 644 pacientes que padecieron sepsis en cualquiera de sus estadios. Los casos reingresados fueron considerados casos nuevos si el tiempo transcurrido entre el alta y el reingreso era igual o mayor a 72 horas. El estudio comenzó desde el momento en que el paciente ingresó, o se detectó la enfermedad en el caso de los anteriormente admitidos, hasta que falleció o fue egresado de la unidad. Al ingreso o cuando se hizo el diagnóstico los pacientes fueron sometidos a:

-Interrogatorio (Para obtener los datos demográficos, antecedentes patológicos y factores de comorbilidad)

-Examen físico, para valorar estado hemodinámico, constatar temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, pulsos, llene capilar, estado de conciencia.

-Extracción de sangre: para exámenes clínicos que permitieron evaluar el funcionamiento orgánico según el score de Marshall (5) modificado, así como muestras para hemocultivo. Dichas muestras fueron obtenidas por personal técnico y de enfermería respectivamente según las normas y procedimientos del laboratorio de nuestro hospital. Los estudios de laboratorio incluían: gasometría capilar o arterial con equipo AVL 995. Creatinina, método de Jaffe punto final. Bilirrubina, método de Jendrasik y Grof. Conteo de plaquetas, método d Brecher.

De acuerdo al resultado del examen físico, el interrogatorio y los estudios de laboratorio clínico se caracterizaron los pacientes según el grado de severidad de la enfermedad en el caso de los considerados con sepsis severa y/o con disfunción orgánica, conforme a los criterios actuales (6-8) que son basados en los criterios de Bone (4).

La mortalidad en las Unidades de atención a pacientes graves (UCI) fue la medida para evaluar el desenlace.

Operacionalización de Variables.

Los pacientes se dividieron en 4 grupos según edad, acorde a criterios del autor:

De 0 a 28 días (0-28 d). De 29 días a 364 días (29-364 d). De 1 a 4 años (1-4 a). Edad = 5 años.

Tipo de Infección: De acuerdo al aparato o sistema donde se originó la infección, demostrado por evidencias clínicas o por medios diagnósticos y se clasificaron en 6 grupos. Respiratorio. Neurológico. Piel y tejido celular subcutáneo.Genitourinario. Gastrointestinal. Bacteriemia Primaria.

Factor de Comorbilidad: Se considera factor de comorbilidad a cualquier enfermedad de base padecida por el paciente. Las cuales son clasificadas en nueve categorías (Neuromuscular. Cardiovascular. Respiratorio. Renal. Gastrointestinal. Hematológica-inmunológica. Metabólica. Neoplásica. Anomalías congénitas o genéticas), según el Pediatric Complex Chronic Conditions Score (9).

Resultados

Se estudiaron 644 pacientes con Sepsis grave durante los años 2008-2012, de los cuales 581 fueron egresados vivos y 63 fallecieron en la UCIP.

En el 2008 ocurrieron 111 casos (73,21 x 1000), dos años después 132 (85, 05 x 1000) y en el 2012 fueron 173 (116, 89 x 1000). En el año 2008 ocurrió la mayor letalidad, 17 casos (11,21 x 1000), un año después se obtendría la menor cifra del estudio, 11 fallecidos (5,67 x 1000) y en el 2012 fallecieron 9 (6,08 x 1000). (Gráfico 1).

La mayor incidencia ocurrió en el grupo de 0 a 28 días (504, tasa de 62,63 x 1000), en los restantes grupos fue decreciendo sucesivamente y de esa forma el grupo con edad igual o mayor de 5 años fue el de menos incidencia (23 pacientes; tasa de 2, 85 x 1000). En cuanto al sexo pudimos apreciar un predominio del masculino (388 niños [48, 21 x 1000]) sobre el femenino (256 niñas [31, 80 x 1000]) en todos los grupos; excepto entre 29 días y 364 días, donde resultó más afectado el femenino

La distribución de fallecidos según edad evidencia que la mayoría, 40 casos (4,97 x 1000) tenían menos de 28 días y en relación al sexo fue el masculino el de mayor número de defunciones, 40 casos (4, 97 x 1000), el femenino solo tuvo 23 casos (2, 85 x 1000).

La mayoría de los pacientes tenían enfermedades respiratorias como foco causal 276 (42, 85%), sin embargo el desenlace fue peor en los que tenían una bacteriemia primaria como foco de origen, de los cuales 3 fallecieron (21, 42%).

De, de 644 niños con sepsis 531 (82,45%) eran niños sanos, de ellos 19 (3,57%) fallecieron, mientras los restantes 113 (17, 55%) tuvieron factores de comorbilidad, de los cuales 44 (38,94%) fallecieron (tabla 4). El desenlace fue peor entre los que tenían factores de comorbilidad, grupo en el que se encontraban 44 (69, 88%) de los 63 fallecidos del estudio. Los niños con enfermedades de base gastrointestinal, 37 casos (32, 75%) y respiratoria, 29 casos (4, 50%) como factor de comorbilidad fueron los de peor desenlace.

En 131 casos (43, 37%) los agentes causales eran cocos grampositivos (12 fallecidos [9, 16%]) y en 135 (44, 70%) eran bacilos gramnegativos (23 fallecidos [17, 03%]), mientras 36 casos (11, 92%) fueron causados por especies de Cándida (7 fallecidos [19, 44%]).

Discusión

La sepsis es la causa más común de muerte en lactantes y niños en el mundo y al igual que en adultos, es asociada con un sustancial consumo de recursos sobre todo en los países desarrollados (10).

Se plantea que la incidencia y la mortalidad varían con la edad, y con la presencia de enfermedad de base o factor de comorbilidad, en estos momentos como resultado de la mejoría en la atención a este tipo de niños, asistimos a un fenómeno mundial caracterizado por dos aspectos: por un lado se observa un incremento en la incidencia de la sepsis (por aumento de la población en riesgo de desarrollar sepsis severa) y por el otro se aprecia una mejoría o disminución en la mortalidad asociada con esta entidad (1), (3), (9), (11), (12-15).

Recientemente se han publicado datos sobre la epidemiología de la sepsis en niños y adolescentes en los Estados Unidos (10), (12). La incidencia se estima de 56 casos por 100 000 con diferencias importantes en los distintos grupos de edad, mostrando una distribución bimodal. El primer pico ocurre en la edad neonatal, es decir, en los pacientes menores de 28 días con 4, 3 por 1000 nacidos vivos y de estos, el 60- 65 % ocurre en los primeros cinco días, con una mortalidad del 20%; el segundo pico ocurre alrededor del primer año de vida. Estos períodos son dos piedras angulares en el desarrollo de la inmunocompetencia en el niño (1), (10), (12), (14), (16). La mayor incidencia y el peor desenlace ocurren en las etapas de vida más vulnerables, debido a la inmadurez fisiológica del sistema inmunológico. Estos hallazgos coinciden con nuestra serie, evidenciándose un peor desenlace en neonatos y lactantes, quienes a su vez constituyeron el grupo más representativo.

Es bien conocido que la incidencia respecto al sexo es mayor en niños que en niñas, sin una explicación concluyente para este hecho (1), (3), (6), (10), (12), (14). Se ha sugerido que las diferencias relacionadas con el sexo en cuanto a la inmunidad y desenlace de las infecciones, que han sido encontradas en estudios realizados en adultos (13), también pudieran ser relevantes en los niños. Sin embargo, si las diferencias relacionadas con el sexo son de origen hormonal. ¿Por qué no apreciamos esa diferencia entre adolescentes?, en los que las hormonas sexuales alcanzan su máxima expresión; este es un punto que no está claramente dilucidado (13).

En el niño, y es una de las diferencias principales con el adulto, no se conoce con mucha frecuencia el foco causal de la sepsis; a pesar de esto, existen enfermedades conocidas como las causas más frecuentes, de acuerdo a lo reportado por la literatura. En lactantes la bacteriemia primaria es la principal causa y en otros niños las infecciones respiratorias (1), (10), (12). En esta serie la mayoría de las veces no se pudo determinar el origen de la sepsis y fue la sepsis sin foco o de origen indeterminado o bacteriemia primaria el cuadro séptico de mayor letalidad como mostramos en nuestros resultados; similar a lo reportado en España (1) y en Estados Unidos (12).

La mortalidad hospitalaria entre los niños americanos con sepsis severa es 10.3% (7.8% en los niños previamente saludables y 12.8% en los niños con enfermedad de base o factor de comorbilidad), (10), (12). Casi la mitad de los casos de sepsis (49, 00 %) reportados por Angus y colaboradores (12) tenían asociados factores predisponentes o de comorbilidad y más de una quinta parte, (22, 90%) eran neonatos de bajo peso. La mortalidad fue máxima en el grupo de menores de un año, y fue mucho mayor en los sujetos que tenían asociados factores de riesgo y/o comorbilidad, hecho muy similar a lo sucedido en nuestra casuística.

A pesar de los esfuerzos realizados la sepsis es un problema importante de salud en nuestra provincia con incidencia que aumenta cada año si bien la letalidad disminuye. Cuanto menor es el niño, mayor probabilidad tendrá de desarrollar un cuadro séptico y de fallecer a causa del mismo, sobre todo los del sexo masculino. La probabilidad de morir por sepsis es mayor cuando se padece enfermedades del aparato respiratorio y gastrointestinal como factor de comorbilidad y cuando el origen es una bacteriemia primaria. La mortalidad causada por gérmenes gramnegativos es mayor que la debida a grampositivos e inferior a la originada por especies del género Cándida.

Conclusiones

• La sepsis es un problema importante de salud en nuestra provincia con incidencia que aumenta cada año si bien la letalidad disminuye.

• Cuanto menor es el niño, mayor probabilidad tendrá de desarrollar un cuadro séptico y de fallecer a causa del mismo, sobre todo los del sexo masculino.

• La probabilidad de morir por sepsis es mayor cuando se padece enfermedades del aparato respiratorio y gastrointestinal como factor de comorbilidad y cuando el origen es una bacteriemia primaria.

• La mortalidad causada por gérmenes gramnegativos es mayor que la debida a grampositivos e inferior a la originada por especies del género Cándida.

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Grafico 1. Incidencia y letalidad por años.

Fuente. Expedientes clínicos.

Autor:

Dr: Luis Enrique Vidal Gámez

Dra. Zonia Rojas Benítez

Dr: Armando García Remedio

Est de Medicina: Anisleydis Vidal Rodríguez

Dirección Postal: C/ Cuatro Caminos, Banes, Holguín.