Dolor

1. Anatomía del dolor
2. Fisiología del dolor
4. Conducción del impulso doloroso y transmisión sináptica
5. Percepción del dolor en el cerebro
6. Otros aspectos de interés sobre el dolor
7. Sistema de supresión del dolor (analgesia) en el encéfalo y la médula espinal
8. Opiáceos del encéfalo: endorfinas y encefalinas
9. Dolor referido (visceral)
10. Localización del dolor visceral
11. Función de la experiencia y de la convergencia
12. Bibliografía

El dolor es quizá uno de los síntomas más comunes que se presenta en una enfermedad, es una experiencia sensorial y emocional desagradable que experimenta la persona de una manera que es única para él, razón por la que el dolor es referido y vivido en cada paciente de manera diferente. El dolor es además un problema para el paciente, ya que puede ser grave, muy intenso y causar molestia y sufrimiento; puede incluso provocar incapacidad para realizar las actividades normales de cualquier persona, incluso aquellas recreativas o laborales, esenciales para la adecuada salud mental. El dolor es también un problema físico, psicológico y social, que puede afectar el desenvolvimiento y conducta normal de un individuo. La importancia fisiológica del dolor es que tiene un significado biológico de preservación de la integridad del individuo , es un mecanismo de protección que aparece cada que hay una lesión presente o parcial en cualquier tejido del organismo, que es capaz de producir una reacción del sujeto para eliminar de manera oportuna el estímulo doloroso. Por estas razones instintivas, los estímulos de carácter doloroso son capaces de activar a todo el cerebro en su totalidad y poner en marcha potentes mecanismos que están encaminados a una reacción de huida, retiramiento, evitación y/o búsqueda de ayuda para aliviarlo (1).

El dolor es entonces un mecanismo de alerta que indica al individuo la posibilidad de daño inminente o manifiesto, de mal funcionamiento del propio organismo; está encaminado para que el individuo considere esto y busque auxilio.

Se han realizado diversas clasificaciones del dolor, las cuales son variables dependiendo del autor, pero básicamente podemos definir dos modalidades: dolor agudo (<6 meses) y dolor crónico (>6 meses).

El dolor agudo se percibe de 0.1 segundos después del contacto con el estímulo doloroso; el impulso nervioso generado viaja hacia el sistema nervioso central a través de fibras de una alta velocidad de conducción (Aδ). Dura segundos, minutos o incluso días; pero generalmente desparece cuando la afección que lo origina llega a término. En la mayor parte de las ocasiones es producido por estimulación nociva, daño tisular o enfermedad aguda; el dolor agudo casi no se percibe en algún tejido profundo del organismo. (2)

El dolor crónico tarda 1 segundo o más en aparecer y aumenta lentamente su frecuencia e intensidad durante segundos, minutos o varios días, persiste más allá del tiempo razonable para la curación de una enfermedad aguda, por lo que se le asocia a un proceso patológico crónico que provoca dolor continuo; se relaciona con las estructuras profundas del cuerpo; no está bien localizado y es capaz de producir un sufrimiento continuo e insoportable.

Otra modalidad para clasificar el dolor es de acuerdo a la presencia de dos vías para la conducción de los impulsos dolorosos (lenta y rápida), esta clasificación explica la observación fisiológica de la existencia de dos tipos de dolor. Un estímulo doloroso produce una sensación precisa y localizada seguida de una sensación sorda, difusa y desagradable. El dolor rápido se ha asociado con las fibras tipo Ad y las de tipo lento con las fibras C.

Anatomía del dolor.

Las vías involucradas en la transmisión de los impulsos dolorosos comienzan en receptores especiales denominados nociceptores, que son terminaciones nerviosas libres que se encuentran en diferentes tejidos corporales como son piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculo, fascias, cápsulas de tejido conectivo, periostio, hoz cerebral; los demás tejidos apenas cuentan con terminaciones nociceptivas (2, 3). Estos receptores a su vez transmiten la información a través de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su diámetro y grado de mielinización en fibras A y C (Tabla I).Se ha calculado que hay cerca de 200 fibras tipo C por cm2 (4). Las fibras A se subdividen a su vez en los tipos a , b , g y d . De todos estos tipos, solo los tipos Ad y C conducen los impulsos nociceptivos. Para poder transmitir la información nociceptiva los nociceptores poseen un alto umbral de estímulo y la capacidad para codificar la intensidad del estímulo en una frecuencia de impulsos. En la primera sinapsis del asta posterior y a todo lo largo del eje neural existe una alta modulación de la transmisión de los impulsos aferentes.

Un nervio periférico tiene varios tipos de fibras, dentro de las cuales van incluidas las nociceptivas.

Tabla I. Fibras nerviosas para la conducción del dolor

Tomado de: Markenson JA, Mechanisms of chronic pain. Am J Med 1996, 101 (suppl 1A): 7s

Las fibras tipo Ad transmiten impulsos de origen mecánico y térmico que son correlacionadas con el dolor agudo; mientras que las fibras de tipo C conducen dolor crónico que son fundamentalmente de naturaleza química.

Las fibras A y C terminan en neuronas de segundo orden en el cuerno dorsal de la médula espinal, donde los neurotransmisores involucrados son la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP)). En el asta posterior, se logra un alto grado de procesamiento sensitivo que incluye la integración, selección, abstracción local y diseminación de estímulos, con lo que se logra la modulación de la nocicepción y otras sensaciones mediante un complejo procesamiento a nivel local, el cual es activado por los fenómenos de convergencia, sumación, excitación e inhibición, procedentes de la periferia, de interneuronas locales, del tallo cerebral y del cerebelo (4). Por esta situación, el asta posterior es un sitio de plasticidad notable y se le ha llamado compuerta, donde los impulsos dolorosos son "filtrados", es decir, modificados en sus características (1).

En esta compuerta las fibras del tacto penetran en la sustancia gelatinosa y sus impulsos pueden inhibir la transmisión de las fibras del dolor, quizá por inhibición presináptica (1). Esta compuerta es también el sitio de acción de la hiperalgesia y de los opioides.

Las fibras de tipo Ad terminan en las láminas I y V de Rexed y las de tipo C lo hacen en las láminas II y III. La lámina II y III corresponde a la sustancia gelatinosa, de ella se originan las células de tracto espinorreticular (paleoespinotalámico), mientras que en la lámina I se conforma el tracto dorsolateral de Lissauer, que conduce información nociceptiva de una distancia de varios segmentos espinales, provienen de las fibras de tipo Ad que se bifurcan en esta zona hacia arriba y hacia abajo. En la lámina II y III hay células excitatorias que liberan sustancia P, ácido gamma-amniobutírico (GABA) y prostaglandina E (PGE).

Las fibras A y C terminan en interneuronas excitatorias que pueden ser den tipo INE (interneurona excitatoria) o en interneuronas inhibitorias (INI), las cuales bloquean la nocicepción. Las interneuronas INE establecen la sinapsis con la neurona involucrada con el acto reflejo. Hay que recordar que el cuerpo celular de las neuronas aferentes primarias se encuentra en los ganglios de la raíz dorsal. De la lámina I emerge fibras que forman el haz espinotalámico directo (neoespinotalámico) que cruza la sustancia blanca anterolateral del lado contrario (contralateral) y asciende hacia la región ventrobasal del tálamo, lo hace junto a la vía del lemnisco medio el cual conduce tacto, por lo tanto, el dolor agudo es bien localizado. Algunas fibras terminan en el grupo nuclear posterior del tálamo. Desde estas arreas talámicas se transmiten los impulsos hacia otras áreas del cerebro y de la corteza somatosensitiva. El neurotransmisor de las células en la médula espinal es el glutamato (2).

Del tálamo ventrobasal salen múltiples proyecciones hacia la corteza cerebral, principalmente a las áreas somestésicas primaria y secundaria, a la ínsula y la parte anterior del giro del cíngulo. Las características del impulso nociceptivo que son transmitidas son de dolor agudo (localización, intensidad, cualidad).

La vía paleoespinotalámica es un sistema más antiguo y conduce el dolor sordo y crónico a partir de las fibras tipo C. Las fibras periféricas de esta vía terminan en las láminas II y III de las astas dorsales. Después, la mayoría de las señales atraviesa una o más neuronas adicionales de axón corto del interior de las astas dorsales antes de penetrar en la lámina V. Aquí, la última neurona de la serie emite axones largos que en su mayoría se unen a las fibras de la vía rápida atravesando primero hasta el lado contrario de la medula ascendente hasta el encéfalo por esa misma vía anterolateral. Esta vía es mejor descrita como espinorreticular (anterolateral), la cual está vinculada con la reacción afectiva y autonómica del dolor, llega como su nombre lo indica, a la formación reticular, puente, áreas medulares, y núcleos talámicos mediales. Una décima a un cuarto parte de las fibras llegan hasta el tálamo, las demás terminan en una de las tres áreas siguientes:

• Los núcleos reticulares del bulbo, el puente y el mesencéfalo.
• El tectum del mesencéfalo
• La sustancia gris que rodea el acueducto de Silvio. Estas regiones inferiores del encéfalo ayudan a distinguir los diversos tipos de dolor.

Este tracto contribuye al procesamiento afectivo de la nocicepción, por conexiones ascendentes de información procedente del cerebro y que se dirige a estructuras límbicas. La localización del dolor conducido por la vía paleoespinotalámica es mala. Los impulsos que llegan a la formación reticular del tronco encefálico, al tálamo y a otros centros inferiores permite la percepción consciente del dolor. Se supone e que la corteza cerebral desempeña un papel importante en la interpretación de la calidad del dolor.

El tracto espinomesencefálico asciende hasta el locus ceruleus (núcleo pontino cerca del IV ventrículo) por el cordón dorsal adrinérgico. La norepinefrina es el neurotransmisor de las fibras C, al igual que el glutamato, su degradación es lenta, razón para pensar que a esto se debe su efecto prolongado. La localización del dolor por el tracto espinorreticular es muy pobre.

A partir de estos dos tractos y de otros no conocidos, las regiones de la corteza que son activadas son: bilateralmente el vermis del cerebelo, putámen, tálamo, ínsula y corteza anterior del cíngulo; contralateralmente se activan las áreas somestésica primaria (SI) y secundaria (SII). La corteza motora suplementaria y área premotora ventral contralaterales también son activadas.

Las vías descendentes que modifican la actividad de todos los sistemas ascendentes son las fibras corticoespinales, originadas en el lóbulo parietal y terminan en el cuerno dorsal, y el tracto rafespinal, que se origina en neuronas de los núcleos del rafe de la formación reticular de la médula oblonga, su mayor parte proviene del núcleo magno del rafe y del núcleo paragigantonuclear. Los axones amielínicos de este tracto atraviesan la parte dorsal del funículo lateral de la médula espinal y se cree que su neurotransmisor es la serotonina. Causa analgesia profunda por medio de péptidos opioides.

El dolor de tipo agudo y rápido de localiza con mucha más exactitud que el dolor del tipo lento y crónico. Pero si la estimulación de receptores del dolor no se acompaña de un estimulo simultaneo de receptores del tacto, no resultaría posible localizar con exactitud y el dolor y se percibiría solamente en una zona de 10 cm alrededor del arrea estimulada. En cambio, cuando se estimulan al mismo tiempo los receptores táctiles que excitan el sistema de la columna dorsal-lemnisco medial, la localización resulta casi exacta.

Se sugiere que las terminaciones de dolor de las fibras del dolor de tipo C secretan dos neurotransmisores: el glutamato y la sustancia P. La sustancia P se libera con mayor lentitud y su concentración se eleva en un plazo de segundos o incluso minutos. Se ha sugerido que la doble sensación de dolor que se percibe después de un estimulo doloroso podría obedecer a que el glutamato produce una sensación de dolor agudo, mientras que la sustancia P transmite una sensación más lenta.

Fisiología del dolor

El proceso de transducción es el proceso primario en la fisiología del dolor, es llevado a cabo por los nociceptores; los cuales son activados en presencia de daño tisular o inflamación; procesos en los cuales su liberan sustancias que activan los receptores específicos de las fibras sensoriales; los cuales pueden activar directamente canales iónicos de voltaje o compuerta de ligando, o por medio de otros receptores asociados a proteínas Gs, los cuales producen un aumento en la concentración intracelular de AMPc, que a su vez fosforila a proteincinasas. El proceso inflamatorio y el daño celular liberan una gran cantidad de sustancias que también actúan sobre los receptores; el efecto neto de todas estas sustancias y estímulos es excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para llevar al umbral de disparo hacia el potencial de acción. Los nociceptores poseen un alto umbral, cuando se alcanza éste umbral y se produce un potencial de acción, impulsos nerviosos generados son conducidos a la médula espinal donde son liberados neurotransmisores excitadores, los cuales, mediante vías específicas como la espinotalámica espinorreticular y espinomesencefálica llegan al sistema nervioso central a partir del cuerno posterior de la médula espinal donde se libera también un gran repertorio de sustancias neurotransmisoras y neuromoduladoras, muchas de las cuales son neuropéptidos que no son encontrados en otras fibras nociceptoras. De ahí son enviados al tálamo, y del tálamo a diferentes lugares de la corteza como son SI, corteza anterior del giro del cíngulo, entre otras; las cuales son activadas en respuesta a el dolor. El tráfico de impulsos hacia el sistema nervioso central también es controlado por vías descendentes a nivel de los cuernos posteriores, las cuales ya fueron mencionadas.

Transducción.

Nociceptores. Los nociceptores son distinguidos de otras fibras nerviosas sensoriales con base en su morfología, velocidad de conducción y responsibidad a estímulos mecánicos. Los nociceptores tienen terminaciones pobremente diferenciadas, con umbrales altos sensibles al daño y conducen impulsos nerviosos a través de pequeñas fibras Ad (mielinizadas y rápidas) y fibras C (lentas y amielínicas). Los nociceptors polimodales responden a sustancias químicas, calor, estímulos mecánicos ( fibras aferentes C) o a calor y estímulos mecánicos ( aferentes Ad 2). (3) Las unidades mecanorreceptoraas espciales (Ad 1 aferentes) son nociceptores que tienen lenta adaptación; de hecho, los receptores al dolor se adaptan muy poco o nada en lo absoluto*° (2). Además, las fibras aferentes Ad 1 responden a fuertes presiones; produce las primeras sensaciones dolorosas bien localizadas, asociadas con daño inmediato; en tanto que las fibras C conducen las sensaciones secundarias que son pobremente localizadas y persistentes.

Los nociceptores tienen canales y receptores específicos que no son encontrados en otro tipo de fibras sensoriales mielinizadas del SNC. Poseen un gran número de canales iónicos compuerta ligando y compuerta de voltaje, los cuales están acoplados a proteínas G. Poseen cuatro canales de sodio que parecen ser únicos en estas neuronas sensoriales. Ellos son:

• PN-1: rápida activación, está presente en células pequeñas y largas y es sensible a TTX
• SNS/PN-3 restringido a pequeñas neuronas , TTX resistente
• NaN/SNS2 en pequeñas neuronas y TTX resistente
• NaG el cual es encontrado en células gliales.

Además, las fibras C ( y termoreceptores) tienen receptores trk-A sobre los cuales actúa el NGF. La activación de este tipo de receptor puede ser una causa de hiperalgesia, ya que induce aumento y desarrollo de neuronas autonómicas (8). Las fibras C también poseen receptores VR-1 (para capsaicina); el cual en su porción extracelular posee una fracción que detecta los protones, por ello, es sensible a pH bajo y posiblemente su activación se produce durante el daño tisular que origina una disminución del pH y la liberación de sustancias inflamatorias, produce daño tisular.

También se han descrito pequeñas células del ganglio de la raíz dorsal receptores estrechamente sensibles a gadolinio (35% de ellas), relacionadas con la mecanosensibilidad de las fibras C. Los nociceptores C responden al calor y sustancias químicas lo estimulan en su estado basal, pero muestra respuesta sostenida después de la inflamación.

Todas estas particularidades y los neurotransmisores y mediadores liberados parecen ser los responsables de que los impulsos conducidos sean característicos de dolor.

Funciones neuroefectoras: Tal vez la causa más importante de dolor clínico es la inflamación, la cual da lugar a cambios químicos bien definidos que ocurren en el lugar donde ocurrió daño tisular y en los procesos de enfermedad. El pH bajo y una variedad de mensajeros llamados algógenos son los causantes del dolor, las sustancias son: citocinas, Prostaglandinas, Histamina, 5-hidroxitriptamina, péptidos, acetilcolina, etc. (tabla II).

Los nociceptores cuando son activados por estímulos nocivos, liberan neuropéptidos en sus cuerpos celulares, es decir, en el cuerno dorsal (sustancia P, CGRP) que actúan en la periferia, pero también las células nociceptoras aferentes primarias estimulan a las neuronas simpáticas posganglionares para que liberen NE, ATP, y otras sustancias ya mencionadas. La activación de las células PAN pueden ser regulados positiva o negativamente por algunas de las siguientes sustancias: (3, 8)

Bradicinina. Liberada en el daño tisular y presente en el exudado de inflamación, sensibiliza a los nociceptores para otros estímulos cono temperatura y tacto, actúa sinergisticamente con la serotonina; actúa en las células postganglionares simpáticas provocando liberación de ácido araquidónico y su conversión a PGE2 la cual estimula y sensibiliza a los PAN (este es el mismo mecanismo por el que la NE induce la formación de PGI2; actuando de la misma manera sobre los PAN). Modula también los canales de Na activados por calor; mecanismo que implica la activación de la isoforma e de la proteincinasa C. El bajo pH produce su liberación por la entrada de Ca++ extracelular

Protones. La disminución del pH producto de la inflamación excita a las células PAN.

Serotonina: La liberación del factor estimulante de plaquetas por parte de los mastocitos induce la liberación de 5-HT por parte de las plaquetas, la cual es activadora de l,os receptores 5-HT1a que provocan hiperalgesia en los PAN; y de los receptores 5-HT3 que potencian el dolor por otros mecanismos actuando a través de un segundo mensajero.

Histamina. No es claro su efecto. Los mastocitos cuando son estimulados por sustancia P liberan histamina. Potencia los efectos de PG y otros eicosanoides de las células endoteliales.

Citocinas: Tienen diversos efectos e interacciones, las más importantes son: IL-1, induce PGE2 en células no nerviosas, la cual activa PAN, la IL-1a estimula la expresión de receptores B1 que unen bradicinina; primero, la liberación de bradicinina sequida a un daño tisular activa los receptores B2 de manera directa, y aumenta la expresión de receptor B1. La IL-8 estimula las neuronas simpáticas postganglionares provocando hiperalgesia. La IL-8 induce la liberación de PGE que activan PAN. El TNF induce la liberación de IL-1, IL-6 e IL-8. El NGF regula la síntesis y transporte de la sustancia P y el CGRP que incrementan la liberación de histamina.

Prostaglandinas. Sensibilizan a los estímulos a los PAN, vía AMPc. Activan directamente nociceptores directamente durante la inflamación.

Adenosina. Producida durante la inflamación estimula fibras C, mediados por receptor A2.

Sustancia P. Localizado en las neuronas de la raíz dorsal de la médula espinal es transportada hacia la periferia y liberada después de la activación de los PAN. Intensifica el dolor por mecanismos que involucran inflamación, liberación de PG, liberación de enzimas lisosomales, estimula citocinas y activa linfocitos.

Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Es el más abundante y potente vasodilatador en las fibras aferentes primarias. Modula la percepción del dolor en la periferia y cuerno dorsal de la médula espinal. La ocupación de los receptores VP-1 por el antagonista capsazepina reduce la liberación de CGRP.

Oxido nítrico. La sustancia P y bradicinina liberan ON de las células del endotelio vascular. Produce vasodilatación, activa guanilatociclasa que produce GMP el cual altera funciones celulares. Parece participar en la hiperalgesia.

Neutrófilos. Los neutrófilos son los efectores primarios en los sitios de inflamación. Se acumulan en gran número y liberan muchas de las citocinas ya mencionadas, liberan LT, liberan 8R, 15 S-diHETE (estereoisómero 8R, 15S del ácido deihidroxieicosatetraenoico) que sensibiliza directamente a los PAN.

Tabla II. Sustancias que directamente estimulan o sensibilizan

fibras nociceptivas aferentes primarias

Tomado de: Markenson JA, Mechanisms of chronic pain. Am J Med 1996, 101 (suppl 1A):10s

Hiperalgesia.

La hiperalgesia o sensibilización ocurre cuando intensos y repetidos estímulos de daño tisular o inflamación están presentes debido a cambios físicos en el tejido dañado. Esto provoca una disminución en el umbral de PAN el cual conduce a que un estímulo antes inocuo provoque dolor. (9) Un cambio en la expresión de los canales iónicos es un mecanismo que puede contribuir a la hiperexitabilidad. Diferentes formas de lesión induce cambios en la expresión de canales de Na. Una axotomía, por ejemplo, disminuye la expresión de canales de Na TTX sensibles e incrementa la expresión de los canales rápidos de sodio, también TTX sensibles. Más aún, durante la inflamación aumenta la expresión de los canales de Na TTX resistentes. Dentro de estos canales TTX resistentes el SNS/PN3 es crítico para el inicio y mantenimiento de la hiperalgesia, provocando entonces alodinia. Los canales TTX resistentes son inducidos por PG para producir hiperalgesia.

Otro mecanismo de hiperalgesia es la activación de receptores trk-A por NGF. La contribución de la neurocinina A y la sustancia P en la sensibilización puede ser considerablemente menor de lo que hasta hoy se ha sospechado. La activación de la isoforma g de la proteincinasa parece ser vital para el desarrollo de la hiperexitabilidad nerviosa iniciada por daño a través de las neuronas del cuerno dorsal. (9) Por otra parte, la inflamación periférica disminuye el umbral mecánico para activar neuronas. Otro cambio es la ampliación de los campos receptores, los cuales pueden ser interpretados como un aumento en la sensibilidad de las neuronas de la médula espinal respecto a los impulsos de la periferia originados en el campo receptor. Cuando la inflamación se produce en la periferia de los campos receptores, se provoca una estimulación constante de los nociceptores, provocando una serie de respuestas subumbrales (potenciales postsinápticos exitatorios (EPSPs) los cuales se sostienen por la resistencia de los neurotransmisores a la degradación (por ejemplo Neurocinina A) y porque actúan de manera parácrina. Todo esto sumado a la cantidad de neuronas que lo realizan, parece brindar la apariencia de que los campos receptores se expanden; dando lugar a una especie de hiperexitabilidad espinal.

También cuando los nociceptores son activados por estímulos nocivos liberan neuropéptidos de sus cuerpos celulares en el cuerno dorsal (tabla II) que actúan sobre las células de la periferia. La activación de los nociceptores aferentes primarios (PAN) estimula neuronas simpáticas postganglionares y libera norepinefrina, ATP, Adenosina, prostaciclina, interleucina-1 y neuripéptido Y. Todo esto ocurre por estimulación local o por reflejo espinal. Todo lo anterior provoca una reacción de sensiblización (hiperalgesia) de los receptores. (3, 9)

Conducción del impulso doloroso y transmisión sináptica

Las vías anatómicas de la conducción del dolor ya han sido detalladas. La señal viaja desde el cuerno posterior de la méduloa espinal hacia el cerebro de manera generalmente rápida, a un promedio de velocidad de 170 m/s.

Las fibras procedentes de los nociceptores terminan en el cuerno dorsal de la medula espinal, aquí son liberados diversos neurotransmisores. El glutamato (aminoácido excitatorio) que ejerce sus efectos sobre neuronas de segundo orden mediados por los últimos dos tipos de receptores para aminoácidos excitatorios que son: el receptor ácido a -amino-3-desoxi-5-metilsoxazol-4-propiónico (AMPA) y el receptor N-metil-D-aspartato que son activados por esos ligandos selectivos. Otra proporción de fibras nerviosas aferentes poseen otros péptidos como son la sustancia P, neurocinina A y CGRP. Desde aquí se proyectan a l cerebro por las vías ya conocidas. De los fármacos inhibitorios, el mejor conocido es el GABA.

Los genes que codifican la secuencia de algunos neuropéptidos aferentes primarios son regulados positivamente cuando hay inflamación. Ejemplos son el gen de la preprotaquicinina que codifica para sustancia P, NK endógena, receptor de NK A, receptor endógeno NK2, y el gen que codifica para CGRP. El gen de la predinorfina es también regulado en la médula espinal.

El gen de la ciclooxigenasa 2 (cox-2) que codifica la proteína que convierte el ácido araquidónico en la molécula PGH2, precursora de prostaglandinas es también regulado pero agudamente en los casos de inflamación.

Todo lo anterior indica que los neuromoduladores y los neurotransmosores actúan sólo durante periodos temporales muy definidos.

Percepción del dolor en el cerebro

Por las vías anatómicas ya descritas y por otras tantas que faltan por conocer, los impulsos dolorosos llegan al cerebro, la intensidad percibida provocada por dolor evocado por diferentes impulsos se correlaciona con un incremento del flujo sanguíneo regional en las siguientes estructuras cerebrales: bilateralmente el vermis del cerebelo, putámen, tálamo, ínsula y corteza anterior del cíngulo; contralateralmente se activan las áreas somestésica primaria (SI) y secundaria (SII). La corteza motora suplementaria y área premotora ventral contralaterales también son activadas. (6, 10)

El nivel alto de complejidad y de organización de este proceso de percepción del dolor, las innumerables y desconocidas conexiones entre las diversas áreas cerebrales hacen difícil establecer con claridad el sitio exacto que percibe el dolor como tal (si es que existe dicha área), pero constantemente se está investigando sobre este asunto y se han podido establecer varias conclusiones interesantes, pero aún falta mucho por conocer y estamos a la espera de nuevos conocimientos. Por lo pronto, nos conformaremos con describir lo que conocemos.

Tradicionalmente se considera que el área somestésica primaria (SI) es uno de los principales sitios con que se percibe el dolor, es activada cuando se presentan estímulos dolorosos y es asociada a estados patológicos de dolor, esta activación es latmente modulada por factores cognoscitivos que alteran la percepción del dolor, incluidos la atención y la experiencia previa. Actualmente se considera que el papel de SI es principalmente como modulador de aspectos sensoriales del dolor, incluidos la localización e intensidad (10). La corteza insular y la corteza anterior del giro del cíngulo son relacionadas con los estímulos dolorosos térmicos y las áreas 5 y 7 de Brodmann (lóbulo parietal posterior) son las regiones mejor relacionadas con la percepción del dolor (11).

Muchas de las investigaciones en el campo actual están encaminadas a establecer las conexiones que se relacionan con la percepción del dolor en el cerebro. Estos estudios han arrojado evidencias de que es dolor es un mecanismo bilateral, en el que participan áreas ya mencionadas que establecen interconexiones bilaterales. El dolor es entonces un mecanismo de percepción bilateral en aspectos como percepción, atención, estado afectivo, control motor, etc. La discriminación afectiva y conductual del dolor se establece en el tálamo, específicamente en núcleos central y parafasicular. (6)

En resumen, podemos considerar con base en los conocimientos actuales que las principales áreas cerebrales típicamente involucradas en el dolor son:

• Procesamiento somatosensorial: SI, SII, corteza insular posterior.
• Procesos motores: cerebelo, putamen, globo pálido, corteza motora suplementaria,

corteza premotora ventral y la corteza anterior del cíngulo.

• Proceso de atención: corteza anterior del cíngulo, corteza somatosensorial primaria,

corteza premotora ventral.

• Funciones autonómicas: Corteza anterior del cíngulo y corteza anterior de la ínsula.

Otros aspectos de interés sobre el dolor

Para concluir, daremos a continuación una visión general sobre otros aspectos importantes sobre el dolor, los cuales son revisados someramente con la intención de ofrecer una breve explicación al lector sobre estos importantes aspectos.

Dolor anormal y prolongado.

En algunos individuos las lesiones y los procesos patológicos que dañan los nervios periféricos producen anormalidades en la sensación dolorosa, en la hiperpatía el umbral para la estimulación esta aumentado, pero cuando se alcanza se produce un dolor intenso y quemante. El dolor fantasma aparece en sujetos con extremidades ausentes. En la causalgia aparece dolor espontáneo y quemante después de agresiones triviales. La distrofia simpática refleja hace que la piel de la zona sea delgada y brillante, con crecimiento excesivo de vello en la misma. No se han establecido las causas de estos síndromes dolorosos, el dolor no se alivia con anestesia local o con la sección de los nervios.

Parece que la periferia experimenta un verdadero cortocircuito y las fibras alteradas son estimuladas por la noradrenalina a nivel de los ganglios de las raíces dorsales. Puede generarse dolor espontáneo a nivel del tálamo. En el síndrome talámico hay lesiones en los núcleos del tálamo posteriores causadas por obstrucción de la rama talamogenicular de la arteria cerebral posterior. Los pacientes presentan ataques de dolor prolongado, importantes y muy desagradables que aparecen de manera espontánea ante estímulos que parecen triviales.

A veces el dolor puede manejarse con la administración de fármacos, pero no siempre ocurre así. Se ha utilizado la estimulación crónica de los cordones posteriores por medio de electrodos como método para tratar el dolor intratable. Los electrodos pueden conectarse a un estimulados portátil y los pacientes pueden autoestimularse para controlar su dolor. El alivio se debe a conducción antidrómica que a la ortodrómica con impulsos que pasan a través de colaterales hasta la sustancia gelatinosa en el asta dorsal.

La autoestimulacion de la sustancia gris periacueductal también ayuda a aliviar el dolor porque aumenta la liberación de endorfina beta.

Cortando las conexiones profundas entre los lóbulos frontales y el resto del cerebro (lobotomía prefrontal). El alivio del dolor también se puede lograr extirpando el giro del cíngulo. La cordotomía anterolateral, se inserta un bisturí en el lado lateral de la medula espinal y se corta en sentido anterior y lateral. Este método corta el haz espinotalámico lateral y otros sistemas de fibras dolorosas anterolaterales; pero el dolor puede reaparecer meses a años después, lo cual indica que existen cortocircuitos centrales adicionales para la transmisión del dolor.

Otra técnica quirúrgica experimental para aliviar el dolor a consistido en cauterizar regiones dolorosas específicas de los núcleos intralaminares del tálamo respetando la percepción del dolor agudo.

Sistema de supresión del dolor (analgesia) en el encéfalo y la médula espinal

La intensidad del dolor frente a la que reacciona cada persona varía enormemente. Esto se debe a la capacidad del encéfalo para suprimir la entrada de impulsos dolorosos al sistema nervioso mediante la activación de un sistema de control del dolor llamado sistema de analgesia, el cual está formado por tres elementos:

• La sustancia gris perisiliviana y las áreas periventriculares del mesencéfalo y determinadas partes de los ventrículos tercero y cuarto. Las neuronas de estas regiones envían sus señales a:
• El núcleo magno del rafe situado en la línea media del puente bajo ya al núcleo reticular paragigantonuclear situado lateralmente en el bulbo. Desde estos núcleos las señales descienden por las columnas dosrolaterales de la medula espinal para llegar a:
• Un complejo inhibidor del dolor situado en las astas posteriores de la medula. En este lugar, los impulsos analgésicos bloquean el dolor antes de su transmisión al cerebro.

En el sistema de la analgesia intervienen diversas sustancias transmisoras, en especial las encefalinas y la serotonina. Muchas delas fibras nerviosas que nacen en los núcleos periventriculares y en el área gris perisilviana secretan encefalina en sus terminaciones. Fibras del núcleo magno del rafe liberan encefalina . Las fibras que nacen en este núcleo y que terminan en las astas dorsales de la medula espinal secretan serotonina, esta vez hace que las neuronas medulares de estas regiones secreten encefalina. Se cree que la encefalina produce tanto inhibición presináptica como postsináptica de las fibras de tipo C y de tipo Ad , en el lugar donde hacen sinapsis en las astas dorsales. Es probable que la inhibición presináptica se consiga bloqueando los canales de calcio. La analgesia suele durar muchos minutos e incluso horas.

Este sistema de analgesia quizá inhiba la transmisión del dolor en los núcleos reticulares del tronco encefálico y en los núcleos intralaminares del tálamo.

Opiáceos del encéfalo: endorfinas y encefalinas.

Ciertas sustancias afines a la morfina actúan también en otros puntos del sistema de analgesia, como en las astas dorsales de la médula espinal. Se puso en marcha un estudio de investigación para buscar un opiáceo natural del encéfalo, se han descubierto una docena de estas sustancias; todas ellas son productos del metabolismo de tres grades moléculas: propiomelanocorticona, proencefalina y prodinorfina. Entres las sustancias opiáceas más importantes se encuentran la b -endorfina, la met-encefalina, la leu-encefalina y la dinorfina.

Las dos encefalinas se encuentran sobre todo en el tallo encefálico y la médula espinal, mientras que la b -endorfina aparece tanto en el hipotálamo en la hipófisis. La dinorfina se detecta principalmente en las mismas regiones que las encefalinas, aunque en cantidades menores. La activación del sistema de analgesia, a través de las señales nerviosas que entran en el área gris perisilviana y en el área periventricular, suprimen por completo muchos de los impulsos del dolor que llegan al sistema nervioso.

La transmisión del dolor se puede inhibir con la estimulación de las fibras sensitivas de tipo Ab de los receptores táctiles periféricos. Posiblemente se deba a in tipo de inhibición local lateral en la medula espinal.

Dolor referido (visceral)

El dolor se percibe en una parte de l cuerpo alejada de los tejidos donde se origina el dolor; se trata del dolor referido. Comienza por lo general en una víscera y es referido a una región de la superficie corporal. Para la clínica es importante conocer los distintos tipo de dolor referido, porque constituye el único signo causado por muchas dolencias viscerales.

Las ramificaciones de las fibras por donde discurre el dolor visceral establecen sinapsis en la medula espinal en las mismas neuronas de segundo orden que reciben las señales dolorosas de la piel. Cuando se estimulan las fibras del dolor visceral, algunos impulsos procedentes de la víscera son conducidas por las mismas neuronas que transmiten las señales dolorosas de la piel, y la persona percibe las sensaciones dolorosas como si se hubieran originado en la piel.

En general, las vísceras sólo poseen receptores sensoriales para el dolor. Una de las diferencias esenciales entre el dolor superficial y el visceral estriba en que las lesiones poco extensas de una víscera rara vez producen dolor intenso. En cambio, toda estimulación difusa de las terminaciones nerviosas del dolor de una víscera induce un dolor intenso. Verbi gratia, la isquemia estimula muchas fibras del dolor difuso al mismo tiempo y puede causar un dolor extremo.

Causas: Cualquier estímulo que excite las terminaciones nerviosas del dolor en áreas difusas de la víscera produce dolor visceral. Estos impulsos consisten en isquemia del tejido, lesiones de naturaleza química de la superficie de la víscera, espasmo de la musculatura lisa de una víscera hueca, la distensión excesiva de una víscera hueca y de los ligamentos.

Todos los dolores viscerales verdaderos se transmiten a través de fibras nerviosas que conducen el dolor y discurren con los nervios del sistema nervioso autónomo, en particular con el simpático. Son fibras pequeñas de tipo C:

• Isquemia. Por la formación de productos terminales del metabolismo ácido o de la degeneración de tejidos, como la bradicinina, enzimas u otras sustancias que estimulan las terminaciones nerviosas del dolor.
• Estímulos químicos. Sustancias lesivas que estimulan áreas sumamente extensas inervadas por fibras de sensibilidad. El dolor es insoportable.
• Espasmo de una víscera hueca. Estimulación mecánica de las terminaciones nerviosas del dolor disminuye el flujo sanguíneo de la musculatura. El dolor de una víscera espástica adopta la forma de calambres; en este caso el dolor aumenta hasta alcanzar un cierto nivel de intensidad y remite a continuación. Este proceso se repite en ciclos por minuto, que obedecen a la contracción rítmica de la musculatura lisa.
• Sobredistensión de una víscera hueca. El exceso de llenado de una víscera produce dolor, esta distensión puede colapsar incluso los vasos sanguíneos que rodean la víscera o que atraviesan su pared, propiciando un dolor isquémico.

Vísceras insensibles. El parénquima hepático y los alvéolos pulmonares son insensibles. La cápsula del hígado es sensible tanto a los traumatismos directos como a la distensión, y los conductos biliares también son sensibles al dolor. Los bronquios y la pleura parietal muestran gran sensibilidad al dolor.

Dolor parietal debido a una lesión visceral. Cuando una afecta a una víscera, el proceso patológico se extiende con frecuencia a la hoja parietal del peritoneo, en la pleura del pericardio. Estas superficies parietales están inervadas por abundantes terminaciones nerviosas del dolor.

Localización del dolor visceral

El cerebro no sabe por experiencia que existen órganos internos distintos y por lo tanto, el dolor procedente del interior del organismo se localiza de manera vaga. Las sensaciones del abdomen y del tórax se transmiten al SNC por dos vías: la vía visceral verdadera y la vía parietal. El dolor visceral verdadero se transmite por las fibras sensoriales de los nervios del sistema nervioso autónomo y las sensaciones son referidas a las zonas superficiales del cuerpo que están alejadas del órgano que duele.

Las sensaciones parietales se conducen directamente a los nervios raquídeos desde la hoja parietal del peritoneo, de la pleura o del pericardio y estas sensaciones suelen estar localizadas directamente sobre la zona dolorosa.

Cuando el dolor visceral es transmitido a la superficie del cuerpo, la persona lo localiza en el segmento del dermatoma a partir del cual se formó dicho tejido en el embrión. Estas áreas de la superficie corporal envían sus propias fibras sensitivas a los segmentos medulares correspondientes.

El dolor que se origina en una víscera suele localizarse en dos zonas superficiales del cuerpo al mismo tiempo debido a la doble transmisión del dolor por la vía del dolor referida y por la vía parietal directa. Ej. En el apéndice inflamado se conduce el impulso doloroso a través de las fibras simpáticas que conducen el dolor visceral a lo largo de los nervios simpáticos y entran a la médula a la altura de T-10-T-11; este dolor es referido a la región circundante del ombligo y es de tipo sordo y cólico. También aparecen estímulos dolorosos en el peritoneo parietal donde el apéndice inflamado contacta con la pared abdominal. Aquí se produce un dolor agudo y se localiza en la fosa iliaca derecha.

Función de la experiencia.

En el dolor referido, el dolor que se origina en una víscera abdominal inflamada suele referirse a la línea media, en los pacientes con cirugía abdominal previa, el dolor suele referirse a las cicatrices quirúrgicas.

Función de la convergencia.

Los nervios que proceden de las estructuras viscerales y los que provienen de las estructuras somáticas entran al sistema nervioso al mismo nivel, pero también las fibras sensitivas de los nervios periféricos son más que que los axones de los haces espinotalámicos. Por esta razón es presumible que exista un grado considerable de convergencia de las fibras sensoriales periféricas sobre las neuronas espinotalámicas.

Se sostiene que los aferentes somáticos y viscerales convergen sobre las mismas neuronas espinotalámicas. Como el dolor somático es mucho más frecuente que el visceral, el cerebro ha aprendido que la actividad que llega por una determinada vía se debe a un estímulo que opera en un área somática en particular. Cuando la misma vía resulta estimulada por la actividad de varias aferentes viscerales, la señal que llega al cerebro no es diferente, y se proyecta la sensación dolorosa en la correspondiente área somática.

Efectos de la facilitación.

De acuerdo con esta idea, las conexiones colaterales de las fibras aferentes viscerales con las neuronas de las raíces dorsales pueden verse reforzadas por una mayor actividad en las fibras aferentes viscerales de tal manera que ahora una actividad menor en las fibras aferentes somáticas provoca dolor consciente. Parece que tanto la convergencia como la facilitación participan en la patogenia del dolor referido.

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Leonardo Saúl Lino Silva

Estudiante de Medicina

Medicina General, Hospital General "Dr. Manuel Gea González"