Qué tipo de Hepatitis hay?
Virus Hepatotropos primarios:
• A
• B (l969)
• C
• D (Relacionado a hepatitis B)
• E (Epidémica como la A. Son las únicas!)
• F (Picornavirus)
• G (Coinfección con hepatitis B)
• TTV (Virus transfusional)
• SEN-V (Hepatitis no A no E. Virus del nuevo ciclo en hepatitis B)
Virus hepatotropos secundarios:
Hepatoviridae Herpes simple I y II en primoinfección
Varicela-Zoster (En la varicela siempre suben las transaminasas)
Citomegalovirus
HIV
Trasplantados hepáticos, cardíacos, renales,etc.
Flavivirus Fiebre Amarilla. Fiebres hemorrágicas. HIV
Tienen características diferentes
1. Epidemiología
2. Clínica
3. Serología
4. Histología
5. Terapéutica
6. Pronóstico
Cronicidad
Hepatitis A: 0 % . Puede ser fulminante en niños menores de 2 años o cuando hay hepatopatía previa (0,50%)
Puede ser recurrrencial pero no crónica ni evolutiva. (En 6 meses se resuelve:
4-5 % de los adultos)
Hacen 3 a 4 reagudizaciones y a los 6 meses se resuelve. Pero ojo! IgM anti_
VHA (+) + Ig G (-) + Curva de Transaminasas recurrentes puede ser inductor de hepatitis autoinmune
En mujeres mayores de 15 años y en la premenopausia, después de los tres meses de una hepatitis A, pedir AC AntiMúsculo Liso y Antimitocondriales,
Factores antinucleares, etc.: si son positivos, 90 % de hepatitis autoinmune
Tipo I. Un 10 % son de tipo II 1 y 2 con Ac-AntiLKM (+) (Riñón, Hígado, Músculo).
Hepatitis B: 5-10 % van a cronicidad. Puede dar el Hepatocarcinoma antes de la cirrosis.
Hepatitis C: Más del 85 % pasa a cronicidad. El Hepatocarcinoma lo hace después de la cirrosis. Anticuerpo AntiC (+) tiene viremia en el 90 % de los casos. Menos del 10 % tienen formas de presentación aguda. Se ignora la hepatitis en general!.(No se diagnostica la faz aguda) Se hace Interferón + Ribavirus en la fase aguda!
Hepatitis D: 45 % de cronicidad. Co-infección de hepatitis B + D (Transfusión).
Hepatitis E: 0 %
Hepatitis F, G: ¿?
Hepatitis A
Cómo me contagio? Nivel sanitario
Quién la puede adquirir? Cualquiera sin hepatitis previa.
Residentes en Instituciones cerradas
Cómo sé que tengo hepatitis A?
Qué debo hacer? Avisar al médico. Llenar C2
Cómo la puedo prevenir? Vacuna. Infraestructura
El 80 % de la población a los 20 años de edad ha tenido hepatitis A en Argentina.
Tiene la misma incidencia que las diarreas agudas: curva a los 5-6 años y, la mayoría antes de los 12 años. Principalmente en marzo y mayo (Al inicio de las clases). Deja inmunidad definitiva. El contagio es Hidroalimentario.
Ig G Anti-VHA (+) en trastornos alimentarios. Si son negativos, vacunarlos.
En niños, solo da clínica en el 20-30 % de los casos. El 5-10 % presentan ictericia. Pasa como una gripe.
En adultos es mucho más frecuente la ictericia ( 30 % en adultos) y la clínica.
Contagia desde 15 a 30 días antes hasta 10 días después aunque este ictérico.
Da Ig G (+) pervitam.
Vacuna: Niño: 740-ut, 2 dosis/niños cada 30 días
Adultos: 1480-ut, 2 dosis/adultos cada 30 días
Da inmunidad vitalicia (A partir del año de vida)
Hepatitis B
CONDUCTAS DE RIESGO: Drogas EV Anticore (+): riesgo
Promiscuidad Sexual de contagiar y peli-
Tatuajes gro de HIV ventana
GRUPOS DE RIESGO: Equipo de Salud
Técnico
Pareja Sexual
SITUACIONES DE RIESGO Transfusión de sangre y derivados
Cirugía
Sexualidad
Tareas con sangre
Acompañantes
Hepatitis B en América Latina:
1. Obtención de datos dificultoso
2. Portadores de VHB: mas de 6 millones (300 millones en el mundo)
3. VHD de mayor prevalencia tropical
4. Mas de 300.000 enfermos de VHB + VHD
5. Factores socioeconómicos hacen perpetuar esta y otras infecciones
6. Seroprevalencia HBS-Ag 0,3 a 13 %
7. Hay 25 a 150 casos por 100000 hab. Por año (EEUU < 10 casos)
8. 25 a 67 % de las hepatitis crónicas
9. 10 a 70 % de los Hepatocarcinoma primarios
10. 140000 a 400000 casos nuevos por año
11. 440 a 1000 son fulminantes (> asociada a D)
12. 60000 cirrosis por año. 30000 Hepatocarcinoma por año
13. Anticore (+) en trazadores de salud 15 a 20 % (Vacuna hepatitis B Casará):
tres dosis o dos dosis adolescentes da 10 años de inmunidad. Revacunar con 1 sola dosis a los 10 años (Efecto Buster). En equipo de salud revacunación cada 5 años (20 microgramos). En Inmunocomprometidos
cada 3 años y doble dosis (40 microgramos)
Marcadores Diagnósticos
ENFERMEDAD: Ig M anti HBc (+) (AnticuerpoAnticore)
REPLICACION: Ag HBe. (+) (Antígeno e).
DNA-VHB .DNA polimerasa (No se hace)
INFECCION: Ag HBs (+).(Antígeno Australiano).
Anti-HBc (+). Anti-Hbe (+)
El 94 % de los casos tiene el Ag HBs (-) a los 6 meses.
CURACION: Ag. HBs (-) (Antígeno Australiano o de Superficie)
Anti-HBc (+) (Anticuerpo antiantígeno core)
Anti-Hbe (+) (Anticuerpo antiantígeno e)
En general el criterio de curación lo da el anticuerpo antiantígeno de superficie positivo (Anti HBs (+)). Puede demorar en aparecer: 6 meses a 2- 3 años después.
PORTADOR CRONICO: AñO. Aguda es hasta los 6 meses.
AgHBs (+) (Antígeno Australiano o de Superficie +)
Anti-HBc (+) (Anticuerpo antiantígeno core +)
AgHBe (+) (Antígeno e +)
Curso Clínico de la Hepatitis B:
A) Resolución espontánea 94-95 %
B) Hepatitis Fulminante (Mortalidad 50 % por trasplante)
Forma Aguda
C) Portación Crónica Antígeno HBs 4-5 % restante (En Cba, la tasa de portación en UNC es de 0,9 %)
D) HEPATITIS CRONICA ACTIVA 2 % El50 % va a cirrosis (1-2 % de las Hepatitis crónicas)
HEPATOCARCINOMA (Alfa Feto-Proteína o angiografía)
Criterios de Hepatitis Crónica
A) Serología: Ag. HBs (+) Ag. Hbe (+) o (-) DNA-VHB/DNA Polimerasa
B) Bioquímica: alteración de Transaminasas
C) PBH: Definición del estado del Hígado
Exclusión de otras enfermedades o comórbidas.
KNODELL:
Score Inflamación: 0-4
Necrosis: 0-4
Fibrosis: 0-4 Es la que se trata únicamente
(Terapia antiviral con Lamivudina)
Riesgo de cronicidad: en menores de 3 años de edad y en inmunocomprometido.
En embarazo: vacunar si son negativos al final del embarazo.
Objetivos del tratamiento:
Máximo: Negativizar DNA-VHB, AgHBc y AgHBs en forma definitiva.
Mínimo: Negativizar Ag. Hbe y normalizar transaminasas.
Esquema terapéutico
Situación Tratamiento
SANO
VIRUS HB VACUNACIÓN
HEPATITIS B CRONICA
TERAPEUTICA
ANTIVIRAL
CIRROSIS
TERAPIA
PALIATIVA
INVESTIGAR
HEPATOCARCINOMA
HEPATOCARCINOMA TERAPIA PALIATIVA
A quien tratar?
En hepatitis B crónicas
Alteraciones elevadas persistente de transaminasas
AgHBs detectable
AgHBe detectable
DNA-VHB positivo
Hepatitis crónica por PB Hepática
Hepatitis descompensada
La evaluación del tratamiento se hace a los 6 meses de terminado el mismo
Factores predictivos de resultados a largo plazo
Enfermedad de corta duración
Transaminasas séricas elevadas
Enfermedad hepática activa
Bajo nivel de DNA-VHB sérica
Virus Salvaje (AgHBe (+))
Ausencia de inmunosupresión
El tratamiento se hace con LAMIVUDINA. Tolerancia absoluta. No se usa el Interferón: da efectos indeseables:
Síndrome gripal.
Anorexia
Depresión (Contraindicación absoluta)
Disestesias
Caída de cabello
Leucopenia. (Marcador continuidad de tratamiento).Trombocitopenia
Contraindicaciones:
Depresión, Trastornos tiroideos no compensados,
Enfermedad hepática descompensada, Trombocitopenia Leucopenia
(Neutrófilos menor de 1500). Enfermedad coronaria. Enfermedad renal
LAMIVUDINA:
100 mg/día. Inhibe la transcriptasa reversa. Baja toxicidad. El Bactrim disminuye su clearence.
Rápida caída de la carga viral (>90% en 2 semanas)
Sólo 5-12 % persiste (+) al suspender el tratamiento.
Bajan las transaminasas en 1 mes. Disminuye la necrosis y la inflamación- fibrosis progresiva. A los 2-3 años deja de actuar por resistencia del virus..
Recurrencia al suspender el tratamiento general
Hepatitis C
Cuándo pensar en ella?
• Transfusión de sangre antes de 1991-92
• En hemodiálisis Crónica
• Parejas sexuales múltiples (1-3 %)
• Convivencia domiciliaria con HVC estrecha
• Inhalación nasal de cocaína
• Equipo de salud (7 veces más que en la población general)
Marcadores de enfermedad
A) Detectar ANTICUERPOS: 1) ELISA
2) RIBA I,II,III
3) LIA: Se (+) en 3 semana y confirma diagnóstico
B) Detectar ANTIGENO: RNAVHC por PCR. En 1 semana detecta el virus
Si los anticuerpos dan (+), o tuvo contacto con la enfermedad, o está enfermo.
El 90-95 % tienen VIREMIA (Contagian). El 30 % de ellos hacen Hepatitis Crónica Activa y un 15 % hacen Cirrosis.( Son los que tienen fibrosis en la biopsia, por eso se tratan. La hepatitis crónica activa nunca hace cirrosis. Sacar el alcohol!). El 5 % hacen Cáncer de Hígado en la cirrosis.
En Cruz del Eje y Villa María hay pico de Hepatitis C.
Algoritmo de tratamiento
15 % SE CURAN
85-90% viremia
VIREMIA: Anti C(+) y PCR(+) CURADO
BIOPSIA HEPATICA
TRATAMIENTO ¡ (Sin importar transaminasas)
Repetir Biopsia a los 3 años
Cuadro de texto: ANTICUERPOS (+)
Cuadro de texto: NEGATIVO
Cuadro de texto: POSITIVO
Cuadro de texto: PCR-RNA Virus Hepatitis C
Cuadro de texto: Inflamación y Necrosis sin fibrosis
Cuadro de texto: FIBROSIS
Tratamiento
No dar Hierro por la anemia porque aumenta la replicación viral. Dar Eritropoyetina.
INTERFERÓN 2A 2B + RIBAVIRINA: Perintron : 1 vez por semana. 80 Microgramos semanales
No hay vacunas para el virus C.
PERGINTERFERON + RIBAVIRINA: Actual.
Evolución natural:
Inmunocompetente y no toma alcohol: en 18 a 30 años va a la cirrosis
HIV o toma alcohol: en 10 años hacen cirrosis
Genotipo Ia Ib: tratamiento durante 1 año con Interferón
Curación:
1) Fase aguda de la enfermedad cura con tratamiento en el 90 % (Pero solo se la detecta en el 10 % de los casos)
2) Evitar la progresión de la enfermedad
3) Tratar las manifestaciones extrahepáticas: CRIOGLOBULINEMIA 50 %
• Tiroiditis Autoinmune
• Glomerulonefritis Membranoproliferativa
• Eritema Nodoso con aumento de Transaminasas
• Ulceras Corneales (Mooren)
• Vasculitis
• Isquemia cerebral
Autor:
Dr. Eyzaguirre Ojeda Carlos Dario