Introducción
El embarazo es una situación fisiológica posible en la mujer desde la menarca hasta la meno- pausia. Desde su hallazgo, la mujer experimenta una nueva situación fisiológica, la cual hay que reconocer, así como las distintas situaciones que pueden conllevar a lo patológico y que el bioquímico de guardia debe conocer.
La dinámica de esta monografía será: descripción de los métodos de detección, fisiología del embarazo y estados patológicos del embarazo a considerar en la guardia.
Desarrollo
a) Detección del embarazo: aquí desarrollaremos la detección de la gonadotrofina coriónica subunidad ß sérica (hCG), tanto cualitativa (tiras reactivas) como cuantitativa. No se desarrollará la determinación en orina por ser menos sensible y específica.
– Detección de la hCG con tiras reactivas: el aumento de hCG se puede observar en circunstancias fisiológicas como el embarazo y en algunas situaciones patológicas, por lo que esto se debe considerar cuando se valora un resultado de la prueba de embarazo.
Pueden darse falsos positivos en pacientes con mieloma, en una paciente postmenopáusica con mieloma múltiple y en la enfermedad de Gaucher .
Hay interferencias ya sea endógenas (hemólisis, lipemia o ictericia; la interferencia de hemólisis es positiva) , como medicamentosas (por ejemplo, carbamazepina) (1).
– Detección de la hCG cuantitativa, cuyas utilidades clínicas está expuestas en el siguiente cuadro:
La secreción de hCG se puede presentar en una serie de tumores:
• Mola hidatiforme y coriocarcinoma.
• Adenocarcinoma pancreático y tumores de las células de los islotes pancreáticos.
• Tumores digestivos: intestino delgado, colon y estómago.
• Hepatomas.
• Carcinomas de pulmón, mama, ovario y riñón.
• Teratomas indiferenciados e intermedios.
• Seminomas y tumores no seminomatosos.
Para ello.debemos tener en cuenta los valores normales de hCG:
La pérdida temprana de embarazo representa hasta el 25%; a dos semanas de la concepción los valores de hCG son los de referencia, cayendo luego. Se normalizan (<2 mUI/ml) luego de 4 a 5 semanas.
Se denomina embarazo ectópico al embarazo que no se implanta en el endometrio por diver- sos factores, un valor bajo de hCG que no duplica a las 48hs es un fuerte indicador diagnóstico de embarazo ectópico.
La enfermedad trofoblástica es un grupo heterogéneo de lesiones caracterizado por prolifera- ción anormal de los distintos tipos de epitelios trofoblásticos. La concentración de hCG se rela- ciona con el número de células tumorales viables.
Se clasifica en:
Donde ETG es enfermedad trofoblástica gestacional. Las entidades histológicas son:
Donde NTG es neoplasia trofoblástica gestacional. En esta entidad, puede llegar a producirse 103 UI hCG/día.
Debe destacarse que puede haber falsos positivos por anticuerpos heterófilos: Los anticuerpos heterófilos se desarrollan como respuesta a la presencia de anticuerpos de origen animal. Estos anticuerpos pueden ser adquiridos, por contacto con animales, o por administración de preparados con anticuerpos animales. Estos anticuerpos pueden reaccionar con los anticuer- pos de reacción dando un complejo estable que provoca habitualmente resultados falsos positi- vos (1, 2) .
b) Aspectos fisiológicos del embarazo:
– Hemodilución: el volumen plasmático aumenta el 48% y el volumen de hematíes el 20%, lo que trae hemodilución y disminución de presión osmótica coloidal, lo que en un embarazo de riesgo se puedetraducir en edema pulmonar. La hemoglobina está disminuida (valores normales 10,4- 13,2 g/ml).
– Hiperventilación: debido a la progesterona el volumen corriente de la madre aumenta el 40% y la capacidad residual funcional disminuye el 25%, con alcalosis respiratoria compensadora, ya que, ante el aumento de la presión arterial de oxígeno y la disminución de la presión arterial de dióxido de carbono, el bicarbonato disminuye; en embarazo de alto riesgo la acidosis metabóli-
ca y ventilatoria aparece más rápidamente.
– Hipercoagulación: el equilibrio coagulación- fibrinólisis se desplaza hacia la primera, con lo que aumenta el valor de fibrinógeno plasmático y el valor de plaquetas es normal o ligeramente disminuido.
– Leucocitosis con aumento de neutrófilos, estimulado por los estrógenos y el cortisol plasmáti- co.
– Renales: al aumentar el flujo sanguíneo renal en un 50- 80% aumentan la presión capilar y la velocidad de filtración glomerular, eliminandose en orina mas glucosa (lo que favorece la proli- feración de bacterias) , bicarbonato y productos nitrogenados (lo que hace disminuir sus valo- res plasmáticos) ;los valores de urea normales son hasta 26 mg/dl y de creatinina hasta 0,80 mg/dl (3).
c) Complicaciones durante el embarazo de interés en el laboratorio de terapia intensiva:
– Hipertensión: puede ser una hipertensión gestacional, o sea, hipertensión arterial sin protei- nuria; hipertensión arterial con proteinuria se denomina preeclampsia. Una proteinuria igual
o superior a 300 mg/día o dos determinaciones 1+ o mayor, con tiras reactivas, son válidas para confirmar su presencia.
Será diagnóstico de preeclampsia grave, y con ello su posterior internación:
_ Creatininemia > 0.80 mg/dl,
_ Oliguria (< 400 mL/día)
_ Plaquetopenia < 100.000/mm3
_ Proteinuria > 5 g/día, o 2 + y más con tiras reactivas
_ Elevación de las transaminasas hepáticas
Una complicación grave, que puede desarrollarse antes del parto (usualmente en el 3º trimes-
tre) o en el posparto, es llamado Síndrome HELLP(SH) . El término corresponde al acrónimo H: Hemolisis, E: Enzimes elevated, L: Liver, L: Low. P: Platelets; o sea, hemólisis, enzimas hepá- ticas elevadas y plaquetopenia.
Criterios para diagnosticar el Síndrome HELLP:
_ Hemólisis: – esquistocitos en el frotis de sangre periférica
_ Bilirrubina: – mayor o igual a 1,2 ml/dl
_ Enzimas hepáticas: elevadas (GOT > 72 UI/l y LDH > 600 UI/l).
_ Plaquetas: < 100000/mm3
Se tienen como criterios de gravedad, con elevada morbilidad la existencia de valores de:
_ LDH > 1.400 UI/l
_ transaminasas hepáticas > 150 UI/l
_ uricemia > 7,8 mg/dl.
Si existe hipoglucemia persistente marca compromiso hepático y se relaciona con mal pronóstico.
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con el hígado graso agudo del embarazo(HGAE, también llamada esteatosis hepática aguda del embarazo:EHAE) , púrpura trombótica trom-
Bocitopénica(PTT o TTP) , y el síndrome urémico hemolítico(SUH) .Estos están resumidos en los siguientes cuadros(4. 5, 6, 7) :
– Coagulación intravascular diseminada(CID) : es un síndrome adquirido, caracterizado por la activación intravascular de la coagulación sin localización específica y originada por múltiples causas. Podrá tener origen en la activación endotelial de la microvasculatura y a su vez causar lesión de la misma, provocando disfunción orgánica cuando es severa.
No existe una prueba simple de laboratorio única y específica que pueda usarse en el diagnós-
tico de la CID. Se estableció un algoritmo para confirmar el diagnóstico de CID, resumido en el siguiente cuadro:
Si se usa en su tratamiento Factor VII activado recombinante, su actuación está condicionado a los siguientes valores de laboratorio :
a. tiempo de protrombina mayor de 10%
b. RIN igual o menor de 2,5
c. Recuento plaquetario igual o mayor de 22.000/mm3
d. Concentración de fibrinógeno igual o mayor de 60 mg/ml
e. Hematocrito mayor de 24%
f. pH arterial igual o mayor de 7.2.
Debe establecerse el diagnóstico diferencial entre la CID y la fibrinolisis primaria. Para ello, el siguiente cuadro(7) :
– Hemorragia obstétrica: se considera que la pérdida sanguínea normal durante el parto vaginal no supera los 500 ml, pudiendo alcanzar hasta 1000 ml en la operación cesárea abdominal. Ci-
fras que exceden esos valores se consideran patológicos. Una caída del hematocrito mayor de 10 puntos o de la concentración de hemoglobina mayor de 4 g/dl se considera hemorragia obs- tétrica grave. Si se procede a una transfusión, estableciendo como límites la hemoglobina en 6 g/dl o las plaquetas en 50000/mm3, hay que tener en cuenta que cada unidad de glóbulos rojos transfundida debería aumentar, en una mujer de 70 kg, la concentración de hemoglobina en 1 g/dl y el valor del hematocrito en 3 puntos, o en el caso de las plaquetas, 5.000-10.000/mm3 por cada unidad transfundida. Tambien hay que tener en cuenta que la sangre a 37ºC tiene un pH de 7.10 debido al ácido cítrico añadido como anticoagulante; por cada semana de almace- namiento el pH disminuye 0.1 unidades debido a la producción de ácido láctico por parte de los glóbulos rojos. El hígado transforma cada milimol de citrato en 3 mEq de bicarbonato(lo que e- vita una hipocalcemia) , en total 23 mEq de bicarbonato se generan por cada unidad de sangre transfundida, cuyo exceso es eliminado del organismo por el riñón.
La hiperkalemia se vincula con transfusiones de sangre de más de una semana, y en presencia
de oligoanuria. La acidosis agrava la hiperkalemia por desplazamiento del ión desde el espacio intracelular(8) .
– Colestasis intrahepática del embarazo(CIE) : se caracteriza por la presencia de prurito, siendo su causa desconocida, durante el curso del segundo o tercer trimestre de gestación. Se eleva la fosfatasa alcalina, pudiendo elevarse la bilirrubina y las transaminasas(7) .
Conclusiones
El Laboratorio de Terapia Intensiva es fundamental en la detección de signos de alarma por la mujer durante la gestación, reduciendo la muerte materna y mejorando la calidad de vida de la
embarazada y del ser que lleva; así como la capacitación constante de sus integrantes(9) .
Bibliografía
1. Ventura Pedret S, Antoja Ribó F, Chueca Rodríguez Mª P, Izquierdo Quince F, Fatela Cantillo D. Interferencias en la detección del embarazo en los sistemas POCT. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC). Comité Científico. Comisión de Interferencias y Efectos de los Medicamentos. Documento O, Fase 3, Versión 2. Abril 2011.
2. Cornalea G, Saadi MJ. Formas moleculares de hCG. Utilidades clínicas. Sanatorio Otamen-.. di Grupo CentraLab. 2006.
3. Gilbert ES, Harmon JS. Manual de embarazo y parto de alto riesgo. Mosby- Elsevier, Madrid 2003.
4. Ravetti O. Síndrome HELLP, una complicación de la preeclampsia. Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 103 – Abril/2001.Páginas 29- 31.
5. Barron WM, Lindheimer MD. Trastornos médicos durante el embarazo. Ed. Elsevier-Harcourt-Mosby. Madrid, 2002.
6. Soriano M, Coniglio S. Síndrome HELLP. Ateneo de COREBIO(Comisión de Residentes Bioquímicos) .Buenos Aires, 14/12/2006.
7. Malvino E. www..obstetriciacritica..com..ar. Página de Internet.
8. Martínez M, Amanzi P, Eisele G, Malvino E, Simonelli D, Zlatkes R. Protocolo para el trata- miento y prevención de las hemorragias obstétricas graves. Grfupo Médico Buenos Aires
9. Díaz de León Ponce MA, Briones Garduño JC. Medicina crítica en obstetricia (una verdad no reconocida) . Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2012; 26(1) : 6-10.
Autor:
Benjamín Jorge Shmuklerman.